膝骨性关节炎患者积极度在健康素养与自我管理行为间的中介效应研究*

蔡玉娜，黄茜茜，姚洁，曹婧婧，房媛媛，邵霞，李晓伟，郭妍

（陕西中医药大学，陕西咸阳，712000）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种骨科典型的中老年人退行性关节疾病，已成为世界四大致残疾病之一，可导致患者关节疼痛、活动受限和功能障碍等，严重影响患者的日常生活［1-2］。随着社会老龄化的加重，KOA 的发病率呈逐年上升趋势，给患者、家庭及社会带来巨大的负担［3］。KOA 患者的病程长且迁延不愈，院内治疗时间短暂，常常达不到预期的治疗效果，导致出院后患者仍需长期的自我管理，自我管理水平高是延缓疾病进程的关键［4］。自我管理行为指患者自觉承担维护其健康的任务并改变不良生活习惯，进而获得良好健康状态的一种积极的行为［5］。然而，我国KOA 患者的自我管理行为仍处于偏低水平，存在患者疾病管理相关知识与技能缺乏、自我管理意识与积极性不高等问题［6］。健康素养是指个人对于基本的健康信息和服务进行获取、理解和处理，进而做出适当的卫生健康决策，以维护和促进自身健康的能力［7-8］。既往研究显示［9-10］，患者的健康素养得分越高，其自我管理行为越好。《中国防治慢性病中长期规划》［11］推荐患者应争当自身健康的主人，积极地进行自我管理。积极度是指患者个人拥有自我管理健康和卫生保健方面的知识、信心和能力［12］。研究发现［13-15］，积极度的提升对于自我管理行为有着明显的改善作用，可以提高患者的生活质量，并降低再入院率。目前，国内对于患者的健康素养、积极度、自我管理行为的研究仍处在探讨两两之间的关系，较少讨论三者之间的关系及路径，因此，本研究针对KOA 患者展开调查，了解其健康素养、积极度和自我管理行为现状及其相关性，并探究其路径，为制定提升KOA 患者自我管理行为的干预方案提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2021 年9 月至12 月在咸阳市3 所三级甲等综合医院骨科就诊的169 名KOA患者为研究对象。纳入标准：①18 岁≤年龄＜70 岁；②按照《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》［16］诊断标准诊断为KOA；③能够正常交流；④1 个月内未参加其他研究。排除标准：①患有精神障碍者；②患有严重心脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病及凝血功能障碍者。本研究属于横断面描述性研究，根据其率的抽样公式确定样本量。根据文献［16］中提出结构方程模型研究样本数量应为观测变量数的10～15 倍，本研究观察变量数为12 个，估算样本量为120～180 例，考虑到10%的失访率，需要样本量为134～200。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有研究对象均知情同意参与该研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者参考文献［17］自行设计，内容包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻状况、居住情况、职业、个人月收入、医保形式、合并其他慢性病数量。

1.2.2 慢性病健康素养量表 由孙浩林等［18］研发，用于评估慢性病患者的健康素养。内容包含信息获取能力（9个条目）、交流互动能力（9个条目）、改善健康意愿（4个条目）和经济支持意愿（2个条目）4个维度共24个条目。采用5级计分法，1～5分依次表示“非常困难”“一般困难”“困难”“不困难”“非常不困难”，总分24～120分。得分率=实际得分/问卷总分×100%。若问卷得分率超过总分的80%（即96分），则认为该个体具备健康素养。得分率越高则表示患者健康素养水平越高。本研究中该量表总的Cronbach α系数为0.912。

1.2.3 积极度量表 由HIBBARD等［19］编制，经国內学者徐郁雯等［20］翻译修订，用于测量患者的积极度。该量表内容包括13个条目，采用4级计分法，1～4分依次表示“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，0分表示不适用。所有条目得分相加总和为原始分，经对数转换为标准化的最终得分，总分0～100分。得分越高表示积极度水平就越高。积极度按照最终得分可划分为4个水平：≤47分为第1水平，47.1～55.1分为第2水平，55.2～67.0分为第3水平，≥67.1分为第4水平。本研究中该量表总的Cronbach α系数为0.900。

1.2.4 慢性病自我管理行为量表 由美国斯坦福大学LORIG［21］创建，用于评估慢性病患者的自我管理行为。内容包含运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）、与医生沟通（3个条目）3个维度共15个条目，其中运动锻炼采用Likert 5级评分法，0～4分依次表示“没有做”“＜30min”“30～59min”“1～3h”“＞3h”，认知性症状管理实践和与医生沟通均采用Likert 6级计分法，0～5分依次表示“从没”“偶尔”“有时”“经常”“很频繁”“时刻都会”。得分率＝（量表实际得分/该量表的可能最高得分）×100%。自我管理水平根据得分率的高低分为高、中、低3个等级：≥80%为高自我管理水平，40%～80%为中等自我管理水平，＜40%为低自我管理水平。本研究中该量表总的Cronbach α系数为0.858。

