中西医结合治疗多囊卵巢综合征致不孕症的现状与思考

武冕 杨国辉 叶平

[摘要] 多囊卵巢综合征是复杂且多样化的内分泌紊乱综合征，可严重影响患者的身体健康和生活质量。近年来，多囊卵巢综合征导致不孕症比例持续增长。本文从历史沿革、病因病机、治则治法等方面，对多囊卵巢综合征致不孕症的中医药研究现状及中西医结合治疗的研究进展进行综述。

[关键词] 多囊卵巢综合征；不孕症；中西医结合治疗

[中图分类号] R271.1    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.024

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）影响女性患者生命的各個阶段。PCOS可导致青春期女性月经不调，主要表现为闭经、月经稀发等；育龄期女性主要表现为不孕症和习惯性流产；围绝经期和老年女性则患心血管疾病、代谢紊乱和肿瘤等远期并发症的概率升高。育龄期女性PCOS的患病率为6%～21%，是较为常见的生殖内分泌紊乱综合征[1]。临床上，PCOS以稀发排卵或持续无排卵、高雄激素血症和（或）胰岛素抵抗为主要表现[2]；70%～80%不排卵或稀发排卵的不孕女性患有PCOS[3-4]。中医认为，PCOS致不孕症多因肝、脾、肾等脏腑功能失调所致，以辨证论治、中医序贯疗法、生活调护等为主要治疗手段；因中医治疗不良反应小，可较好地改善临床症状，而获得越来越多患者的认可。

1  中医对PCOS致不孕症的认识

中医古籍中并无PCOS病名。根据PCOS的临床表现和治疗目的，大致可将其归为“月经后期”“闭经”“不孕”等[5]。中医将“不孕”称为“全不产”“无子”“断绪”等。朱丹溪认为妇人无子，多因子宫虚冷，血少不能摄精。《傅青主女科》种子篇中列举不孕诸多病因，如妇人血虚身弱、肾气不足胸满不思饮食、胞胎寒凉下身冰冷、脾胃虚寒胸满少食、带脉拘急少腹急迫、肝气郁结怀抱素恶、湿盛肥胖、骨髓内热骨蒸夜热、任督脉虚腰酸腹胀、膀胱气化不足便涩腹胀足浮肿。《广嗣纪要》调元篇中记载：“怯懦性急之人，子宫干涩无血，不能摄受精气。又人之生也，受气于父，成形于母，无子之因，非止于妇室。”

2  中医治疗PCOS致不孕症的研究进展

2.1  病因及发病机制

近年来，临床应用中医辨证论治PCOS致不孕症疗效显著。《类经》记载“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也”。尽管各代医家各执己见，但基于古今文献资料，依据医家相关诊疗经验及该病种的临床症状，从脏象、气血津液、经络入手，将该病病因病机分为肾虚血瘀、脾虚痰湿、肝郁脾虚、气滞血瘀、痰瘀互结、冲任气虚六种证型。

2.1.1  肾虚血瘀  PCOS患者的卵泡发育不成熟，不论出现何种实性体征，患者的脉象均较弱，该病的特点是“虚”。中医认为，肾中精气旺盛，女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，卵泡得肾气滋养而发育成熟，排卵受精，故有子。李积敏提出“久病致瘀，瘀者血瘀，瘀生怪病”理论[6]。肾虚则致疾，虚而致瘀，瘀阻胞宫，使卵子失于濡养，导致卵泡无法发育成熟，排卵发生障碍，最终导致患者不孕。

2.1.2  脾虚痰湿  脾主运化水谷，脾旺则水谷运化，脾气散精，上归于肺，下注膀胱，水气精微无停留，湿气无法形成。当脾阳不振，运化失司，化而为饮，聚而成湿，痰湿瘀阻胞络，气血运行不畅，经水难下，继而闭经，更甚者难以受孕[7]。《傅青主女科》记载“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”，认为脾虚湿盛会导致妇人受孕困难。

2.1.3  肝郁脾虚  中医认为，肝主疏泄的重要作用之一是调节情志。肝失疏泄，导致情志不畅；反之，情志不遂，导致气机失调，郁怒伤肝，肝失调达，再乘脾土，导致气血生化乏源。饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，湿壅木郁，肝气失于调达，郁而化火。现代研究表明，不良情绪可影响下丘脑激素的分泌，继而通过下丘脑-垂体-生殖轴导致月经紊乱[8]。

2.1.4  气滞血瘀  《素问·调经论》记载“人之所有者，气与血耳”。气与血是构成人体并维持机体生命活动的两大基本物质。《本草纲目》认为，气与血的关系为血属水，以火为用，故曰气者血之帅也。《血证论·吐血》云：“血为气之守。”是以气血不和，百病乃生。若气运行不畅，无力推动血液运行，则血行瘀滞，导致盆腔血供异常，胞脉不畅，继而引发月经稀少、闭经等；严重的气滞血瘀还会形成癓瘕，使卵泡无法正常排出而受孕困难。

