痛风性关节炎患者急性发作期超声造影滑膜血流信号分级与临床特征的相关性分析

王永辉,柴青芬,来利娟,刘 超

痛风性关节炎(GA)是指血尿酸水平增高导致尿酸盐沉积而引起的相关性关节病,全球发病率逐年增长,且有年轻化趋势[1]。痛风可累及多器官组织,损害肾脏、心血管等重要系统[2],早期及时诊断和治疗对GA患者有重要意义。目前临床诊断GA主要以血尿酸水平升高为主要依据,但并非所有高尿酸血症都会演变为痛风,GA也可见于血尿酸正常的患者,因此单纯依赖血尿酸水平诊断痛风并不准确,必须结合临床症状及影像学特征综合评估,近年来超声新技术,如超微血管成像、超声造影(CEUS)、介入超声等在GA的诊治中发挥着越来越重要的作用[3]。本研究通过CEUS检查对急性发作期患者滑膜血流信号进行分级,并同时获取患者关节症状(包括疼痛、红肿和活动受限)评分,检测患者血清C-反应蛋白(CRP)以及尿酸(UA)水平,分析滑膜血流信号分级与关节症状评分、血清UA以及 CRP之间的相关性,旨在为GA的病情评估提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2021年2月至2023年2月于解放军联勤保障部队第九八八医院肾内科就诊的57例痛风性关节炎男性患者为研究对象,使年龄为20～36岁,平均年龄为(26.6±5.8)岁。本研究经医院伦理委员会批准,受试者知情同意,均自愿签署相关文书。

1.1.1 纳入标准:①符合GA临床诊断标准者;②临床诊断为GA急性发作期者,且均为首次发作;③至少一侧第一跖趾关节受累者。

1.1.2 排除标准:①有全身炎症性疾病如系统性红斑狼疮、坏死性淋巴结炎等的患者;②有关节疾病如创伤性关节炎、风湿性及类风湿性关节炎等的患者;③有重要脏器、系统疾病的患者。

1.2 仪器与方法:选择GE LOGIQ E9(美国)高端超声诊断仪,配备高频探头L15-7,探头频率为9～15 MHz;血清UA全自动生化分析仪及其配套试剂盒(日立LST型),血清CRP定量测定试剂盒(免疫比浊法)。

1.2.1 肌骨超声及CEUS检查:调整超声诊断仪模式为肌骨超声模式,检查前患者应避免剧烈运动,双足平贴于检查台,按肌骨超声标准操作对第一跖关节全面扫查,观察GA患者滑膜炎、双轨征、痛风石、骨侵蚀、暴雪征、关节积液等超声特征情况。随后切换至造影模式,抽取3.5 mL声诺维(SonoVue)混悬液注入外周静脉,用5 mL生理盐水冲管,注射的同时开始采集图像,注意观察滑膜内造影剂微泡的数量和分布情况,记录并存储造影检查图像≥120 s。

1.2.2 血流信号分级:依据IACUS血流信号分级标准[4],对滑膜血流信号进行半定量分级。滑膜内无血流信号显示,滑膜内回声未见增强为Ⅰ级;滑膜内可显示较少血流信号,其面积小于滑膜面积的一半,但增强不如周围软组织明显为Ⅱ级;滑膜可见大量血流信号,其面积超过滑膜面积的一半,增强比周围软组织更明显为Ⅲ级。所有患者的检查由同一名超声医师实施。

1.3 关节症状评分标准[5]

1.3.1 关节疼痛:未出现关节疼痛和压痛,0分;表现为轻度压痛,3分;表现为压痛伴皱眉为中度,6分;表现为关节明显压痛,同时出现关节退缩为重度,9分。

1.3.2 关节急性红肿:关节无变红肿胀,0分;关节皮肤局部轻微变红,1分;关节局部皮肤轻微变红并肿胀,2分;关节局部皮肤显著红肿,3分。

1.3.3 关节活动受限:无关节疼痛,活动正常,0分;关节轻微疼痛,但活动不受限,1分;关节疼痛明显,活动稍受限,2分;关节疼痛难忍,活动严重受限,3分。

1.4 血清UA以及CRP水平测定:在受检者空腹时采肘静脉血3 mL,于4 ℃、3 000 r/min的转速下离心5 min;采用全自动生化分析仪及其配套试剂盒(日立LST型)检测UA水平,利用全程CRP定量测定试剂盒(免疫比浊法)检测CRP水平。

