中西医综合疗法联合运动康复治疗踝关节急性扭伤个案报告

2024-01-14王鸿

当代体育科技 2023年33期

【摘要】目的：本文采用个案分析法，探讨踝关节急性扭伤后运用中西医综合疗法联合运动康复训练的疗效，为运动员快速重返赛场、恢复竞技水平提供一些依据和参考。方法：某足球专项拟参加高考体育加试的学生，考前17天右踝关节急性扭伤，对其予以中西医综合治疗，同时加强运动防护，进行运动康复训练，观察疗效。结果：经过14天的综合治疗和康复训练，该名学生右踝关节轻微疼痛，关节活动度基本正常，竞技水平迅速恢复，接近受伤前的状态，正常参加了高考体育加试，并达到了本科录取线。结论：急性踝关节扭伤后通过中西医综合疗法联合运动康复训练，患者疼痛感觉明显减轻，功能改善显著，能够快速重返赛场。

【关键词】中西医综合疗法；运动康复；踝关节急性扭伤；个案报告

中图分类号：R873 文献标识码：A 文章编号：

前言

急性踝关节扭伤（acute ankle sprain AAS）在运动员和普通人群中都极为常见，是临床中多发的一种运动损伤，约占所有运动损伤的40%[1]，其中又以外侧距腓前韧带损伤最为常见[2]。损伤后踝关节多出现疼痛、肿胀、跛行等活动障碍，对于韧带损伤而没有完全断裂的急性踝关节扭伤，常规的处理是制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢、支具固定、口服非甾体类抗炎镇痛药，2012年Robertson等专家建议将传统的“RICE”原则改为“POLICE”原则，提出应在早期治疗过程中进行适度的康复训练以及适当的负重[3]。临床中有些踝关节急性扭伤的患者鉴于某些特殊的原因和需求，需要快速恢复运动能力，损伤急性期的适量运动如何把控并没有统一的标准，怎样尽可能地减轻疼痛、避免损伤部位过度肿胀，合理安排康复训练，加速急性踝关节扭伤的恢复，值得我们深入探讨和研究。

本文回顾总结了某一足球专项拟参加高考体育加试的学生，在考前适应场地时发生急性踝关节扭伤，我们采用中西医综合治疗，同时配合早期康复训练的处理方法，帮助患者于14天后正常完成高考体育加试并取得满意的成绩，供后续研究者参考。

1 病例资料：

患者乐某某，男，17岁，足球专项学生。患者2023年3月27日在高考体育加试考前2周左右适应场地时不慎跖屈内翻扭伤右踝关节，伤时听到响声，随即感到右踝关节前外侧部位疼痛剧烈、逐渐肿胀并加重，不敢落地负重行走，随即到南昌大学附属第二医院就诊，行MRI检查提示：右距腓前韧带局部显示欠清，走行区信号增高，关节腔积液较多，关节周围软组织多发高亮信号，右距骨及外踝骨髓轻度水肿，建议石膏固定3周。因为该治疗方案使患者无法参加高考体育加试，未被采纳，29日遂由南昌到南京来我院求治。查体发现：右踝关节扭伤后肿痛明显，不能落地行走，右踝关节皮肤颜色青瘀，无破损，皮温略高，外侧肿胀明显、内侧略肿，前外侧、后外侧、内踝下方压痛（+），踝关节被动跖曲痛（+），被动内翻痛（+）主动跖屈内翻时外侧疼痛加重，内侧亦有痛感，前抽屉试验（+）。结合MRI检查结果（如图1所示），临床诊断为：1、右踝关节距腓前韧带损伤（Ⅱ级）（如图2所示）2、右踝关节内踝撞击伤（如图3所示）3、右踝关节积液，关节周围软组织水肿（如图4、5所示）4、右距骨及外踝骨挫伤，骨髓轻度水肿（如图6所示）。