2.1.5  痰瘀互结  一项不孕症中医体质研究显示，痰湿瘀阻型较为常见[9]。气行津布，气运血行。气机运行不畅，则津液停聚，聚而成痰，血亦停积，化而为瘀。《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。“血积既久，亦能化为痰水”。故而痰瘀血阻，使其脉络不畅，阻滞胞宫。

2.1.6  冲任气虚  冲脉为“十二经之海”。张景岳指出“冲脉为月经之本”。《圣济总录》云：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”故而冲任调和，孕育乃成。而朱丹溪认为“冲任……二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑”。冲任二脉受损，则无法濡养脏腑，血海不能按时满盈，导致月经失调、排卵功能障碍等。

2.2  治则治法

治法应当安五脏，通气血，调经种子，孕育乃成。现代研究表明，相较于单纯西医治疗，中医从人体本质出发，采取辨病与辨证相结合的治疗方法，同时结合西医治疗，临床效果更加显著。

2.2.1  补肾活血  肖彩兰等[10]将80例PCOS患者随机分为两组，一组应用炔雌醇环丙孕酮片，另一组在炔雌醇环丙孕酮片基础上运用补肾活血汤联合养宫汤，结果显示联合用药可调节抗米勒管激素、性激素结合球蛋白和性激素水平，促进卵巢血液循环，提高血流供应，从而改善卵巢微环境。杨岳等[11]使用氯米芬联合补肾活血方治疗PCOS，结果显示其可显著提高患者的排卵率及受孕率。

2.2.2  健脾燥湿  《广嗣纪要》记载“肥盛妇人，禀赋甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫……苍附导痰丸主之”。黄维瑜等[12]研究发现，炔雌醇环丙孕酮片、二甲双胍片联合口服苍附导痰丸加减配方颗粒可提高PCOS患者的排卵率和妊娠率，降低促黄体生成激素、睾丸素水平及体质量指数，同时还可降低早期流产风险。谷青青等[13]使用氯米芬联合苍附导痰丸加减治疗PCOS，可有效改善患者的激素水平，提高治疗效果。

2.2.3  疏肝健脾  《金匮要略》认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。应当疏通气机，调节人体内气血运行，肝属木，木生火，继而还需清热养血，丹栀逍遥丸主之。吴杭翡[14]研究表明，在常规治疗方案基础上加用丹栀逍遥胶囊可促进PCOS患者的排卵，改善其卵巢环境。研究发现，子宫内膜容受性是建立妊娠的主要限制因素[15]。王庆慧[16]研究发现加用丹栀逍遥丸可改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。

2.2.4  活血化瘀  研究表明血管内皮生长因子对卵泡的发育和成熟起重要调节作用[17]。徐嘉碧等[18]研究发现，膈下逐瘀汤可调节血管生成，特别是对促进血管内皮生长因子等具有显著调控作用。苏琳[19]采用西医常规治疗方案加少腹逐瘀汤合大调经汤治疗，结果表明该联合治疗可有效改善患者的临床症状，提高妊娠率，减少不良反应。

2.2.5  化痰祛瘀  万朝霞等[20]研究证实，化痰祛瘀、补肾调周中药+炔雌醇环丙孕酮片可有效改善痰湿瘀滞证PCOS患者的糖脂代谢并控制体质量。曹艳梅[21]自拟补肾化痰祛瘀方可有效改善患者的子宫内环境，提高排卵率和妊娠率。

2.2.6  调和冲任，补气生血  《太平惠民合剂局方》记载“四物汤，调益荣卫，滋养气血。治冲任虚损，月水不调”。四物汤可改善PCOS患者的性激素水平。朱彤等[22]研究表明四物汤可在一定程度上恢复大鼠的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，改善卵巢排卵功能。梁庚[23]研究证实滋阴补阳四物汤加减可有效改善子宫血流灌注。杨燕贤等[24]运用促排卵汤从冲任不调论治排卵障碍型不孕，结果表明相较单纯使用西药治疗，加用中医治疗可提高妊娠率。

2.2.7  补肾调周  除上述治疗方法外，夏桂成以易学太极阴阳消長转化为中心，根据经前期、经间期、月经期、经后期各个时期的生理变化规律，深刻分析女性生殖轴的圆运动节律，创立心-肾-子宫生殖轴学说，提出补肾调周法[25]。PCOS病理阶段在卵泡期，属经后期，而经后期处于阴长阳消阶段，而阴长失调、重阴无法转阳导致周期一直处于卵泡初期或中期，物质积累不足，阳无生发，故卵泡发育障碍，最终导致无法正常排卵。张丽萍等[26]研究证实，在原有西医治疗基础上予以补肾调周法治疗青春期PCOS，临床效果显著，且可降低药物不良反应，安全性更高。

3  小结与展望

大量临床研究表明，中西医联合治疗PCOS致不孕症优势显著。但不可否认的是，目前人们对PCOS相关不孕症缺乏统一的中医辨证分型，对病因病机的认识也较为匮乏，需要更高级的循证医学证据对其进行规范的、统一的分型论治。现代医家已认识到该病病程较长，可通过辨证论治及西医理论对症治疗来改善排卵情况，提高受孕率，中西医相互借鉴，协同治疗，可获得更好的诊疗效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–02–04）

（修回日期：2023–12–15）