1.3 调查方法

调查前统一培训调查人员。调查人员向患者说明研究目的及意义，签署知情同意书，发放纸质问卷，采用统一指导语指导患者现场填写问卷，填写完毕后，调查人员逐项检查问卷是否填写完整，发现遗漏项目请被调查者现场填补，当场收回。共发放问卷与调查表共180 份，回收180 份（回收率100%），其中3 份问卷所有条目均选择同一选项，8 份问卷10%的选项未填写，故剔除，最终有效问卷169 份，有效率93.89%。

1.4 统计学方法

使用Excel2013 建立数据库，采取实时双人法录入数据，使用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析。采用频数、百分描述KOA 患者的一般资料；采用描述KOA 患者的健康素养、积极度和自我管理行为的得分。使用统计相关分析KOA 患者的健康素养、积极度及自我管理行为的相关性。使用统计软件中的Process4.0 插件检验KOA 患者积极度在健康素养与自我管理行为的中介效应。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KOA患者一般资料

KOA 患者一般资料见表1。

表1 KOA患者一般资料 （n=169；n/%）

2.2 KOA患者健康素养、积极度及自我管理行为得分情况

KOA 患者健康素养、积极度及自我管理行为得分见表2。由表2 可见，KOA 患者的健康素养总分偏低处于中等偏低水平；各维度按得分率从高到低依次为交流互动能力；信息获取能力；改善健康意愿；经济支付意愿。积极度总分处于积极度第2 水平，其中24.9%的患者处于第1 水平，39.9%的患者处于第2水平，21.0%的患者处于第3 水平，14.2%的患者处于第4 水平。自我管理行为总分为处于低水平，各维度按得分率从高到低依次为与医生沟通；认知性症状管理；运动锻炼。

表2 KOA患者的健康素养、积极度和自我管理行为得分情况 （n=169；分，±S；%）

表2 KOA患者的健康素养、积极度和自我管理行为得分情况 （n=169；分，±S；%）

注：得分率=实际得分/问卷得分×100%。膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。

项目理论得分条目数（n）得分得分率健康素养总分24～1202479.66±11.91 66.38交流互动能力9～45930.75±3.45 68.33信息获取能力9～45930.10±6.11 66.89改善健康意愿4～20412.69±2.96 63.45经济支付意愿2～1026.12±2.02 61.20积极度总分13～521354.97±9.95 54.97自我管理行为总分0～751523.75±8.89 34.42与医生沟通0～1536.58±2.21 43.87认知性症状管理 0～3069.76±3.87 32.53运动锻炼0～3067.41±4.33 30.88

2.3 KOA患者的健康素养、积极度及自我管理行为的相关性

KOA 患者的健康素养、积极度及自我管理行为的相关性见表3。由表3 可见，KOA 患者的健康素养及各维度与积极度呈正相关（均P＜0.01），健康素养及其各维度与自我管理行为及其各维度呈正相关（均P＜0.01），积极度与自我管理行为及其各维度呈正相关（均P＜0.01）。

表3 KOA患者健康素养、积极度及自我管理行为的相关性 （n=169，r）

2.4 积极度在KOA患者健康素养与自我管理行为间的中介效应

根据中介效应检验流程［22］，以KOA 患者的健康素养为自变量，积极度为中介变量，自我管理行为为因变量建立中介效应模型，结果见图1。由图1 可见，健康素养对自我管理行为的直接效应为0.708，积极度在健康素养与自我管理行为之间存在的中介效应即间接效应（a×b）为0.228，总效应（中介效应+直接效应）为0.936，直接效应和中介效应分别占总效应的75.64%和24.36%。结果表明，KOA 患者积极度在其健康素养和自我管理行为间起着部分中介效应。

图1 KOA患者积极度在健康素养与自我管理行为间的中介效应图

积极度在KOA 患者健康素养与自我管理行为间的中介效应见表4。由表4 可见，健康素养对自我管理行为有直接预测作用（β=0.936，t=22.297，P＜0.01），当放入中介变量积极度后，健康素养对自我管理行为仍然有直接预测作用（β=0.708，t=8.289，P＜0.01），健康素养对积极度有预测作用（β=0.733，t=23.629，P＜0.01），积极度对自我管理行为有预测作用（β=0.311，t=3.045，P＜0.05）。Bootstrap 检验结果见表5，由表5 可见，健康素养对自我管理行为的直接效应及积极度的中介效应的Bootstrap95%置信区间的上、下限均不包括0，表明健康素养不仅能够直接预测自我管理行为，也能够通过积极度的中介效应预测自我管理行为。

