术前多排螺旋CT三期增强扫描对非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的诊断价值

张 磊 米玉霞 王建业

作者单位：473000 河南省南阳市中心医院

淋巴结转移是非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)最常见的转移途径之一,其中纵隔淋巴结是主要的受累区域[1-2]。是否伴有纵隔淋巴结转移(mediastinal lymph node metastasis,MLNM)是影响NSCLC准确分期、治疗以及预后的重要因素[3]。目前,手术仍是早期NSCLC的最佳治疗手段,随着NSCLC规范化外科治疗的日趋完善,纵隔淋巴结清扫成为NSCLC根治术的重要组成部分[4]。因此术前评估NSCLC患者纵隔淋巴结转移十分重要。CT检查在NSCLC的诊断及其转移灶评估中应用广泛,且随着新CT设备的迭代更新,多排螺旋CT(muti-slice spiral computer tomography,MSCT)扫描具有扫描速度快、分辨率更高等优势[5-6]。本研究回顾性分析本院80例NSCLC患者的临床资料,探讨MSCT三期增强扫描在术前评估MLNM的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月至2022年8月我院收治的80例NSCLC患者的临床病资料。入选标准:①符合《肺癌临床诊疗指南2018》中NSCLC诊断标准[7],均经手术或活检病理检查证实;②接受肺癌根治手术治疗;③术前接受MDCT三期增强扫描检查。排除标准:①合并其他系统恶性肿瘤;②术前有放、化疗等新辅助治疗史;③未行系统性纵隔淋巴结清扫。80例NSCLC患者中,男性52例,女性28例;年龄44～73岁,平均(58.41±7.96)岁;病理类型:腺癌49例,鳞癌27例,腺鳞癌4例;肿瘤部位:左肺35例,右肺45例;术后病理分期:ⅠA期11例,ⅠB期14例,ⅡA期9例,ⅡB期23例,ⅢA期15例,ⅢB期8例。

1.2 方法

应用GE Light Speed 64排螺旋CT机行胸部平扫及增强扫描。患者取平卧位,自胸廓入口扫描,直至肺底,扫描范围包括双侧肾上腺区;嘱患者在扫描时注意屏气并避免进行吞咽。先行常规平扫,扫描参数:管电压120 kV,管电流200～280 mA,层厚5 mm,层间距5 mm。平扫后保持体位进行增强扫描,经肘静脉团注1.5 ml/kg优维显(370 mgI/ml),注射速率3.5 ml/s,注射造影剂后行动脉期、静脉期和延时期三期扫描。

1.3 图像分析

将原始图像上传至AW 4.4工作站进行多平面重建(MPR)、容积再现(VR)以及最大密度投影(MIP)等操作。由两名高年资影像医师通过双盲法阅片并观察病变大小、位置以及胸膜受累情况等,并观察淋巴结大小、位置等特征,意见不一致时协商解决。根据国际抗癌联盟(UICC)2017年发布的肺癌TNM分期标准[8]进行N分期诊断:N0期,无淋巴结转移;N1期:发生同侧肺门淋巴结转移;N2期:纵隔淋巴结转移,N3期:肿瘤侵犯对侧肺门、纵隔,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。以淋巴结短径>1 cm作为MSCT诊断MLNM阳性标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析,计数资料以n表示,采取卡方检验;使用Kappa一致性检验分析MSCT增强扫描诊断N分期和MLNM的诊断效能,以Kappa≥0.75表示两者一致性较好,0.75>Kappa≥0.4表示两者一致性一般,Kappa<0.4表示两者一致性较差。所有检验均采取双侧检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纵隔淋巴结转移病理结果

本组80例NSCLC患者共清扫纵隔淋巴结358组,共1504枚,平均每例患者清扫4.48组18.80枚。病理证实,N0期31例,N1期24例,N2期25例,其中MLNM 25例(31.25%),共291枚转移淋巴结。

2.2 术前MSCT诊断NSCLC患者N分期与病理结果比较

术后组织病理学结果显示,80例NSCLC患者中,术前MSCT诊断N0期34例,N1期24例,N2期22例,术前MSCT对NSCLC患者N分期诊断与术后病理一致性一般(Kappa=0.735),见表1。

表1 MSCT诊断N分期与病理结果比较/例

2.3 术前MSCT诊断MLNM的价值分析

术前MSCT对NSCLC患者MLNM诊断与病理检查一致性一般(Kappa=0.531),其诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为76.00%、80.00%、78.75%、63.33%和88.00%。见表2。

