肌骨超声对肩袖损伤的诊断价值分析

欧妍妍，黄 蓉，冯瑞卿

（广州中医药大学顺德医院超声诊断科 广东 佛山 528300）

肩袖损伤是导致肩周疼痛、肩功能障碍最常见疾病之一，多由外伤或反复运动引起，发生后可出现肩关节肿胀、肩部疼痛、活动受限等症状，严重影响患者生活质量，需及时予以准确诊断和治疗[1-2]。由于许多肩关节疾病均有与肩袖损伤类似的症状，这对临床诊断提出了更高的要求，目前认为准确诊断肩袖损伤，明确肩袖损伤部位、程度等信息，以合理选择保守或手术等治疗方式，对改善患者预后意义重大[3]。近年来随着医疗技术的快速发展和设备不断更新，肌骨超声逐渐在肩袖损伤诊断中推广应用，其能有效显示肩袖撕裂部位、范围等情况，对肩袖损伤进行准确评估，为临床治疗提供参考依据，还具有无创、方便、快捷等优势[4]。不过肌骨超声在肩袖损伤诊断中的应用仍处于探索阶段，本次研究探讨肌骨超声对肩袖损伤的诊断价值，以为临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年6 月—2023 年6 月广州中医药大学顺德医院收治的63 例疑似肩袖损伤的患者，其中男37 例，女26 例，年龄37 ～74 岁，平均年龄（53.61±6.79）岁。纳入标准：①年龄≥18 岁；②具备手术指征，拟行手术患者；③符合肌骨超声检查适应证；④资料完整；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病；②合并肝肾功能障碍；③既往肩关节手术史；④合并肩关节周围肿瘤；⑤合并精神疾病；⑥合并血液、免疫系统疾病；⑦依从性差患者。

1.2 方法

所有患者均接受肌骨超声检查，仪器为多普勒超声诊断仪（佳能Aplio300 和日立“二郎神”），探头频率为（5.0 ～11.0）MHz。检查时患者取坐位，面部朝向医师，将前臂自然下垂，于肱骨结节间沟处放置探头，保持肘关节屈曲，掌心向上，对肱二头肌长头腱进行横断面、纵断面扫查。之后患者外旋手臂，在小结节处对肩胛下肌进行横断面、纵断面扫查，再上臂内旋外展，将手掌放置在髂骨翼，对冈上肌及肩峰下滑囊进行横断面、纵断面扫查，最后内旋手臂，手掌放置在对侧肩部，在盂肱关节后侧面放置探头，于冈上窝、冈下窝对冈下肌、小圆肌及盂肱关节进行观察，并与对侧进行比较，测量、记录相关数据。由一名具有丰富经验的肌骨超声专业医师完成所有检查。

1.3 观察指标

①以肩关节镜检查结果为金标准，分析肌骨超声检查结果，计算肌骨超声诊断肩袖损伤的灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值、阳性预测值。肩袖损伤：不显示肌腱，三角肌与肱骨头之间无正常肌腱回声，三角肌与肱骨头直接相贴或肩峰下滑囊与肱骨头相贴。②观察肌骨超声对肩袖损伤情况的检出情况，包括肩袖小面积全层受损、肩袖关节面部分受损、肩袖大面积全层受损、肩袖峰面部分受损等。③在被检查者盂肱关节主动外展0°、30°、60°、90°时，冻结超声图像，在机器上分别测量肩峰肱骨头距离（AHD）和肩峰外侧冈上肌腱长度（STL），每个角度测3 次取平均值为最终值，以此评估被检者肩关节外展状态的AHD、STL 动态变化情况。AHD 为肩峰肱骨头间隙出口处的间隙，超声图像上肩峰前下缘尖部与肱骨头之间的最短距离；STL 为肩峰外侧缘与冈上肌腱大结节附着处之间距离。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌骨超声诊断效能

肩关节镜检查结果显示，63 例疑似肩袖损伤患者中有42 例确诊为肩袖损伤。肌骨超声检查检出阳性41 例；阴性19 例。肌骨超声诊断肩袖损伤的灵敏度为97.62%（41/42），特异度为90.48%（19/21），准确率为95.24%[（41+19）/63]，阴性预测值为95.00%（19/20），阳性预测值为95.35%（41/43），Kappa= 0.892，与金标准一致性良好，见表1。