表4 中介效应模型中各变量关系的回归分析（n=169）

表5 KOA患者积极度在健康素养和自我管理行为之间的中介效应 （n=169）

3 讨论

3.1 KOA患者的健康素养、积极度及自我管理行为现状分析

3.1.1 KOA患者的健康素养现状 本研究结果显示，KOA患者的健康素养总分为（79.66±11.91）分，未达到标准分（96分），总体处于中等偏低水平，低于谢葵芳等［23］的研究结果。其原因可能是预防保健部门对KOA疾病相关知识宣传力度较低，KOA患者在电视、互联网等媒体上，获取的KOA疾病知识较高血压等其他慢性病少，KOA患者疾病知识的获取途径也更少，使得其健康素养水平低下；另外，本研究中52.1%患者来自农村，这些患者的日常生活方式单一，农务工作繁重，可接触到的人和预防保健活动较少，且患者的文化水平普遍较低，健康素养水平较低。因此，在提升患者健康素养方面，预防保健部门应注重对各类慢性病的均衡宣教，并且重视农村地区患者的疾病知识宣教。本研究结果显示，KOA患者的经济支持意愿维度得分最低，其原因可能为患者大多来自于农村（农民占48.52%），经济收入低，生活压力重，支付疾病治疗费用已十分困难，对于预防保健方面的支出更加困难。另外，患者多为老年人（占58.58%），文化水平均较低，对疾病认知不足，忽视疾病的危害性，对于医疗保健类的支出不够重视，同时老年患者对于自身患病存在罪恶感，常认为自己成为家人的负担，则不愿花钱为自己治病。结果提示，医护工作者在采取提升健康素养措施的过程中，应更关注收入水平较低、文化程度低及年纪大的患者，针对性进行知识宣教，使患者认识到疾病的危害性，并意识到预防与治疗疾病的重要性。本研究中，KOA患者的交流互动能力维度得分最高，其可能原因为大部分患者是有充足的家庭支持，有着较大信心自己进行疾病管理，积极参加健康活动，遇到困难时能及时与他人交流，或寻求医护人员及家人的帮助。

3.1.2 KOA患者的积极度现状 KOA患者的积极度总分为（54.97±9.95）分，总体处于第2水平，低于郑旻嘉等［24］的研究结果。64.8%KOA患者的积极度处于第1、2水平，提示大部分KOA患者的积极度水平较差。其原因可能为患者过分依赖于医护工作者的照护，缺乏主动学习的意识，导致获取的疾病相关知识不足；由于医疗资源短缺，患者缺乏获取疾病知识与锻炼技能的途径，并且受文化程度与住院时间的影响，仅通过传统的健康教育无法全面掌握疾病知识与锻炼技能；KOA属于慢性疾病，治疗时间较长，患者长期遭受病痛，极大地削弱了其战胜疾病的信心；在疾病治疗过程中，当患者压力增大、遇到困难时，缺乏家属的陪伴与支持及社会群体如病友的鼓励与帮助等支持，很大程度上会降低患者的积极度［25］。因此，在临床工作中，医护人员应注重转换KOA患者在自我管理中的角色，强化其自我管理知识、技能与信心，帮助其解决自我管理行为阻碍因素，使其拥有高水平的积极度，坚持进行自我管理。

3.1.3 KOA患者的自我管理行为现状 KOA患者的自我管理行为总分为（23.75±8.89）分，得分率34.42%，处于低水平，与王文丽等［6］的对KOA患者研究结果有所不同，其研究结果为认知性症状管理实践维度得分最高，与医生沟通维度得分最低。而本研究中运动锻炼维度得分最低，原因可能与疾病产生的疼痛症状导致患者不敢改变肢体姿势，多数KOA患者认为运动可加重关节疼痛，当关节疼痛症状加重时，患者恐惧运动的情况更明显，导致其进行运动锻炼的可能性降低［26］；与家属共同居住的KOA患者，由于存在照顾家人的压力，缺乏时间与精力进行运动锻炼。另外，与医生沟通维度得分最高，原因可能为医护人员严格落实健康教育工作，增加了与患者的沟通机会，认真、温和的工作态度让患者感到温暖，且医护人员具有较高的专业技能水平和权威性，使患者对医护人员更加信任，更愿意与之进行沟通，来帮助其解决治疗上的困难。因此，在临床工作中，医护人员在给予患者健康宣教时，应注重纠正患者错误的疾病知识，树立坚持规律运动锻炼可减轻疼痛的观念，并与存在家庭照顾负担的患者家属沟通，适当减少患者的家庭事务，给予充足的时间进行运动锻炼；且医护工作者自身应不断提升专业水平，提高健康教育水平。