表2 术前MSCT诊断MLNM与病理结果比较/例

2.4 术前MSCT征象与MLNM的关系

对NSCLC患者的术前MSCT征象与纵隔淋巴结转移的关系分析显示,纵隔淋巴结转移率在不同肿瘤直径、胸膜凹陷与否、不同肿大淋巴结位置、累及粗大肺静脉与否以及不同淋巴结短径的NSCLC患者间比较均有统计学意义(P<0.05),见表3、表4。

表3 MSCT征象与MLNM的关系

表4 淋巴结短径与MLNM的关系

3 讨论

纵隔淋巴结是非小细胞肺癌的常见转移部位,MLNM的数量和面积与手术方法、切除范围和术后复发密切相关。可见,准确评价MLNM状态是进行NSCLC分期和治疗的关键。目前,临床诊断MLNM方法包括CT、支气管镜、纵隔镜以及胸腔镜等[9]。然而,纵隔镜等有创检查在确诊前不易被患者接受。CT作为一种无创诊断方式,是目前包括NSCLC在内的恶性肿瘤最主要的影像学诊断工具。能清晰显示NSCLC原发病灶、肺门及纵隔淋巴结、胸膜等重要解剖信息,辅助术前TNM分期。随着CT技术的快速发展,当前MSCT已广泛应用于临床,具有扫描速度快、空间分辨率高等优势,且增强CT通过注入造影剂后病变内碘浓度的不同使病变显影更清晰[10]。

基于CT评估MLNM的诊断标准是存在淋巴结短径小于1 cm的肿大淋巴结,报道显示胸部增强CT以该标准进行诊断的敏感性和特异性分别为51.0%、76.1%和68.4%[11]。本研究中术前MSCT对NSCLC患者MLNM的诊断与病理结果一致性一般,其诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为76.00%、80.00%和78.75%,明显优于上述研究,可能与不同研究所采用的仪器不同有关,本研究所采用的MSCT具有更高的空间分辨率。由此可见,在NSCLC患者的N分期评估中,基于淋巴结大小的CT成像诊断效能并不高,假阳性和假阴性率较高。这一方面由于炎性和反应性增生均可造成良性淋巴结增生肿大,导致CT误诊为转移性淋巴结,形成假阳性诊断;另一方面,对于部分大小正常的淋巴结由于微转移灶的存在,CT易形成假阴性诊断。国内一项针对120例老年NSCLC患者的研究表明,术前64排螺旋CT诊断MLNM的准确率为90.91%,与病理一致性较好[12]。

本研究对NSCLC患者的术前MSCT征象与MLNM的关系分析显示,纵隔淋巴结转移率在不同肿瘤直径、胸膜凹陷与否、不同肿大淋巴结位置、累及粗大肺静脉与否以及不同淋巴结短径的NSCLC患者间均有显著差异。本组病例中,纵隔淋巴结转移率随着肿瘤原发病灶直径增大而显著增加,其可能的原因为NSCLC原发病灶越大,其接触的血管、淋巴管越多,进而引起MLNM的风险越高。本研究中合并胸膜凹陷的患者纵隔淋巴结转移率为52.78%,显著高于无胸膜凹陷者的13.64%。当NSCLC患者在CT增强图像中显示胸膜凹陷时,往往提示脏层胸膜侵犯,癌细胞或已通过胸膜表面淋巴网引流,进而引起MLNM。大部分肺癌胸内淋巴结转移途径符合经肺内、肺门、纵隔淋巴结的一般顺序,但仍有小部分患者存在“跳跃式”MLNM[13-14]。本研究发现肿大淋巴结位置与MLNM具有密切联系。提示临床根据CT增强扫描所示的肿大淋巴结位置及原发灶位置有助于更准确的进行术前分期,为临床治疗提供影像学依据。此外,本研究中CT增强显示累及粗大肺静脉的患者纵隔淋巴结转移率显著高于未累及粗大肺静脉者。新生血管生成是NSCLC等恶性肿瘤生长及转移的重要基础,病灶的快速生长过程中刺激大量新生微血管形成,累及粗大肺静脉,并刺激周围淋巴管增生,淋巴回流增加,进而发生MLNM风险升高[15]。

综上所述,术前MSCT三期增强扫描诊断NSCLC患者MLNM具有一定的准确性,在术前应综合分析CT增强图像,结合原发病灶大小、胸膜凹陷、肿大淋巴结位置、累及粗大肺静脉等多方面信息,有助于提高术前诊断MLNM的准确率,为淋巴结清扫提供重要参考。