肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血预警评估模型的构建

胡方瑞,张晓燕,朱雅梅

肝硬化是临床最常见的消化系统疾病之一,其组织病学改变特点是肝细胞坏死和肝组织发生弥漫性肝纤维化并形成再生结节[1]。肝硬化临床最普遍的并发症之一为食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB),其发病率高达55.6%,6周内病死率高达20%[2-4]。其临床症状主要表现为呕血和(或)黑便,大多数患者因出血量过大而出现肝功能衰竭等危急症状,甚至出现肝性脑病等重症,导致临床抢救难度大,对患者生命安全造成极大威胁[5-7]。反复出血也会增加患者的住院时间,降低床位周转,增加住院费用,加重医护人员工作量,给患者、医务人员、医院以及社会等造成许多不必要的资源浪费。本研究探讨肝硬化EGVB发生的高危影响因素并建立对应的预警模型,以便及时、准确对患者病情进行早期评估、预警,及时给予医疗干预,进而缩短患者住院时间、降低住院费用及患者死亡率、改善护理质量,提高患者对临床医疗、护理的整体满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取于2019年1月至2021年2月在宁夏回族自治区人民医院消化内科就诊的200例肝硬化食管胃底静脉曲张患者。依据入院后是否发生破裂出血将其分为未出血组(A组,88例)和出血组(B组,112例)。A组中男性48例,女性40例,年龄43～72岁,平均年龄(55.41±6.56)岁;B组中男性76例,女性36例,患者年龄41～73岁,平均年龄(59.47±7.16)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经宁夏回族自治区人民医院医学伦理委员会批准(2021PYZX010)。

1.1.1 纳入标准:①符合《肝硬化诊治指南(2020版)》中肝硬化临床诊断标准者[7];②B组患者临床表现和辅助检查证实为肝硬化,胃镜下确诊为EGVB者;③近期未经抗生素治疗者;④临床资料完整者;⑤具有良好沟通能力者。

1.1.2 排除标准:①心、脑、肾功能异常,伴有糖尿病、高血压等基础性疾病者;②肝硬化进展为肝癌者;③治疗期间转院者。

1.2 方法:自制调查问卷,收集全部患者的病例资料。

1.2.1 一般资料:姓名、性别、年龄、职业、居住地、饮酒史、肝炎病史、肝硬化类型、出血史、血压、心率。

1.2.2 临床体征:呕血、便血、心悸、胸闷、头晕、晕厥、出冷汗、肠鸣音次数等资料。

1.2.3 实验室检查指标:血红蛋白(HB)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体、肌酐、血尿素氮、便潜血实验、血小板计数(BPC)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)。

2 结果

2.1 2组患者一般资料:B组患者的饮酒史比例、腹水发生率、门静脉高压发生率、PT、HB、ALB水平均明显高于A组(P<0.05)。肝硬化患者具有饮酒史、腹水、门静脉高压、PT值升高、HB值升高、ALB值升高时食管EGVB的发生机会显著增高,见表1。

表1 2组患者一般资料

2.2 logistic回归模型分析:饮酒史、门静脉高压、腹水、PT、HB为肝硬化EGVB的独立预后危险因素(P<0.05),见表2。logistic(出血率/未出血率)=1.000×饮酒史+1.010×腹水+1.330×门静脉高压+0.117×PT+0.067×HB。经重抽样1 000次计算获得logistic回归模型的校准曲线图显示,上述预测模型的实际概率和预测概率相对符合。根据筛选出的可能危险因素,即饮酒史、腹水、门静脉高压、PT和HB,对肝硬化EGVB的贡献程度作列线图。

表2 肝硬化EGVB影响因素的logistic回归分析

3 讨论

临床肝硬化门静脉高压症患者近半数出现食管胃底静脉曲张。肝功能hild-Pugh分级C级患者中食管胃底静脉曲张发生率为85%,而A级患者中仅为40%[5-7]。除肝功能损害的严重程度之外,内镜下静脉曲张的范围和程度、红色征范围是影响EGVB的重要危险因素[8]。在以往研究基础上,本研究发现患者饮酒史、腹水、门静脉高压、PT、HB、ALB是肝硬化EGVB的危险因素。其中出血组(B组)患者中男性多有饮酒史,显示肝硬化患者饮酒可能增加EGVB的发生风险。肝硬化患者肝功能受损使得自体凝血因子、免疫球蛋白合成障碍,单核巨噬细胞激活后破坏血小板[9]。PT是个体外源性凝血功能的重要标识,依据PT值可评判肝硬化患者肝功能状态[10]。以往研究提示凝血酶原时间>16 s是EGVB的危险因素[11-13]。凝血酶原合成障碍随着肝硬化病情的恶化而加重,致使PT延长,患者全血细胞数量以及血小板功能下降,出血发生风险上升,提示PT是肝硬化EGVB的危险因素[14]。本研究发现未出血组(A组)和出血组(B组)患者PT≥16 s,且出血组PT值明显高于未出血组。此外,出血组门静脉高压和腹水患者例数明显高于未出血组。本研究推断门静脉高压出现导致静脉回流障碍及静脉血流量提高,造成静脉和侧支循环压力不断增加,引起腹水、脾大、门腔侧支循环开放等临床症状,腹水出现还容易进一步强化门静脉压力。

本研究通过logistic回归分析发现,饮酒史、门静脉高压、腹水、PT、HB是肝硬化EGVB的独立危险因素。进一步建立logistic回归模型的校准曲线图和列线图,证实模型的实际概率和预测概率比较吻合,可以认为本预测模型在临床评估肝硬化EGVB的发生方面具有重要意义。因此,根据本预测模型,医护人员可以对患者的饮酒习惯、门静脉高压、腹水、PT、HB等影响因素进行密切观察,提前采取相应的干预措施,这不仅可以预防大出血的发生,还可以避免肝硬化EGVB的频繁发生。研究的不足之处在于样本量均来自单中心,无法避免潜在的选择性偏差,需经多中心、前瞻性研究进行进一步验证。