2 中西医综合疗法方案

2.1 局部封闭注射治疗：

首诊当日（3月29日下午4点左右）配制复方倍他米松注射液（比利时先灵葆雅药厂生产）2ml加盐酸利多卡因4ml注射液共计6ml，分别于右踝外侧、内侧局部痛点明显处进针，到达韧带表面注射一半药液，然后穿过韧带在韧带下注入另一半药液[4]，每处注射药液3ml。注射后用无菌敷料外敷，自粘弹力绷带加压包扎，囑患者抬高患肢，制动休息，患肢禁止负重，拄双拐。

2.2消肿治疗：

就诊第一天予以消脱止（日本-大阪生晃荣养药品株式会社生产）口服一周，每次4粒，每天3次，以利消肿，同时采用冰水混合物间断性冰敷，冰敷5-10分钟，间隔休息10分钟再冰敷为1次，每日3次，时间总计1小时左右，第3天开始功能康复训练，结束后及时冰敷1次，晚上予以中药（新伤药）外敷，12小时后去除。

2.3超短波理疗：

第3天开始超短波（日本伊藤超短波治疗仪）理疗，电极板采用对置法，剂量从无热量逐渐变为微热，1次/天，20min/次，一周后变为中等剂量，共计10次，周日休息。

2.4中医传统手法治疗：

第3天于超短波理疗后辅以手法治疗，患者取合适体位，患处涂抹适量双氯芬酸二乙胺乳胶剂，运用揉法、点按、弹拨、摇法、牵伸等手法，向心按摩，力度适中，让药物充分渗透吸收，在手法治疗结束后再对右踝关节进行轴向牵拉摇晃，增加关节活动度和灵活性。每日按摩一次，每次20分钟，手法力度以患者能耐受的疼痛为宜，并根据损伤处的炎症反应进行调整。

2.5针灸：

第5天开始针灸治疗，取右踝关节局部阿是穴、丘墟、申脉、解溪、照海等穴位。操作方法：患者平卧于治疗床，脚踝处垫高，75%酒精棉球消毒，用0.30x40mm的毫针，针刺以上各穴，使之得气并留针，每隔5分钟快速捻转行针一次，每次针刺20分钟。每日理疗后针灸治疗一次并配合手法按摩，每周6次，周日休息，共计 11次。

2.6肌内效贴：

第14天恢复专项训练时穿钉鞋，用KT肌贴3条，先将肌贴伸展拉到最大，由内侧向外侧做“U”型固定，然后用肌贴进行“8”字加锁跟贴扎，在肌贴之外再用自粘绷带包扎，以增强关节稳定的效果。贴扎完成后注意观察足趾远端血供是否正常，踝关节的活动度确保不会明显受限[5][6][7]。踝关节在肌贴和自粘绷带贴扎保护下，穿钉鞋在田径场尝试完成各项考试项目，结束后未出现肿胀现象，疼痛评分3-4分，无其他明显不适。嘱其考试期间按此方法贴扎，做好运动防护。

2.7口服非甾体抗炎镇痛药物：

第14天（4月12日）建议口服扶他林片剂50mg/次，每天两次，早晚各一次，饭后服用，连续服用直至考试结束，共计4天，未出现胃肠道不适等副作用。

3 运动康复训练：

第3天开始踝关节功能康复练习：损伤侧踝泵屈伸勾蹦脚、足趾划圈、直抬腿、踩蹬墙、弹力带适度抗阻练习等动作，第5天在单拐支撑下足跟落地短距离行走，第6天脱拐双脚站立下蹲、靠墙静蹲、坐位及站位提踵、单足站立提踵、单足闭眼站立练习，田径场慢走，第7天～第13天在等速仪器上进行股四头肌肌力练习、田径场慢跑，活动量以运动后没有出现疼痛肿胀加重为参考标准，第14天（4月12日）患侧股四头肌肌力已经达到健侧85%，右踝关节活动度与健侧基本相同，穿钉鞋恢复各项考试项目训练。治疗期间无损伤侧一直保持正常的力量训练。

