从“阳化气,阴成形”理论探讨肝纤维化的中医辨治*

曹正民 李彦波 武庆娟 王 丽 吕文良△

1.中国中医科学院广安门医院 (北京, 100053) 2.北京中医药大学

肝纤维化是肝脏损伤后细胞外基质异常分布与过度沉积的病理过程[1],本质是慢性肝病过程中一种可逆的肝组织损伤过度修复反应,是各类慢性肝病向肝硬化发展的中间环节,若未得到及时治疗与控制,可能发展为肝硬化,甚至肝癌[2,3]。调查显示,全球肝纤维化发病率逐年增加,造成巨大医疗负担[4]。目前尚无治疗肝纤维化的特效药物,中医药治疗是防治肝纤维化的有效途径,可有效抑制甚至逆转肝纤维化病理进程[5,6]。中医根据肝纤维化的临床表现,将其归为“积聚”“胁痛”范畴,笔者结合“阳化气,阴成形”理论探析肝纤维化的中医病机与辨治思路,旨在为肝纤维化的临床辨治提供新思路。

1 “阳化气,阴成形”理论内涵

阴阳理论最早起源于《周易》,《周易·系辞》云:“一阴一阳谓之道”。《黄帝内经》“援易入医”,把阴阳理论和人体的生理病理过程相联系,用来指导疾病的诊疗。《素问·阴阳应象大论》中对阴阳的属性和气化规律进行了描述:“阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形”。即阴阳二气相互为用,阳主动,有温煦、推动、升发的作用,将有形之物化为无形之气;阴主静,有濡养、凝敛、潜降的作用,能够将无形之气凝结为有形之物。清代医家高世栻在《素问直解》中亦谈到:“故阳化气,阴成形,言阳化而为气,阴变而为形”,即化气、成形分别是阴阳二气的运动变化规律。二者相辅相成,共同维系人体的正常生理过程,阳躁而动,惟借阴之潜敛,才不至动极而亢;阴凝而静,需赖阳之温散,方不至滞涩不通。“阳化气”与“阴成形”达到平衡,则人体能够保持稳态,即《素问·生气通天论》中所言“阴平阳秘,精神乃治”。

若“阳化气”与“阴成形”失衡,如“阳化气”太过,“阴成形”不足,则会使机体阳盛而亢,无以潜降,进而化热伤阴,铄灼津血,导致脏腑失养;或“阳化气”不足,“阴成形”太过,则会使机体失于温煦,津血等阴液不得布散,留滞不通,从而化生痰湿、瘀血等病理产物,即《素问·阴阳应象大论》所云“阴胜则阳病,阳胜则阴病”。因此,“阳化气,阴成形”理论了阐述人体生理功能和病理变化的基本规律,“阳化气、阴成形”这一气化运动的紊乱,会导致疾病的发生[6]。故《诸病源候论》云:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱”。

2 “阳化气,阴成形”理论与肝纤维化发生

肝纤维化可由多种病理因素引发,但总体而言无外乎外邪与内伤,或因外邪侵袭,如疫毒、六淫,或由内伤所致,如酗酒、情志内伤,而肝“主疏泄”“主藏血”,具有调摄气血运行的重要功能,内外之邪客于肝,尤易使气血失调,引起肝中“阳化气,阴成形”的失衡,出现“阳化气不足,阴成形太过”,有形之邪停聚肝络,导致本病的发生。

2.1 阳化气不足,温煦失职阻碍气血 《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,即指出阳气是万物生长的能量来源,具有促进万物气化的重要作用,阳气周行于全身,推动着机体津液精血的运行和输布,以维持正常的代谢活动。若阳虚不能化气,则失其温煦、推动之功,气血津液运行滞涩,聚生痰瘀等有形之邪,明代医家吴又可在《温疫论》中所言:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行”。而肝为“体阴用阳”之脏,其生理功能的正常发挥需要依靠肝阳的推动和气化。温病学家宋鹭冰教授所云:“肝主疏泄,亦有赖阳气之温煦”。若肝阳不足,则疏泄失常,一则气机郁滞,不能推动血行;二则不能助脾土之运化,所食之水谷不能生化,反而停聚而成痰湿,阴邪成形太过,更阻碍肝阳升发,造成恶性循环。清代医家郑钦安在《医理真传》中指出:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”,因此肝阳的盛衰与肝纤维化的发生密切相关,阳化气不足是发病之本。

