两种不同加压包扎方法在PICC置管后穿刺部位中的应用*

赵晓维，王霞，王欣然，张晓雪，宋颖

（首都医科大学宣武医院普外科，北京，100053）

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置时间长、创伤性小、穿刺成功率高等优势，在肿瘤患者静脉治疗中应用广泛［1］。目前，临床PICC 置管后常规使用无菌纱布覆盖穿刺点，再用透明敷料粘贴，24h 内进行首次换药［2］。随着扩皮方法的改进，置管后穿刺点渗血量逐渐减少［3-4］，临床观察发现，大部分患者置管24h 穿刺点敷料无明显渗血，此时换药需撕除敷料贴膜、消毒剂刺激等容易破坏皮肤角质层，易引起局部疼痛、瘙痒等症状的发生。研究显示［5-6］，适时延长首次换药间隔时间有利于促进术后早期穿刺点愈合，PICC 置管后48～72h 首次换药不会增加出血和感染风险，能减少置管后换药次数。《静脉治疗护理技术操作规范》［7］中明确无菌透明敷料应至少7d 更换1 次，无菌纱布敷料应至少2d 更换1 次，穿刺点渗液、渗血应及时更换敷料。置管后穿刺点应用无菌纱布增加了敷料更换次数，而藻酸盐敷料具有高吸收性，吸收渗液后在伤口表面形成湿润的胶体保护层，在伤口上的保留时间可达7d。因此，本研究尝试在PICC 置管后应用藻酸盐敷料取代无菌纱布覆盖穿刺点，再粘贴透明敷料，在无局部渗血情况下将首次换药时间延长至7d，观察其对置管后穿刺点渗血、感染发生率等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取本院普通外科病区2020年7 月至2021 年12 月收治的女性乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②病理诊断为乳腺癌；③符合PICC 置管适应症并在病区留置PICC 管路。排除标准：①穿刺点皮肤感染或损伤；②患者存在慢性疼痛。样本量计算参照以往文献［5］中穿刺点渗血发生率比较研究实验组为33%、对照组为47%，取a=0.05，β=0.2，利用PASS 软件中两样本率比较样本量计算公式：，计算得到每组样本量为189 例，考虑5%的脱落率，估算每组所需样本量为199 例，总样本量398 例。本研究共纳入乳腺癌PICC 置管患者416 例，将患者按置管先后进行编号，电脑对每位患者产生1 个对应的随机数字，随机数字为奇数的患者入组对照组，随机数字为偶数的患者入组试验组，两组分别208 例。研究通过本院科研处的医学伦理审核，批号临研审［2021］175 号。患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 方法

本研究由2 名静疗专科护士置管，置入导管为巴德4F 三向瓣膜式PICC 导管，置管操作遵循《静脉治疗护理技术操作规范》［7］要求，置管部位均为上臂贵要静脉或肱静脉，均采用纵切法扩皮［4］，换药操作由经过培训取得PICC 维护操作资质的9 名护士完成。

1.2.1 对照组 置管成功后将折叠成2.5cm×2.5cm的12层无菌纱布覆盖穿刺点，IV3000透明敷贴进行固定，再用折叠成3cm×4cm的24层无菌纱布在透明贴膜外对应穿刺点上方的无菌纱布位置进行加强压迫，然后用宽度为10cm的弹力自粘绷带缠绕上臂2圈加压包扎，松紧度为患者感觉可耐受，持续压迫2h后由责任护士为患者去除绷带，置管后24h换药后应用藻酸盐敷料覆盖穿刺点；之后敷料如达少量渗血［8］给予换药，换药后穿刺点按压15～20min。24h内限制上肢用力。

1.2.2 试验组 置管成功后将5cm×5cm的藻酸盐敷料两次对折成4层2.5cm×2.5cm大小覆盖穿刺点，IV3000透明敷贴进行固定，再用折叠成3cm×4cm的24层无菌纱布在透明贴膜外对应穿刺点上方的藻酸盐敷料位置进行加强压迫，然后用宽度为10cm的弹力自粘绷带缠绕上臂2圈加压包扎，松紧度为患者感觉可耐受，持续压迫2h后由责任护士为患者去除绷带，置管后24h评估藻酸盐敷料渗血量，如敷料达少量渗血［8］给予及时换药，换药后穿刺点按压15～20min，无渗血下不进行常规换药，延长至第7d再应用藻酸盐敷料进行换药。24h内限制上肢用力。

1.3 观察指标

由经过专业培训的9 名责任护士对PICC 置管患者进行评估、换药，并将两组患者纳入科室延续护理微信群，出院后由经过统一培训的研究人员进行维护及随访。本研究主要结局指标为24h 患者穿刺点渗血发生率及严重程度，次要指标为24h 患者舒适度（局部疼痛和瘙痒评分）、24h 内换药费用与7d感染发生率情况。

1.3.1 PICC穿刺点渗血 渗血参考相关文献［8］制定，穿刺点应用的敷料总面积为6.25cm2，少量渗血面积＜敷料面积1/3（2.1cm2），中度渗血面积≤1/2（3.1cm2），重度渗血面积≥1/2（3.1cm2），敷料外观无可见渗血为无渗血。

1.3.2 患者舒适度 瘙痒可引发患者搔抓欲望以及搔抓反射，是一种特异性的感觉［9］。本研究采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［10］评估瘙痒感受，VAS是1条标有0～10刻度的10cm长标尺，由患者根据瘙痒程度评分。疼痛程度应用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）［11］评估，由患者选取相应数字表示其疼痛程度。