3.2 KOA患者的健康素养、积极度及自我管理行为的相关性

研究结果显示，KOA 患者的健康素养与自我管理行为呈正相关，说明KOA 患者的健康素养越高，其自我管理行为就越好，与相关研究的结果一致［27-28］。健康管理和疾病管理强调患者自我管理的中心作用［29］。健康素养是参与慢性病自我管理的必要条件［30］，患者的健康素养水平越高，其对于疾病管理信息的理解、获取能力更强，所获取的疾病管理知识、技能也更多更准确，当疾病管理知识、技能储存量达到较高水平时，患者就更容易解决疾病恢复期出现的问题，可以更快速地做出适当的健康决策，并且更愿意投入时间和金钱在自身疾病管理中，能够以积极主动的态度和信念去进行自我管理，对自我管理行为有正向引导作用［31］。研究结果提示医护工作者在患者住院治疗期间，应尽可能的向患者提供权威的疾病知识学习途径，比如发放健康手册、床头张贴健康知识海报、建立微信群推送权威的公众号、病房播放健康知识小视频等；与此同时，在健康宣教过程中，尽量使用通俗易懂的方式，比如使用图片、卡通、举例子等，使文化程度低、理解能力差的患者也能有效地提高健康素养，进而其提高自我管理行为［32］。另外，本研究中KOA患者的积极度与自我管理行为呈正相关，说明积极度水平高患者其自我管理行为水平也越高，与相关研究结果一致［33-34］。积极度是慢性病有效自我管理的核心策略［12，35］，积极度水平高者对于自身在自我管理中的作用更加明确和重视，拥有主动学习疾病相关知识的意识，疾病相关知识与技能水平相对更高，在遇到困难时更愿意自己解决问题，不依赖于外界帮助，不易退缩，更加有信心坚持自我管理行为。因此，医护工作者应注重有效提升患者的积极度，以促进其自我管理行为。此外，本研究中KOA 患者健康素养与积极度呈正相关，即KOA 患者的健康素养越高，其积极度就越高，与李媛等［32］的研究结果相似。健康素养高的患者所具备的知识和技能水平更高，更易理解和处理信息，做出正确决策维护健康，则积极度就越高。临床护理中可以通过提升患者的健康素养来提高其积极度。

3.3 KOA患者积极度在健康素养与积极度的中介效应分析

中介效应检验结果显示，KOA 患者积极度在健康素养和自我管理行为之间起部分中介效应，提示健康素养对自我管理行为产生的影响，有部分是通过积极度起作用的，且中介效应占总效应的24.36%。健康素养属于个体自身资源，个体健康素养水平高时，对健康管理知识和技能的理解与学习能力则更强，可以在短时间内获取更多有利于自身进行健康管理的信息，以保证正确进行疾病自我管理［36］。依据积极度理论［12］，患者具备一定的健康管理知识与技能时，其战胜疾病的信心增强，积极度有所提升，将会更好地坚持自我管理行为，独自战胜困难［37］。医护人员若将积极度纳入促进KOA 患者的自我管理行为干预中，调动患者在自我管理中的积极性，可根据积极度的4 个阶段的特征，针对各阶段的薄弱点采取个性化措施［12］。对于积极度处于第1 水平的患者，应注重转换患者角色，转被动接受为主动参与，向患者讲解本人在自我管理中的重要性和益处，使其意识到自己是自我管理的主角；对于积极度处于第2 水平的患者，应注重强化患者的疾病相关知识，开展多种形式的健康教育；对于积极度处于第3水平的患者，应在足够的知识宣教的基础上，引导患者制定阶段性的长期与短期目标，并设置相应的奖励措施，可通过言语式激励及行为式激励相结合的方式，强化患者的信心，鼓励其继续坚持良好的自我管理行为；对于积极度处于第4 水平的患者，应注重帮助患者解决在自我管理中的阻碍，嘱咐患者家属主动与患者沟通，及时发现患者的不良情绪，鼓励、陪伴并监督患者积极进行自我管理。

4 结论

本研究通过调查KOA 患者的健康素养、积极度、自我管理行为水平，并探究三者之间的关系及路径，发现积极度在健康素养与自我管理行为之间存在部分中介效应，提示临床医护人员在对KOA 患者的自我管理行为进行干预时，在提高患者的健康素养的同时，应注重激发患者的积极度，使之在促进患者的自我管理行为中起到最大作用。本研究存在不足：采取便利抽样法，存在一定选择性偏倚；仅选择了咸阳市3 所三级甲等医院的KOA 患者作为研究对象，研究的代表性有限。未来的研究可以采取分层抽样的方法，进行多中心联合调研和纵向研究，更客观、科学地探究KOA 患者的其他变量与自我管理行为的作用机制。