2.2 阴成形太过,实邪停聚阻滞肝络 阴气是有形物质化生之来源[7],精血津液的产生皆为“阴成形”这一气化运动的结果,清代医家唐容川在《血证论》中指出:“木之性在于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷”,肝阳不足,无法助脾之升清,导致水谷精微不能上输四布,壅滞于脾,进而蕴生痰饮,积于肝络,阻碍气血津液的正常输布和气化,血瘀于肝,与痰湿相互搏结,使积聚更甚,造成肝纤维化的发生和进展。清代医家叶天士在《临证指南医案》中提到:“阴凝痰浊阻塞于中,致上下气机不相维续,症势险笃”,即是此意。《难经》亦云:“积者,阴气也”,表明痰瘀等病理产物凝集于肝是阴成形太过在肝纤维化中的体现。现代医学研究表明,当肝脏处于外邪或内伤等病理因素引发的炎症状态时,未活化的肝星状细胞等成纤维细胞被激活,进而增殖并分泌胶原纤维等细胞外基质,细胞外基质在肝组织广泛沉积,造成肝组织微循环障碍、肝小叶结构破坏,而成肝纤维化[8]。细胞外基质过度沉积从微观角度说明了肝纤维化过程中存在“阴成形”太过的病理基础。

3 “阳化气,阴成形”理论对肝纤维化治疗的指导作用

3.1 温肝阳以助气化 《素问·生气通天论》指出:“无阳则阴无以化”,因此温补肝阳,恢复阳气的正常气化功能是肝纤维化治疗的核心。罗伟生教授临床治疗肝纤维化时,即以温补肝阳,健脾益气为基本治则[9];赵学印[10]将温阳通络作为慢性肝病重要治法;王旭东等[11]通过文献挖掘及方药筛选,发现阳气不足、寒痰积聚、气滞血瘀是积证发生的关键病理因素,将应用辛热药物温阳消积,是为治疗肝纤维化的核心治法。故在临床辨治肝纤维化中,当配以温补肝阳之药,如黄芪。《素问》云“肝苦急,急食肝以缓之”,又云“辛甘发散为阳”,而黄芪甘温之性正为补肝气、温肝阳之要药[12]。黄芪活性成分能通过调控p38 MAPK、TGF-β1/Smads、NF-κB等信号通路,改善肝脏炎症、抑制肝星状细胞活化、减少细胞外基质合成,从而达到抗肝纤维化作用[13]。关幼波教授即常用生黄芪-党参这一温阳补气药对治疗慢性肝病[14]。此外,叶天士在《临证指南医案》中指出:“欲去浊阴,急急通阳”,因此温补肝阳也是祛除“阴成形”太过所生的痰、瘀等有形实邪的必要手段。

3.2 祛痰瘀以消阴邪 明代医家吴又可在《温疫论》指出:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行”,《素问·至真要大论》云:“结者散之”,故而治疗肝纤维化当在温阳化气的基础上,与化痰祛瘀,散结消阴相结合,依据痰、瘀等有形阴邪之偏盛,辨证论治以祛邪。张俊富教授即认为活血化瘀、软坚化痰是肝纤维化的论治要点,常用黄芪、虫、丹参、虎杖等药物组成的抗纤软坚冲剂治疗慢性肝病肝纤维化[15];盛国光教授亦认为毒、痰、瘀是肝纤维化的主要病理因素,在肝纤维化早、中期,当以解毒、益气、化瘀为法,中、后期则以解毒化痰行瘀、软坚通络为法[16]。段桂姣等[17]通过对近10年中医药肝纤维化的中药方剂进行数据挖掘,分析得出治疗肝纤维化使用频率最高的前3位药物为丹参、黄芪、鳖甲,使用频率最高的药对为丹参-黄芪,表明在温补肝阳的同时,当配伍化瘀散结之品以消有形之阴邪。基础研究也显示,由桃仁、丹参、浙贝母等组成的化痰行瘀汤能够显著降低肝纤维化大鼠肝脾指数、肝纤维化血清标志物PCⅢ、Ⅳ-C、HA、LN,可以减轻肝纤维化并具有抗脂质过氧化的作用[18]。

4 小结

“阳化气,阴成形”理论是对阴阳气化运动规律的高度总结,也是肝纤维化临床辨治的理论指导。“阳化气”不足,“阴成形”太过贯穿着肝纤维化病理进程的始终,痰、瘀等有形阴邪阻于肝络,而肝纤维化的进展亦由于“阴成形”偏盛,进一步阻碍“阳化气”,如此循环往复,造成疾病逐渐恶化,最终进展为肝硬化,甚至肝癌。故治疗时,当在温补肝阳的同时,根据患者有形阴邪之不同,佐以化痰散结或活血祛瘀之法,使肝“阳化气,阴成形”气化复常,以抑制甚至逆转肝纤维化病程,提高临床疗效。