自然腔道取标本手术与传统腹腔镜直肠癌手术的临床疗效比较研究

赵良玉,周 洋,吴 彤,王海燕,穆晓慧,蒋 静,万 慧,黄允宁

直肠癌前切除术(Dixon)在直肠癌根治中应用最多,但该术式会在腹部形成5～6 cm手术切口用于手术标本取出和重建消化道,存在手术切口就会增加术后疼痛、切口感染、腹部切口疝、肠粘连以及切口肿瘤细胞种植等围术期并发症发生风险[1]。在这种情况下,经自然腔道取标本(NOTES)已被引入治疗,成为一种新的微创术式,它减少了手术切口存在带来的一系列相关并发症。然而,NOTES术式的许多具有挑战性的技术问题仍有待解决,例如需要复杂的手术程序、须选择合适的手术方法、缺乏合适的器械和装置、手术视野暴露不清楚以及关闭自然腔道[2]。因此,NOTES的安全性及可应用性仍然需要进一步验证。本研究探讨了NOTES在腹腔镜辅助经腹直肠癌根治性前切除术中的安全性及可应用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2020年1月至2022年12月在宁夏回族自治区人民医院胃肠外科行腹腔镜直肠癌根治术59例患者的临床病理资料。将其分为对照组(Dixon组)31例,观察组(NOTES组)28例。本研究经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准:①年龄18～80岁者;②术后病理为直肠腺癌者;③术前未行放、化疗者;④自愿签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准:①合并其他恶性肿瘤者;②存在任何远处转移情况者;③直肠癌合并有肠梗阻或具有结直肠手术史者;④长期服用激素或免疫制剂的患者;⑤合并肛周疾患或妇科急性感染等疾病者;⑥患严重或控制不佳的内科疾病(肝、肾、肺功能不全或衰竭)者。

1.2 手术方式

1.2.1 传统腹腔镜下直肠癌根治术:常规五孔法建立气腹,行腹腔镜下直肠癌根治,于左下腹取长约5 cm手术切口,逐层进腹,提出近端结肠肠管,于肿瘤近端10 cm处离断肠管,取下标本,残端埋置管状吻合器,重新建立气腹,腹腔镜下完成吻合。

1.2.2 经自然腔道取标本直肠癌根治术:常规五孔法建立气腹,行腹腔镜下直肠癌根治,于肿瘤下缘2 cm处离断肠管,经肛门放入切口保护膜套,将肿瘤残端肠管放入膜套并经肛门提出,于肛门外直视下离断肿瘤近端10 cm处肠管,取下标本,残端埋置管状吻合器,再经肛门将肠管放入腹腔,腹腔镜下完成吻合。

1.3 观察指标

1.3.1 基本资料:2组患者年龄、性别、身体质量指数(BMI)、住院时间、术前肠镜肿瘤与肛门距离以及临床分期。

1.3.2 手术相关资料:术中出血量、手术时间、淋巴结检出率。

1.3.3 术后感染指标及并发症情况:2组患者术后第1、3、5 d 中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、疼痛数字评分量表(NRS)评分以及引流量;术后排气时间、进食时间、下床时间;术后吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、手术切口感染并发症情况。

2 结果

2.1 2组手术患者一般临床资料:2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 入院时2组患者临床资料比较

2.2 2组患者术后实验室指标:2组患者术后C反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞百分比指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。其中2组均有1例吻合口漏患者,术后感染指标明显升高,经双套管负压冲洗引流,抗感染等治疗后,患者感染症状控制并痊愈出院。

表2 2组患者术后检验指标比较

2.3 2组患者手术相关指标:观察组手术时间短于对照组(P<0.05);术中出血量、术后引流量及术后淋巴结检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后排气时间、术后下床时间,观察组优于对照组(P<0.05)。观察组术后第3 d 患者疼痛评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组患者手术相关资料比较

2.4 2组患者预后:2患者术后均出现1例吻合口漏患者,经评估为2级吻合口漏,给予引流、抗感染等保守治疗后好转出院;2组各出现1例吻合口出血患者,给予止血药物后好转。

