腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能、肠道屏障功能及应激反应的影响

殷利军,马德强,周学兵

胃癌是一种常见的消化道癌症,同时也是我国最常见的一种恶性肿瘤,发病率位居消化道肿瘤的首位,据统计每年有近15万人因胃癌死亡[1]。手术是唯一可能根治胃癌的治疗方式[2],传统的开腹手术对患者的伤害大、易引起并发症、患者的接受度也较低。随着科技的发展,腹腔镜问世,它帮助实现了腹腔的微创手术。腹腔镜的胃癌根治术是目前临床中常用的胃癌手术治疗方式,有着切口小、利于患者恢复等优点[3]。但由于该种手术方式可操作的空间较小,对操作者的要求高,可能会在手术的过程中对患者的肠道功能等造成损伤,影响最终的治疗效果,故需要明确是否对患者造成损伤以及损伤的程度并采取积极、有效的措施。本研究探讨了采取腹腔镜胃癌根治术的方式对患者免疫功能、肠道屏障功能及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2019年3月至2022年2月在我院确诊并接受手术治疗的198例胃癌患者作为研究对象,按照手术治疗方式的不同分为观察组和对照组,每组99例。其中观察组男性64例,女性35例,年龄在34～72岁,平均年龄为(52.34±1.75)岁;身体质量指数(BMI)为(17.02～23.64)kg/m2,平均BMI为(21.41±1.28)kg/m2;肿瘤直径2～7 cm,平均直径为(3.78±0.65)cm;病变位置在胃窦39例、胃角35例、胃底16例,贲门9例;癌症分期为Ⅰ期11例、Ⅱ期59例、Ⅲ期29例。对照组男性60例、女性39例,年龄范围35～71岁,平均年龄(52.19±1.82)岁;BMI为(17.16～23.34)kg/m2,平均BMI为(21.28±1.47)kg/m2;肿瘤直径2～6 cm,平均直径为(3.41±0.77)cm;病变位置在胃窦41例、胃角35例、胃底15例、贲门8例;癌症分期为Ⅰ期12例,Ⅱ期60例,Ⅲ期27例。将2组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤直径以及肿瘤TNM分期情况进行对比,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准:①患者经胃镜活检后确诊为胃癌;②患者未接受过其他的治疗;③患者经影像学检查后未发现有其他部位的转移;④患者均为首次接受手术治疗;⑤患者及家属对本研究知情并在医生的协助下签署相关知情同意书。

1.1.2 排除标准:①患者存在心脏、肝脏等重要器官功能不全;②患者存在认知障碍等精神疾病无法配合研究;③患者已存在癌细胞的远端转移;④患者生命体征不稳定,无法耐受麻醉和手术;⑤患者的一般资料缺失,或中途自动出院。

1.2 方法:术前完善血常规、肝功、肾功等实验室检查以及腹部的影像学检查,明确病灶位置和大小,并嘱患者常规禁食24 h。

1.2.1 对照组:采用传统胃癌根治术的手术治疗方式。全麻后取仰卧位,使用手术刀做一条自剑突向下到脐的切口,开腹后先按照由远及近的顺序进行探查,再阻断胃周动、静脉血液循环并将胃部向下牵引,在胃小网膜接近胃左、右动脉以及静脉根部处缝扎,再将胃网膜左、右动脉以及静脉结扎,同时将贲门口和幽门口以粗线阻断。切除网膜的同时将胃上提、横结肠向下牵引,使胃横结肠间系膜紧张,牵引胃大网膜暴露无血管区,再用电刀自横结肠缘上切开,并从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处,继而向右侧切开,直达横结肠肝曲,将体内的网膜切除后按照顺序将淋巴结依次切除。接着切断肝左叶三角韧带,把肝左外叶翻向右下方,暴露贲门区。将食管裂口周围的腹膜切开、食管下端分离后,切断迷走神经前后干,最后将存在病灶的胃切除,切除完毕后按常规缝合切口[4-5]。

