通气序贯降级治疗对肺癌合并呼吸衰竭患者的疗效观察

张永力 张春光 关敬彬 王 博

作者单位：450008 郑州大学附属肿瘤医院,河南省肿瘤医院

肺癌是一种侵袭肺部正常组织导致呼吸功能障碍的恶性肿瘤,晚期常伴发多种并发症,而其中较为常见的一种并发症为呼吸衰竭。随着机械通气技术的不断发展,治疗呼吸衰竭的成功率已有很大提高,但是由于肺癌晚期患者病情重和并发症多等因素,部分患者需要气管切开,持续呼吸机治疗,导致撤机困难。有研究报道[1],将无创呼吸机进行改装,进行有创-无创机械通气降级治疗可有效提高气管切开呼吸机依赖患者的撤机成功率及生活质量,提示通气序贯降级治疗有助于改善气管切开患者的撤机成功率。为此,本研究将探讨通气序贯降级治疗在肺癌合并呼吸衰竭气管切开患者中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取随机数字表法将我院2020年3月至2022年6月收治的符合标准的80例肺癌合并呼吸衰竭患者分为观察组(n=40)和对照组(n=40),观察组:男性28例,女性12例;年龄35～86岁,平均年龄(66.3±8.4)岁;肿瘤分期:Ⅲ期27例,Ⅳ期13例;BMI(20.3±4.2)kg/m2,病程6.2～12.5年,平均(9.5±1.7)年。对照组:男性26例,女性14例;年龄32～81岁,平均年龄(65.7±7.9)岁;肿瘤分期:Ⅲ期24例,Ⅳ期16例;BMI(19.9±4.0)kg/m2;病程7.3～14.5年,平均(10.1±2.3)年。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》[2]肺癌诊断标准,临床分期为Ⅲ、Ⅳ期。②符合呼吸衰竭诊断标准[3]。③有气管切开指针,并予以切管切开者。④所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

排除标准:①气管插管者。②生命体征不平稳患者。③合并大量胸水、严重肺不张、气胸。④呼吸道大量痰液、分泌物阻塞者。⑤颜面部损伤,不适合佩戴鼻(面)罩等。⑥昏迷患者。

1.3 方法

两组患者均给予止咳、祛痰、抗炎、维持水电解质平衡等常规治疗,均予以有创机械通气,有创通气采用经气管切开后连接呼吸机,通气模式选用同步间歇强制通气+压力支持通气( SIMV+PSV),按照患者的呼吸情况、动脉血气分析情况与耐受状况,对指标参数进行相应调整。以PIC窗[4](胸片显示肺部感染明显吸收、痰量明显减少、生命体征相对稳定时)作为有创通气和无创通气之间的切换点。观察组:按以下连接顺序改装无创正压呼吸机环路,依次为:无创正压呼吸机→分体式湿化器→单根呼吸管道→P-V平台漏气阀→延长管,形成漏气的呼吸环路,出现PIC窗后停止使用有创机械通气,替换为经患者气管切口处与上述改装过的无创正压呼吸机环路延长管相连接,继续行无创机械通气治疗[1]。初始无创正压机械通气参数设定:选择模式S/T,频率12～20次/min,根据患者血气分析和呼吸情况调节吸气压力(IPAP)12～15 cm H2O,呼气压力(EPAP)4～6 cm H2O,指尖血脉氧饱和度(SpO2)维持在90%以上。同时监测患者生命体征,满足呼吸频率12～20 次/min、动脉血氧分压(PaO2)60～100 mmHg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)36～50 mmHg或维持在无创机械通气前的水平,根据患者动脉血气分析、呼吸状况及耐受度,逐渐降低吸气压力直至撤机或转出ICU。对照组全程均应用有创机械通气[同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PSV)]治疗,随着病情和通气换气功能好转逐渐降低SIMV的频率和PSV水平,恢复自主呼吸稳定4 h后撤机。若撤机后病情恶化,则重新予以呼吸机治疗,拔管后3天内没有再次插管或面罩机械通气则视为脱机成功。有创-无创机械通气降级治疗终止标准:①生命体征不平稳;②病情恶化需再次使用有创机械通气治疗;③精神异常,如躁狂、淡漠等;④患者主诉不能耐受;⑤气道湿化不充分。

1.4 观察指标

观察记录两组患者治疗前后的生命体征、血气分析主要指标、机械通气时间、ICU入住时间、呼吸机相关肺炎(VAP) 发生率、脱机成功率和治疗转归情况。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者性别组成、年龄、肿瘤分期、BMI、病程等一般资料无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗前后生命体征

治疗后两组患者心率、呼吸频率均降低(P<0.05),但组间比较无明显差异(P>0.05),两组患者血压治疗前后、组间比较均无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后生命体征比较

2.3 两组患者治疗前后血气分析主要指标

治疗后两组患者PaO2均升高(P<0.05),但组间比较无明显差异(P>0.05),两组患者pH值、PaCO2治疗前后、组间比较均无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血气分析主要指标比较

2.4 两组治疗转归情况

观察组成功脱机31例;再次行有创通气5例;4例患者继续予以改装后的无创正压呼吸机,实施降级治疗。对照组成功脱机22例;继续行有创通气18例,其中1例患者在ICU死于感染。