3 讨论

随着微创手术和功能性手术的逐步发展,保护组织器官的正常功能,减少手术对患者生活质量的影响变得越来越重要[3-5]。腹腔镜结直肠切除术可以用来取标本的自然腔道主要包括阴道和肛门[6]。阴道具有更好的延展性,可用于更广泛的适应证和更大的原发性肿瘤,但相比之下,肛门对于减少额外伤害更为合理,而且无论男女都适用[2]。腹腔镜技术和NOTES的结合保留了两者的优点[7]。NOTES的发展很大程度上减轻了手术创伤和创伤相关术后并发症的发生[8]。由于腹部切口的长度与切口疝发生率直接相关,避免剖腹手术就会减少术后伤口并发症的发生率[9]。在一项研究中报道腹腔镜与开腹结直肠癌手术患者的切口疝发生率分别为12.3%和13.8%[10]。有关NOTES与传统腹腔镜辅助手术治疗中上段直肠癌的一项匹配病例对照长期研究中发现,NOTES可以在具备适应证的中上段直肠癌患者中进行,并且不会影响长期肿瘤学安全性,与传统腹腔镜辅助手术相比,可确保更好的短期效果,NOTES手术将在目前的微创手术转向纯粹的无瘢痕手术方面发挥重要的桥梁作用[11]。

本研究结果表明,NOTES在缩短住院时间、术后首次排气时间、下床时间、进食时间方面具有很大优势,并且它避免了腹部手术切口以及其带来的并发症,使患者术后疼痛减轻,镇痛药物使用频次大大减少,加快患者康复。Zhong等[12]人比较了NOTES和传统腹腔镜辅助切除术(LA)在治疗中段直肠癌的效果中发现,在短期结果中NOTES组的术中出血量、术后胃肠道首次通气时间、术后首次进食时间明显短于LA组,在手术时间和淋巴结检出率方面没有差异,长期随访结果显示2组间总生存率和无病生存率无差异。在有关机器人直肠癌切除术联合NOTES术与传统机器人辅助直肠癌切除术的研究中发现,机器人直肠癌切除术联合NOTES术是一种安全可行的微创手术,尤其在减少疼痛、肠功能更快恢复和减少手术应激反应等方面具有显著的优势,长期生存分析显示两组之间无差异[13]。以上研究与本研究结果是一致的。

有研究报道,NOTES在细菌学和肿瘤学的安全性问题仍需要进一步探索,并且缺乏多中心、大样本甚至随机对照试验的临床研究证据[14]。本研究结果显示,Dixon组和NOTES组术后的感染指标、术后并发症、阳性淋巴结检出率无显著差异。Muhammad研究团队[2]的研究发现标准腹腔镜直肠切除术和经肛门标本提取的结合能够成为具备适应证患者的一种成熟策略,并且本研究未观察到术后腹盆腔感染。这说明腹腔镜直肠切除术体内肠开放可能不会增加腹盆腔感染的概率[11]。这也可能与术前充分准备和排空肠道内容物有助于减少腹部感染的发生有关。Zheng等人[15]在对92例接受NOTES和90名接受传统腹腔镜根治性结直肠癌手术患者的临床资料分析发现,糖尿病、引流管滞留时间和手术时间延长是NOTES术后腹腔感染发生的危险因素,术中使用标本回收袋、经肛门内窥镜手术以及术中用稀碘酚冲洗腹腔是术后腹腔感染发生的保护因素。因此采取积极的措施可以预防腹腔感染的发生,提高患者术后生活质量,实现患者快速康复。Zhu等[16]人回顾性分析了该中心接受NOTES或常规腹腔镜手术共165例低位直肠癌患者的临床数据,通过分析2组数据发现NOTES组患者术中出血较少、术后胃肠道恢复时间较短,术后疼痛评分较低且镇痛药物使用较少、术后并发症发生率较低、术后腹壁美容的满意度较高。我们的研究结果与以上的研究结果相同。Liu等[17]在对50例接受NOTES联合腹腔镜辅助根治性切除的上段直肠癌患者术中腹膜冲洗液中的细菌学和肿瘤学研究结果发现,该术式引起的腹腔异位细菌感染与传统腹腔镜辅助根治术概率一致,也不会导致肿瘤细胞异位植入腹腔。这进一步说明NOTES在细菌学和肿瘤学方面的安全性是可靠的。