多准则决策分析应用于多重耐药细菌感染患者治疗的效果观察

王 丹,赵启晟,李艳芳,焦 妃,董 旭,朱秀红,冯 涛

多重耐药细菌(MDRB)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1],近年来其数量和种类呈迅速增加趋势,成为医院感染的主要病原菌[1]。而重症监护病房(ICU) 中的患者病情复杂多变,感染的发生率和病死率明显高于普通病房,且抗菌药物的使用率及用药量较高,导致ICU成为院内感染暴发的高危区域[2-3]。MDRB治疗涉及多个部门[4],既往单纯以临床医师为主开展治疗,存在对细菌和MDRB认知、抗感染方案制定、抗菌药物合理使用、院感防控知识相对薄弱等问题,影响了临床治疗。多准则决策分析(MCDA)是综合运用多个常规相互不能替代的准则,通过“权重与赋值”的方式,综合权威专家的共同意见形成决策。近年来,MCDA在医学领域应用并取得了较好的效果[5-6]。本研究将多准则决策分析应用于我院多重耐药细菌感染患者的集束化治疗,探讨其在多重耐药细菌感染中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:用回顾性分析与前瞻性观察将患者分为干预组(56例)和对照组(33例),记录多重耐药细菌抗感染治疗相关资料,资料来自患者病历记录。本研究符合医学伦理学要求,经宁夏中西医结合医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准:①收住ICU的重症患者;②明确MDRB感染者,MDRB感染诊断标准参考临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[1];③患者年龄在18～95岁。

1.1.2 排除标准:①住院时间<7 d 的患者;②干预组未执行多准则决策分析方案的患者;③治疗前体温正常及治疗前感染指标降钙素原(PCT)≤0.25 ng/mL者;④合并病毒感染患者。

1.2 方法

1.2.1 MCDA方法:设计多重耐药菌感染患者抗菌药物方案集束化干预策略专家咨询表(咨询表分为问卷说明、专家咨询表、专家情况调查表3部分);函询专家选取重症医学科主任医师、医师共4人,重症医学科护士长、主管护师共2人,医院管理人员1人,临床药师2人,微生物检验师1人,院感专家1人,进行专家咨询。通过每位函询专家赋予MCDA每条标准相应的评价权重(分值0～20分),反映遴选标准的重要程度并计算每条标准的平均权重值,再依据评价准则的不同条目对干预策略条目池中每条干预措施进行逐项评分并计算每条干预措施的平均评分(分值0～10分)。最终推荐评分将11位专家的每项措施得分通过公式进行计算(每项措施推荐意见评分=标准1权重值×平均评分+标准2权重值×平均评分+……),最终形成集束化元素,并按顺序进行排列,构建多准则决策分析应用于多重耐药细菌感染患者集束化治疗干预策略,并对每位多重耐药细菌感染患者实施。

1.2.2 临床观察指标:记录2组患者一般临床资料、多重耐药细菌标本送检情况及检出情况、体温恢复正常所需时间、PCT下降80%所需时间、住院时间、抗感染疗程和治疗费用、抗菌药物不合理用药情况。

1.2.3 临床评价标准:参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[7]及《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[8]。①显效。抗感染72 h后,患者体温降至正常,病原学检查阴性,PCT下降幅度超过80%,其他感染指标趋于正常,感染症状趋于正常。②有效。抗感染72 h后,患者体温呈下降趋势,PCT及其他感染指标呈下降趋势,患者感染症状趋于好转。③无效。抗感染72 h后,患者症状、病情、相关监测指标均无明显好转。

2 结果

2.1 2组患者临床一般资料比较:对照组患者33例,其中男性27例,女性6例,平均年龄(60.09±17.24)岁;干预组患者56例,其中男性37例,女性19例,平均年龄(64.13±14.95)岁。2组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ) 评分、原发感染部位、多重耐药革兰氏阴性菌、多重耐药革兰氏阳性菌等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者临床一般资料比较

2.2 2组患者临床疗效比较:干预组治疗总有效率为78.6%,高于对照组的57.6%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。干预组体温恢复正常时间短于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。PCT下降80%时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 2组患者临床疗效比较[n(%)]

表3 3组患者体温、PCT下降时间比较

2.3 2组患者住院时间、抗感染疗程、抗感染治疗费用比较:2组患者住院时间、抗感染疗程比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组抗感染治疗费用较对照组下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者住院时间、抗感染疗程、抗感染治疗费用比较比较

2.4 2组患者抗菌药物不合理用药情况比较:干预组选药、定植菌/污染菌使用不适宜比例低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组患者不合理用药情况比较[n(%)]

3 讨论

抗菌药物的耐药性对世界各地的人类健康构成重大威胁,已有研究表明,2019年估计有495万人与抗菌药物耐药性相关,其中127万人死于细菌性多重耐药菌感染[9-10]。一项旨在提供全球ICU感染流行病学及预后数据的表明,ICU是医院感染的重灾区,与社区获得性感染比较,ICU获得性感染与更高的死亡风险独立相关,ICU患者感染比例最高的是亚洲,达到了60%[10]。国内也有学者研究发现ICU患者多重耐药细菌感染发生率较高且预后较差,应加强对多重耐药细菌感染患者抗感治疗和预防的管理[11]。ICU多重耐药细菌感染涉及感染性疾病诊断、感染部位鉴别、定植菌和致病菌判定、抗菌药物选用和个体化治疗、感染病灶控制、院感防控等多方面内容[1],目前,对ICU多重耐药感染防控和护理主要采用的方式有多学科联合[12]、集束化管理[13]和MCDA[14]。使用MCDA可以科学、循证地构建相应的集束化干预策略。

本研究采用MCDA,通过重症医学科、临床药学、护理、院内感染、微生物及医院管理专家,在多项多重耐药细菌治疗和防控相关指南、共识的基础上,构建多重耐药细菌感染患者集束化治疗措施,并细化制定我院ICU患者感染治疗指导手册,结合集束化治疗措施,针对常见的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、嗜麦芽假单胞菌等,对诊断、感染判定、严重程度、选用药物等进行整理,形成治疗路径,对患者集中开展优化的MDRB抗感染治疗。本研究结果表明,感染性疾病评估、抗感染方案制定、辅助支持治疗等策略得分较高,是专家优先推荐的措施,与对照组比较,MCDA下的集束化治疗可以提升多重耐药细菌感染患者治疗水平,缩短患者体温恢复正常和PCT下降80%所需时间,提升抗菌药物合理使用率,降低抗感染治疗费用,提升患者治疗有效率。