1.2.2 观察组:采用腹腔镜胃癌根治术的手术治疗方式。全麻后取头低脚高的仰卧位,并将双腿外展30°呈大字样,左脚呈15°折刀样。首先在胃壁合适的位置打孔形成人工气腹,在脐孔处、左侧腋前线肋缘下、脐左偏上5 mm处、右侧腋前线肋下缘以及右锁骨中线平脐偏上5 mm处做操作孔,再分别将超声刀以及肠钳置入操作孔中进行全面探查。在腹腔镜的探视下使用夹钳将胃网膜右血管、胃右动脉以及胃左动脉进行结扎,阻断对胃部的供血,并将肠系膜、大网膜进行剥离,完成淋巴结的清扫。清扫完成后,在上腹部的正中取一条5 cm左右的切口,使用闭合器切断十二指肠,再使用无损伤肠钳分别抓持胃残端以及近端空肠。将胃脱出腹腔后,在距离肿瘤5 cm以上的位置使用闭合器将胃部离断,再将空肠拖出腹腔,在胃大弯处以及空肠处分别将系膜缘做一小孔,插入吻合器后完成胃—空肠的吻合。完成后行间断缝合[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫功能:在术前、术后第3 d 使用含肝素的抗凝管收集4 mL的清晨空腹静脉血,用高速离心机(上海舜制仪器制造有限公司,型号TG20K)离心后取上清液,使用全自动免疫生化仪(山东博科生物产业有限公司,型号BK-400),采用散射免疫比浊法对上清液中的免疫球蛋白进行检测。所检测的免疫球蛋白包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.3.2 肠道屏障功能:肠道屏障功能的血清学检测是判断肠道屏障功能障碍的重要依据,分别于术前、术后第3 d 采集患者的空腹肘静脉血,高速离心机离心后取血浆,使用二胺氧化酶(DAO)检测试剂盒(上海沪震实业有限公司),采用双抗体夹心法对肠道屏障功能血清学检测中的DAO进行检测;使用酶比色法对肠道屏障功能血清学检测中的D-乳酸进行检测。

1.3.3 应激反应:将应激因子的水平变化作为判断应激反应变化的依据,应激因子包括血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)以及降钙素原(PCT)的水平。

2 结果

2.1 2组患者免疫功能的对比:术后第3 d 2组患者的免疫球蛋白水平均低于术前(P<0.05),且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者免疫功能的对比

2.2 2组患者肠道屏障功能的对比:术后第3 d 2组患者的D-乳酸及DAO水平均有下降(P<0.05),且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者肠道屏障功能的对比

2.3 2组患者应激反应对比:术后第3 d 2组患者的应激因子水平均有上升(P<0.05),其中观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者应激反应对比

3 讨论

围手术期焦虑是接受癌症手术的患者所经历的主要心理压力之一。手术将不可避免地引起以交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴激活为特征的应激反应,它们往往会影响术后恢复,并增加术后并发症甚至死亡的风险[7-8]。此外其可能与围手术期抗转移免疫抑制和微环境中肿瘤促进改变有关[9]。但有关手术本身是否会导致免疫功能、肠道屏障功能以及应激反应等仍需要进一步研究。患者手术应激造成循环中儿茶酚胺及糖皮质激素水平的升高,而这些激素同时作用于肿瘤细胞和肿瘤微环境,从而诱导免疫抑制并激活β肾上腺素受体以支持转移和癌症复发的发展[10-12]。因此,重要的是要寻求可以减少手术应激反应的干预措施。本文以腹腔镜胃癌根治术的方式对患者免疫功能、肠道屏障功能及应激反应的影响为出发点,对比传统开腹手术,分析微创手术下患者在术后应激反应的差异。腹腔镜胃癌根治术具有切口小、失血量少、视野清晰等优点,能够有效改善患者预后并减轻对患者损伤的作用已被临床证实[13-14]。

本研究结果显示,术后第3 d 2组患者的免疫球蛋白水平、D-乳酸及DAO水平均低于术前(P<0.05),其中观察组的免疫球蛋白水平高于对照组,而D-乳酸及DAO水平均低于对照组;术后第3 d 2组患者的应激因子水平均有所上升(P<0.05),其中观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果提示采取腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能、肠道屏障功能以及应激反应的影响较小,有利于患者的恢复。导致患者出现应激反应的主要原因是手术过程中患者机体所受到的损伤,而腹腔镜胃癌根治术是一种借助腹腔镜的微创手术,相较于开腹手术,切口更小、出血量更少,引起应激反应的概率较低,并且大部分的操作是在患者腹腔内进行的,减少了感染的发生率,从而减少了手术对免疫功能的影响[15-16]。借助腹腔镜进行手术,对于操作者而言视野清楚,能够准确地切除肿瘤,不会损伤周围的神经、肠道等组织,对患者肠道屏障功能的影响较小[17-18]。