妊高症产妇剖宫产术腰麻后低血压及母婴结局的回顾性研究

郭 蕾,秦 蕊,史永强,陈 易,黄丽娟,步如飞,陈进华

妊娠高血压综合征(妊高症)是一种以高血压为特征的妊娠特异性综合征,其中子痫前期发生率为3%～5%,被认为是产妇及新生儿死亡的主要原因之一,且分娩被认为是最有效的治疗方法[1-3]。目前,腰麻仍是妊高症包括子痫前期产妇主要的麻醉方式,其可以增加绒毛间血流量且有助于控制难治性高血压[2,4]。但由于广泛交感神经阻滞,腰麻可致使部分产妇发生腰麻后低血压。此外,尽管妊高症产妇血压高于正常产妇,但常合并子宫胎盘灌注不足,由于子宫胎盘无自主调节能力,腰麻后严重的低血压会进一步减少子宫胎盘灌注从而降低胎儿耐受性[5]。因此,本研究回顾性分析了单胎在腰麻下行剖宫产术的妊高症产妇腰麻后低血压的发生率及母婴结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾宁夏医科大学总医院2020年8月至2022年7月手术麻醉系统,纳入年龄≥18岁单胎在腰麻下行剖宫产术的妊高症产妇。本研究经医院伦理委员会批准(KYLL-2022-0587)。

1.1.1 排除标准:①资料不全者;②ASA分级≥V级者;③严重心血管、呼吸系统、肝肾功能不全产妇。

1.1.2 分组:根据美国妇产科医师学会(ACOG)将不同特征妊娠期高血压产妇分为妊娠期高血压组、轻度子痫前期组及重度子痫前期组[6]。

1.2 麻醉方法:产妇取侧卧位,L2～L3或L3～L4间隙直入法穿刺,见脑脊液后予以0.5%重比重布比卡因10～12.5 mg鞘内注射,并于同一间隙向头侧方向置入硬膜外置管,置管深度3～5 cm。麻醉完成后翻身摆放仰卧位后手术床向左侧倾斜15°。通过针刺联合温度觉判定麻醉成功标志,麻醉平面维持在T6至T2。

1.3 观察指标:记录产妇一般资料,包括年龄、身体质量指数(BMI)、孕周、基础收缩压及心率、麻醉至胎儿娩出时间、切皮至胎儿娩出时间、麻醉平面及术后住院时间。记录母婴转归指标,包括腰麻后低血压(麻醉后15 min内,收缩压<基础值的80%)、严重低血压(收缩压<基础值的60%)及心动过缓(心率<60次/min)发生率、1 min及5 min Apgar 评分及新生儿转科率。出现腰麻后低血压产妇予以血管活性药物(去氧肾上腺素25～75 μg或去甲肾上腺素3～6 μg或麻黄碱3～6 mg)纠正。

2 结果

2.1 产妇一般资料:共纳入符合标准产妇353例,其中妊娠期高血压组113例,轻度子痫前期组91例,重度子痫前期组149例。3组产妇中,轻度及重度子痫前期产妇较妊娠期高血压产妇孕周更小(P<0.05)、基础收缩压更高(P<0.05),一般资料组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组产妇一般情况的比较

2.2 3组产妇母婴结局指标比较:轻度及重度子痫前期产妇较妊娠期高血压产妇腰麻后低血压发生率低(P<0.05),1 min及5 min Apgar 评分更低(P<0.05),新生儿转科率更高(P<0.05),见表2。

表2 3组产妇母婴结局指标比较

3 讨论

目前有观点认为,妊高症尤其子痫前期的特征是绒毛膜的侵入不足以及子宫肌层螺旋动脉狭窄,表现为胎盘灌注不足、内皮功能障碍以及血管收缩伴血浆容量减少的全身性高血压[4,7-8]。围术期的核心原则是及时控制高血压、限制体液、在高危人群中预防癫痫发作,以及在出现严重孕产妇疾病特征或胎儿受损时加快分娩[9]。

本研究结果表明,椎管内麻醉仍是妊高症产妇的主要麻醉方式,妊高症产妇整体腰麻后低血压发生率为39.09%,其中子痫前期产妇低血压发生率更低。Aya等[10]通过比较重度子痫前期及健康足月产妇的研究结果表明,重度子痫前期产妇腰麻后低血压发生率更低且补救性麻黄碱剂量更小。考虑到足月妊娠对结果的潜在影响,Aya等[11]进一步比较了重度子痫前期产妇及健康早产产妇,研究结果显示尽管产妇收缩压及平均动脉压下降幅度相似,但同样表明重度子痫前期产妇腰麻后发生率更低且补救性麻黄碱剂量更小。Nikooseresht等[12]得出相似结果,即子痫前期产妇相比血压正常产妇低血压发生率更低且补救性麻黄碱剂量更小。

在没有预防措施的情况下,健康产妇腰麻后低血压发生率可高达62.1%[13]。由于血管张力平衡的改变、对内源性血管升压素敏感性减低,血管扩张剂前列腺素和一氧化氮的合成增加,健康产妇对腰麻非常敏感,这增加了腰麻后低血压的发生率[14]。而对于妊高症产妇,受损的血管内皮导致持续且强烈的血管收缩以及较小胎龄和胎儿体重减少对产妇主动脉及下腔静脉的压迫,均是该类产妇腰麻后低血压发生率减低的重要原因[15]。此外,重度子痫前期产妇腰麻后低血压的出现可能反映快速的交感神经阻滞、潜在的血容量耗竭以及可能的左心室功能不全[4],较小剂量的血管活性药物可使产妇的血压即刻恢复至手术麻醉前的基础水平[10-11]。

子宫肌层螺旋动脉狭窄或胎盘血管受损会导致子宫胎盘灌注不足,从而出现胎儿宫内生长受限、羊水过少、胎盘早剥及增加的早产风险,同时伴随剖宫产率的增加[6,16]。对于重度子痫前期产妇,建议孕34周时分娩[17]。此外,子痫前期产妇因早产和低胎龄易合并肺支气管发育不良以及增加新生儿脑瘫和呼吸窘迫综合征的风险[1]。因此,本研究同样提示妊高症尤其是子痫前期产妇新生儿Apgar评分更低且新生儿转科率更高,可能和较小的孕周有关。

综上所述,轻度及重度子痫前期产妇较妊娠期高血压产妇腰麻后低血压发生率更低,但新生儿Apgar评分更低、新生儿转科率更高。