整个康复训练过程中一直监控疼痛、肿胀的变化，所有的康复训练都是患者在痛感不明显或者微痛（VAS评分≤3分）情况下完成的，确保第二天患处无明显不适，疼痛肿胀不会加重。

4 康复评估：

采用VAS疼痛分值和踝关节Kofoed评分来评估康复效果。

VAS疼痛程度评分[8]：0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。患者踝关节急性扭伤后VAS评分9分，治疗后第14天在完成日常生活活动时VAS评分0-1分，进行专项训练时VAS评分3分。

踝关节Kofoed评分标准：包含疼痛（50分）、功能（30分）、活动度（20分），分值越高，表明踝关节功能恢复越好[9]。

踝关节急性扭伤后治疗前、后Kofoed康复评分结果如表1所示：

5结果

第15天返回南昌考前适应场地，第16、17两天参加体育加试，共5项，结果如表2所示：

加权得分总成绩：84.013（一本线92分，二本线82分）如图7所示，完赛后疼痛感3-4分，外踝后方有牵扯感。

6 讨论：

踝关节急性扭伤根据ODonoghue分类可分为轻度损伤（Ⅰ级）：韧带轻微拉伤，肿胀不明显，无关节松弛或不稳现象，踝关节保持较完整的功能和强度；中度损伤（Ⅱ级）：韧带部分撕裂，关节轻度松弛不稳定，功能、力量下降，本体感觉减弱；严重损伤（Ⅲ级）：韧带完全断裂，关节严重不稳定和松弛，丧失全部功能、力量以及本体感觉[10]。Ⅰ-Ⅱ级损伤可以通过保守治疗恢复且预后良好[11]。本例患者属于Ⅱ级损伤，所采取的非手术保守治疗策略主要是中西医综合疗法联合运动康复，消肿止痛，恢复功能。方案中局部封闭注射所用的复方倍他米松为糖皮质激素药物，能够收缩血管，减少组织充血，缓解水肿，减轻炎症反应，同时能抑制成纤维细胞的过度增生，减少瘢痕的形成，消除和避免肌肉的粘连，可以很好地为后续康复训练创造条件[12]。在消除肿胀方面主要运用间断性冰敷、中药外敷、加压包扎、超短波理疗等方法并配合消脱止口服；超短波疗法是临床用于治疗急性踝关节扭伤的常用方法，借助深层的透热效应，促进局部组织血管扩张，改善血液及淋巴循环，加速肿胀的吸收，进而抑制炎症因子释放[13]；消脱止又称草木犀流浸液片，主要含有香豆素、黄酮、鞣酸等成分，可以抑制炎性介质的合成，促进创面愈合，减轻毛细血管通透性，改善微循环，消肿作用可靠[14] 。在疼痛控制方面主要运用针刺配合运动疗法，可减少致痛物质的释放，有效降低致痛物质水平和血清炎症因子，提高患者痛阈值，缓解痉挛，疏通经络，促進代谢，加速损伤部位的修复[15]，辅以非甾体抗炎药（NSAID）双氯芬酸钠肠溶片口服，通过抑制环氧酶活性，阻断花生四烯酸转化前列腺素，从而减少前列腺素的合成，达到抗炎和止痛效果[16]。踝关节在急性扭伤的过程中会出现关节错动、肌腱移位的现象，中医谓之“骨错缝、筋离槽”，运用传统中医推拿手法具有舒筋正骨、理气消肿止痛、活血化瘀的作用，达到“骨正筋柔”的效果；扶他林乳胶剂具有亲脂性和亲水性，可通过按摩经皮吸收，直接作用于患处，减轻炎症反应，缓解疼痛[17]。在恢复训练时运用肌内效贴贴扎防护，能够限制足踝的过度运动，减少多余的扭转和震荡，防止再次扭伤，同时可以增加本体感觉输入，改善平衡能力和姿势稳定性，增强肌肉的控制，提高踝关节稳定性，在扭伤急性期改善足踝部疼痛、肿胀、本体感觉减弱等症状具有积极的临床疗效[18]；自粘弹力绷带在肌贴之外加压包扎可进一步固定受损的踝关节，加强压迫防止肿胀加重，促进肌肉收缩，恢复肌泵作用，有效缩短患者的腓骨肌的反应时间，促进损伤韧带的修复[19]。本例患者在治疗中将上述多种疗法综合有效地运用在一起，收到了良好的效果。