1.3.3 穿刺点感染 穿刺点周围2cm内皮肤红、硬和（或）柔软或合并其他体征和感染症状，如发热或穿刺点有脓液，需通过拭子培养诊断是否伴随血流感染［12］。本研究记录患者7d感染发生率情况。

1.3.4 换药次数、换药费用 记录两组患者置管后24h换药次数及换药费用，24h内换药费用包括置管后至24h内换药人工费用，纱布、换药盒、藻酸盐、贴膜和无菌手套，其中实验组费用包括置管后即刻使用的藻酸盐敷料费用。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验符合正态分布，采用描述，组间比较采用t检验；计量资料经正态性检验不符合正态分布，采用M（P25，P75）描述，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数和构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

对照组研究过程脱落3 例，205 例完成研究，试验组208 例完成研究。两组患者一般资料比较见表1。由表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较 ［M（P25，P75）；n/%］

2.2 两组患者置管后各项指标比较

两组患者置管后各项指标比较见表2。由表2可见，两组患者置管后除24h 渗血程度，其余各项指标比较，均P＜0.05，差异有统计学意义，试验组渗血发生率低于对照组，24h 内换药次数、换药费用少于对照组，24h 内疼痛评分和瘙痒评分低于对照组，两组患者术后7d 均未发生感染病例。

表2 两组患者置管后各项指标比较 ［M（P25，P75）；n/%］

3 讨论

3.1 PICC置管后应用藻酸盐敷料对穿刺点止血效果更好

本研究结果显示，PICC 置管后24h 试验组与对照组渗血发生率分别为27.88%、38.05%，试验组低于对照组（P＜0.05）。分析原因为试验组置管后即刻应用藻酸盐敷料覆盖于穿刺点，敷料中的钙盐与血液中的钠盐产生离子交换，可以发挥一定的止血作用；藻酸盐敷料吸收渗液后变成凝胶状，不粘连伤口，还可保持伤口的湿润环境［13-14］，有利于伤口愈合，减少渗血的发生。本研究结果显示，24h 内两组渗血程度无差异，提示对于穿刺部位出血量较大患者，藻酸盐敷料被血液浸透，吸收能力达到饱和，止血效果并未体现出明显优势。

3.2 PICC置管后应用藻酸盐敷料可缩短首次换药时间，减轻患者不适感

皮肤损伤通常发生于皮肤脆弱或完整性受损的患者移除身上医用粘胶产品后，可导致患者疼痛、焦虑、皮肤破损并增加感染的风险，进而影响患者的生活质量［15］。本研究结果显示，PICC 置管后24h试验组皮肤疼痛评分及瘙痒评分均低于对照组（均P＜0.001），分析原因为对照组置管24h 常规换药时需撕除无菌透明贴膜，而贴膜粘性大，揭除过程进一步损伤皮肤角质层，引起部分表皮剥脱，即在短时间内频繁地更换无菌透明敷贴，致剥离角质细胞数量的累积增加，皮肤表面结构被破坏，经皮失水量增加［16］。皮肤表皮层出现部分或完全分离，引起皮肤屏障功能受损，启动炎性反应和伤口愈合反应，导致皮肤损伤，容易出现疼痛和瘙痒症状。此外，置管时扩皮操作在穿刺点形成I 类切口，愈合方式为一期愈合，一般5～12d 愈合，手术后48h 不建议更换敷料，以免影响切口正常愈合［13］。置管后24h 患者扩皮刀扩皮部位切口未愈合，对照组在此时常规换药，消毒液过早地、频繁地刺激伤口周围组织，且皮肤消毒时需要将导管提起，对导管造成不同程度牵拉，导管在穿刺点切口处产生反复摩擦刺激，影响伤口愈合，导致穿刺点疼痛或发生瘙痒感。试验组在置管24h 评估穿刺点渗血情况，无渗血则延长至7d 换药，7d 后换药时皮肤角质层也已修复，撕除透明贴膜过程对皮肤角质层损伤小，避免了消毒液过早刺激伤口周围组织，促使穿刺针眼处加快凝血与生长、有效降低渗血率，使创面肉芽组织有生成的时间，促使创面愈合。

3.3 PICC置管后应用藻酸盐敷料将首次换药时间延长至置管后7d未增加感染发生率

本研究两组患者PICC 置管后7d 均未发生感染病例。研究表明［17］，对血液肿瘤患者PICC 置管后使用藻酸盐敷料覆盖穿刺点，将首次换药时间延长到72 h，降低置管初期穿刺点渗血发生率，但不增加感染发生率，与本研究结果一致。本研究试验组患者PICC 置管后将首次换药时间延长至置管后7d，未增加感染发生率，提示具有临床应用的安全性。另外，本研究结果发现，置管后24h 换药次数、换药费用比较，试验组均低于对照组，均P＜0.05，差异有统计学意义。表明置管后24h 对于穿刺点评估为无渗血的患者，将首次换药时间延长至置管后7d，可以节省1次常规换药费用及护理操作时间、减少耗材浪费。

4 结论

本研究结果显示，乳腺癌患者PICC 置管后应用藻酸盐敷料加压包扎穿刺点，术后24h 无渗血者将首次换药时间延长至置管后7d，该方法可减少穿刺点出血发生率，增加患者舒适感，同时减少换药次数和换药费用，从而减少护士工作量。本研究在患者与收集资料方面均不能做到盲法，结果可能会发生偏倚，未来将在临床中进一步应用，并收集患者的反馈，进一步完善不足之处。