2.5 两组患者有关疗效指标比较

相较于对照组,实验组机械通气时间和ICU入住时间明显缩短,VAP发生率下降,脱机成功率增高(P<0.05),见表4。

表4 两组患者疗效指标比较

3 讨论

肺癌晚期因肿瘤的生长、侵袭、转移及合并肺部感染等原因导致肺功能受损,再加上肺癌患者多为中老年人,肺脏机能退化,储备、代偿能力衰退,故患者常伴有呼吸衰竭,若不及时干预,将可能恶化病情,甚至死亡。机械通气包括无创和有创两种方式,是治疗呼吸衰竭的有效和重要手段,正确选用机械通气的策略和技术,有利于提高呼吸衰竭抢救成功率和降低对呼吸机的依赖[3]。近年来,临床提出了“有创-无创序贯治疗”的概念,即患者在未达到撤机条件时改有创机械通气为无创机械通气,最后达到顺利撤机的目的。该治疗策略已被成功运用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者,不仅降低了慢阻肺合并呼吸衰竭患者的VAP发生率和缩短了有创机械通气时间和总住院时间,还可降低死亡率和再插管率,取得了较好的治疗效果[5]。基于此理念,有学者将无创呼吸机进行改装,提出来一种新的治疗方法,即“有创-无创机械通气降级治疗”,在气管切开呼吸机依赖患者中取得了较好的治疗效果[1,6]。部分肺癌合并呼吸衰竭患者需长期机械通气、气管切开,即使经抗感染等治疗后呼吸功能好转,也不能完全脱离呼吸机,仍需要依赖一定条件的呼吸支持,导致撤机困难。有研究报道[7],癌症患者成功撤机后的1年和2年总生存率分别52%和32%,而未撤机癌症患者的1年和2年总生存率分别为16%和9%,提示撤机与癌症病人的预后密切相关。结合上述内容,通气序贯降级治疗可能为肺癌合并呼吸衰竭气管切开患者提高撤机率提供了一种新的治疗思路。

本研究中,两组患者经治疗后心率、呼吸频率均降低,PaO2均升高,但组间比较无明显差异,两组患者血压、PH值、PaCO2治疗前后、组间比较均无明显差异。以上说明无创序贯降级治疗和有创机械通气均能改善血流动力学指标和氧合能力,对肺癌合并呼吸衰竭患者有相似的临床效果。与对照组相比,观察组机械通气时间和ICU入住时间缩短,说明相较于有创机械通气,无创序贯通气降级治疗可减轻肺癌合并呼吸衰竭患者经济负担;观察组呼吸机相关肺炎发生率比对照组低,推测其原因可能为:有创机械通气具有侵入性,首先,有创机械通气的气管内导管会使细菌移位、定植更容易发生;其次,附者于气管内导管的生物膜及其细菌会因物理治疗、吸痰、咳嗽被送于肺部[8];最后,气管内导管引起的损伤会破坏气道粘膜的防御机制,削弱了吞咽和纤毛的清除能力,增加患VAP的风险[9]。另外,对照组VAP的发生率高也与其机械通气时间和ICU入住时间较长有关,机械通气时间和ICU入住时间越长,VAP的发生率就越高[10]。本研究中,观察组成功脱机31例;再次行有创通气5例;4例患者继续予以改装后的无创正压呼吸机,实施降级治疗。对照组成功脱机22例;继续行有创通气18例,1例患者在ICU死于感染。观察组比对照组脱机成功率高,说明无创序贯通气降级治疗可降低肺癌合并呼吸衰竭患者对呼吸机的依赖。高胜浩等[1]研究结果显示:58例呼吸机依赖气管切开患者在普通病房或家庭采用有创-无创降级治疗策略,随访24周后发现74.1%的患者脱机成功,20.7%的患者继续实施降级治疗,3例(5.2%)患者死亡。李丹等[6]研究结果显示,采用无创序贯降级治疗后随访12周,58.0%的患者脱机成功;21.9%的患者白天经气管切开处氧疗,夜间佩戴无创正压呼吸机;17.2%的患者自配无创呼吸机实施无创序贯降级治疗;9.4%的患者治疗失败,6.3%的患者死亡。由于上述无创序贯通气降级治疗相关研究存在纳入对象和随访时间不同等多种因素,因此各研究脱机成功率尚不具有可比性,但是可提供一定参考,说明通气序贯降级治疗有助于降低呼吸机的依赖。刘玲等[11]研究结果显示,有创-无创序贯通气在气管切开患者中脱机成功率为75.9%,而本研究有创-无创序贯通气降级治疗的脱机成功率为77.5%,提示通气序贯降级治疗或许并不劣于有创-无创序贯通气,但是这需要进一步研究证明。值得注意的是,在刘玲的研究报道中,51例气管切开患者行有创-无创序贯通气和传统机械通气,共计13例脱机失败,其原因均源于患者气道廓清能力差,不能有效清除气道分泌物。这表明要使患者成功脱机,改善机械通气患者的治疗效果,必须重视有效的痰液引流,加强对气道的管理。有研究[1]显示痰液黏稠度在降级治疗前后无明显差异,与本研究观察的痰液情况一致。虽然降级治疗呼吸机改装后的呼吸环路未完全密闭,但是对患者气道湿化情况无明显影响,不过要耗费更多的气道湿化用水量。因此在实施通气序贯降级治疗时,必须对气道端温湿度加强监测,根据痰液黏稠度及时调整湿化方案。观察组与对照组有相似的临床疗效,但是与对照组相比,观察组机械通气时间和ICU入住时间短,VAP发生率低,呼吸机脱机成功率高,说明无创序贯降级治疗相比有创机械通气有较高的临床应用价值。

综上所述,通气序贯降级治疗能明显改善肺癌合并呼吸衰竭患者气管切开患者血流动力学指标和氧合能力,减少机械通气时间和ICU入住时间,显著降低VAP发生率,提高呼吸机脱机成功率,有较高的临床应用价值。