2 结果

2.1 滑膜血流信号超声造影分级与关节疼痛、红肿、活动受限评分的关系:滑流信号超声造影分级越高,关节疼痛越明显,两者呈高度正相关(r=0.813,P<0.05)。分级越高,关节红肿、活动受限也越明显,呈中度正相关(r=0.583、0.591,P<0.05),见表1。

表1 滑膜血流信号超声造影分级与关节症状评分[n(%)]

2.2 滑膜血流信号超声造影分级与血清UA、CRP的关系:滑膜血流信号超声造影分级越高,血清UA水平越高,二者呈中度正相关(r=0.705,P<0.05)。滑膜血流信号超声造影分级与血清CRP水平无明显相关性(r=0.308,P>0.05),见表2。

表2 滑膜血流信号分级与血清UA、CRP关系[n(%)]

3 讨论

GA的主要发病机制为体内嘌呤代谢异常,导致血尿酸增高,是一种主要表现为肌肉、关节疼痛的炎性病变[6-7],其发病与多种因素有关,包括遗传、年龄、环境和生活习惯等。有研究报道,GA在全球的发病率逐年升高,我国痛风性关节炎患病率为0.34%～2.84%[8],调查显示近年来国内痛风的发病率有年轻化趋势[9-10]。痛风可累及多器官组织[11],增加高脂血症、2 型糖尿病以及心血管疾病的发病风险[12-14]。GA在临床可分为四期,分别为无症状高尿酸血症期、急性发作期、间歇期、慢性进展期[15-16],超声造影对临床准确判断GA患者病程具有重要意义[17]。

GA可通过超声、CT和MRI等影像学方法诊断[18]。研究显示,CT对股骨、距骨、跖骨头、肱骨头等部位双轨征的发现更有优势,但其价格高且具有放射性。MRI的优势在于可较好显示GA患者滑膜增生、关节腔积液、骨侵蚀等一般特征,并且能够检测痛风石,并测量痛风石大小,但缺点在于检查费用高、时间长。相比之下超声价格较低且无辐射,重复性好,且诊断GA的敏感性和特异性均较高,还能动态观察[19]。CEUS作为一种新技术,其基本原理是利用造影剂,明显增强后散射回声,可极大提高超声诊断的敏感度和特异度,该技术可检测到直径<50 μm的滑膜血管[20],并能在早期敏感地观察组织内血流变化情况,可真实、直观、精准地评价滑膜炎症活动程度[21],弥补了常规彩色多普勒血流显像对微小血管显示不佳的缺点[22]。有文献报道[23]CEUS对滑膜微血管的显示比能量多普勒超声(PDUS)更好、敏感性更高。GA患者增厚的滑膜表面会形成血管翳,由丰富的增生血管和炎性细胞所构成。CEUS可敏感地反映血管翳内早期病理改变情况,对痛风性关节炎的早期诊断和鉴别诊断有重要意义,同时也是评价患者临床治疗效果及监测其病情变化的有效手段之一。

UA是嘌呤代谢的最终产物,高尿酸血症可能导致痛风、肾病和尿路结石等[24],UA水平随着病情进展而升高。本研究结果显示滑膜血流信号分级与血清UA水平呈正相关,分析原因认为血尿酸水平和炎症反应程度具有明显的平行关系。在临床上GA患者血尿酸水平短时间的异常增高通常伴随着炎症反应的加重,这是由于血尿酸水平增高会造成尿酸盐、微小痛风石析出或表面溶解等反应,溶解形成的结晶体进而被炎性细胞吞噬,引起细胞坏死,炎症因子分泌,发生非特异炎症反应[25],而急性期炎症在炎症区超声常表现为丰富的血流信号。本研究中3个关节症状评分(疼痛、红肿和活动受限)均与滑膜血流信号不同分级呈正相关,这是由于关节症状的轻重反映了炎症的进展情况,滑膜血流信号的增多符合炎症急性期超声图像的一般特征[26],而关节肿痛和活动受限的出现与血清UA水平升高和单钠尿酸盐晶体在关节、软骨及滑膜组织表面的沉积有关。CRP作为血浆中一种非特异性炎症标志物,在组织损伤和机体受到感染时,短时间内会快速升高[27]。本研究发现,滑膜血流信号超声造影分级与血清CRP水平无明显相关性,考虑GA为局部炎症,一般不会引起广泛炎症标志物增高,因此CRP水平并不能作为反映GA患者急性期炎症程度的一个有效指标。

综上所述,CEUS可利用半定量技术判断急性发作期痛风性关节炎患者血流的变化情况,辅助临床很好地评估急性发作期GA病情的严重程度,进而指导临床治疗。