此外，冰敷作为“RICE”原则中的重要方法，近年来也一直存在着争议，冰敷的具体操作方式，包括冰敷的频率及时间目前没有统一的标准[20]。急性踝关节扭伤伴随着局部血管的损伤，造成血液淤积，同时毛细血管通透性增加，血管内液大量渗透到组织间隙中，压迫相邻组织，增高的压力以及局部的炎症反应对损伤局部的神经末梢造成刺激而引起疼痛，通常还伴随着局部肌肉痉挛等症状，因此在损伤早期应尽最大限度的减少损伤处出血。有些学者认为早期冰敷可以明显减轻局部皮温升高、抑制肿胀、减少渗出、减轻疼痛，抑制细胞凋亡，达到保护组织形态结构的效应，有些认为冰敷可能会延迟自然愈合的过程[21]。早期中药外治是中医传统骨伤学中的一种常用疗法，祖国医学认为踝关节急性扭伤属于“筋伤”范畴，局部筋脉受损，血溢脉外，瘀血阻滞，气道不通，不通则痛，并发肿胀[22]。我们临床应用的新伤药是成都体育学院已故的著名中医骨伤科专家、武术家郑怀贤创立的伤科外敷经验方，在运动医学领域广泛应用，主要功效是凉血活血，消肿行气止痛，加速瘀血的吸收，改善组织供氧状况和营养代谢。当机体受到刺激和损伤后，在短时间内出现明显的炎症反应和免疫紊乱，新伤药的活性成分可以抑制促炎性细胞因子的分泌和释放，对各种炎性细胞因子比例失衡与免疫系统紊乱进行调节，具有清除抗原、调节免疫、保护组织的药理作用[23]。冰敷对组织结构保护方面具有明显的优势，新伤药通过对促炎症因子与抗炎因子比例的调节使机体内环境处于动态平衡状态[24]。本例个案前三天是反复间断冰敷，每日三次总计一小时，在康复训练开始后是练习结束即刻间断冰敷一次，同时夜间外敷新伤药，两者配合使用，具有止血与化瘀的双向调节作用，更有利于机体的早期修复，患者感觉良好。

运动损伤后何时恢复竞技水平，重返训练场和赛场，也是评价运动损伤康复程度的重要依据。急性损伤期遵照“POLICE”原则，进行适当的运动康复，有利于组织修复，并且可以防止出现关节粘连、增生、机化，对功能的恢复有积极意义[25]。运动康复作为功能治疗的重要方法，有些医生认为应在症状好转后再开始训练，从而错过了最佳时机。急性期当足踝肿胀消退时，患者应尽早下地活动，进行强度适当的踝关节负重和功能训练，着重关节活动度和踝周肌力的练习以及损伤后本体感觉的恢复，改善神经肌肉控制能力，防止组织挛缩和粘连。有研究表明在扭伤后第一周开始摇摆训练、力量、平衡训练可减少疼痛和再损伤[26]。本例个案在第3天开始伤侧运动康复，损伤部位以无痛训练为原则，从静力性到动力性、从被动到主动、从无负荷到抗阻的练习，强调功能至上，循序渐进，整个康复过程中根据疼痛、肿胀的变化和患者的自我感觉及时调整训练内容和训练量，同时采用多种方法在康复训练阶段使疼痛、肿胀得到较大的改善和控制，保证良好的不间断训练，最终快速恢复了正常的运动功能。

7 结论：

足球专项学生乐某某考前右踝关节急性扭伤之后，通过中西医综合疗法联合运动康复训练，在患者积极的配合和自身的不懈努力下，右踝关节疼痛明显减轻、功能得到极大的改善，于14天后成功重返赛场，完成高考体育加试并取得满意的成绩，实践证明本例患者的治疗和康复是非常成功的，为踝关节急性扭伤的患者如何快速重返赛场提供了一种可供参考的方法。

参考文献

[1]许怀来，雷仲民，刘义辉，等，近十年中西医治疗急性踝关节扭伤的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2021，30（31）：3516-3520.

[2]Hertel J，Anatomy F. Functional Anatomy，Pathomechanics，and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability [J].J Athl Train，2002，37（4）：364-375.

[3]祁宝音.POLICE原则治疗急性踝关节扭伤的疗效分析[J].赤峰学院学报（自然科学版），2015，31（5）：24-26.

[4]田得祥.运动创伤与疼痛的局部注射治疗法[M].北京：北京大学医学出版社，2013：126-127.

[5]柴松，余波，陈文华.软组织贴扎技术预防及治疗踝关节扭伤的临床应用进展[J].中国康复理论与实践，2015，31（3）：284-287.

[6]余波，王人卫，陈文华，等.肌内效布贴扎辅助理疗治疗急性踝关节扭伤患者肿胀疼痛疗效观察[J].中国运动医学杂志，2012，31（9）：772-776.

[7]张娥铿，张瑾.肌内效贴治疗急性踝关节扭伤的疗效观察[J].广州医药，2015，46（2）：41-44.

[8] SungYT，WuJS.The visual analogue scale for rating， ranking and paired-comparison（VAS-RRP）：a new technique for psychological measurement[J].Behaw Res Methods，2018，50（4）：1694-1715.

[9]任鹤，胡继燕，赵峰刚，等.快速康复外科理念在踝关节外侧副韧带损伤患者围手术期护理中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（84）：343-344.

[10]邹庆芳，邵宏斌，许杰男，等.急性外侧踝扭伤保守治疗的研究进展[J].中国医学创新，2023，20（15）：179-183.

[11]HALABCHI F .HASSABI M.Acute ankle sprain in athletes：clinical aspects and algorithmic

approach[J].World Journal of Orthopedics，2020，11（12）：534.

[12]王虎.封闭注射联合功能性训练对赛间急性踝关节扭伤的康复效果[J].当代体育科技，2022，12（21）：16-24.

[13]吴素丹，黄春霞，李丹.超短波联合中频电治疗急性踝关节扭伤的疗效及对患者炎症细胞因子水平的影响[J].海南医学，2022，33（8）：980-983.

[14]杨俊龙，尚平.消脱止-M治疗外伤性肿胀的临床观察[J].中国医药指南，2011，9（17）：283-284.

[15]袁家秀，欧阳梦婷，罗颖慧，等.针刺运动疗法联合早期康复训练对急性踝关节扭伤患者踝关节功能、血清炎症因子和致痛物质水平的影响[J].现代生物医学进展，2023，123（4）：739-743.

[16]STRUIJS PA， KERKHOFFS G M. Ankle sprain：the effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].BMJ Clinical Evidence，2015，2015：1115.

[17]孙震.针灸联合扶他林乳胶剂疗法治疗越野滑雪运动员急性踝关节扭伤25例疗效分析[J].体育科技，2021，42（1）：19-20.

[18]王柏清，田靜，蒋焱杰，等.肌内效贴治疗踝关节扭伤的研究现状[J].中国医学创新，2023，20（3）：148-152.

[19]张虎，冯志军.弹力绷带结合氟比洛芬凝胶贴膏治疗急性踝关节扭伤疗效观察[J].临床合理用药，2020，13（2A）：151-153.