表1 肌骨超声检查的结果 单位：例

2.2 肌骨超声检查受损情况

肌骨超声检查受损情况中，有2 例患者误诊，1 例患者漏诊。肌骨超声检查肩袖小面积全层受损、肩袖关节面部分受损、肩袖大面积全层受损、肩袖峰面部分受损等受损情况与肩关节镜检查结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 肌骨超声检查受损情况[n（%）]

2.3 肩袖不同程度撕裂不同外展角度的AHD、STL均值

双侧肩关节盂肱关节主动外展0°时部分撕裂肩、全层撕裂肩、健侧对照肩AHD、STL 均值最大，外展60 ～90°时均值最小。盂肱关节主动外展0 ～90°时AHD、STL 均值持续明显减小（P＜0.05），见表3、表4。

表3 肩袖不同程度撕裂不同外展角度的AHD 均值分布（± s）

表3 肩袖不同程度撕裂不同外展角度的AHD 均值分布（± s）

注：与0°、30°、60°比较，①P ＜0.05。

撕裂程度 0° 30° 60° 90°部分撕裂 10.17±2.39 8.87±2.03 7.51±2.48 5.59±1.82①全层撕裂 7.32±2.18 5.71±2.86 3.74±1.42 2.01±0.89①健侧对照 9.79±1.94 8.29±2.14 6.23±1.89 4.97±1.13①

表4 肩袖不同程度撕裂不同外展角度的STL 均值分布（± s）

表4 肩袖不同程度撕裂不同外展角度的STL 均值分布（± s）

注：与0°、30°、60°比较，①P ＜0.05。

撕裂程度 0° 30° 60° 90°部分撕裂 23.16±4.99 14.38±3.14 9.98±4.55 3.36±5.43①全层撕裂 14.83±7.62 7.99±4.36 3.03±2.97 1.15±2.01①健侧对照 22.79±4.86 14.31±3.86 7.85±4.63 0.52±1.85①

3 讨论

肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等肌腱，在人体肩关节稳定性的维持上有重要作用。肩袖损伤是常见肩关节疾病，在所有肩关节疾病中占17%～41%，是导致肩关节疼痛的主要病因之一，其发生原因包括间接暴力、退行性变、慢性劳损等，该病多发生于老年人群，经相关调查研究发现，随着人的年龄增长，发生肩袖损伤的风险越高；同时，上肢运动为主的运动员也是肩袖损伤的高发人群，不仅会产生持续性、顽固的疼痛，导致上肢活动受限，影响上肢活动，且需及时予以有效治疗，否则会引起各种并发症，导致关节功能下降等严重后果[5]。肩袖损伤的治疗以缓解损伤局部炎症反应、消除疼痛、重建肩袖力学平衡机制、恢复肩关节功能为主，治疗方案包括保守治疗方案和手术治疗方案，临床多采取保守治疗方案，保守治疗无效者则及时改为手术治疗[6]。目前认为，治疗前予以肩袖损伤患者有效的诊断，明确肩袖损伤情况，对最佳治疗方案的选择或手术的顺利进行有重要意义[7]。

肩袖损伤与肩周炎、肩锁关节病变、肱二头肌长头腱病变等疾病症状相近，需要进行鉴别诊断。肩关节镜检查是诊断肩袖损伤的金标准，但该检查是一种侵入性检查手段，且操作相对复杂，不适合用于前期筛查诊断。以往前期检查肩袖损伤主要采用X 线、MRI、CT 等检查，但对肩袖损伤诊断有一定难度[8-9]。X 线可观察是否存在骨折、骨关节炎、脱位及肩峰形态等情况，但对肩关节软组织损伤无直接诊断意义；CT 可将骨骼情况清晰显示出来，但无法有效分辨肩袖软组织及滑囊等结构，难以明确肩袖撕裂部位及大小；MRI 可清晰显示肩袖、关节囊等组织情况，但存在检查时间长、价格昂贵、检查禁忌证多、仅能显示静态图像等方面的限制[10-11]。肌骨超声具有无创、反复性强、价格便宜、操作简单、检查效率高等优势，且无明显禁忌证，对于不适合行CT、MRI 等检查的患者更能体现其价值[12]。本研究中肩关节镜检查结果显示，63 例疑似肩袖损伤患者中有42 例（66.67%）确诊为肩袖损伤，肌骨超声检查检出41 例（65.08%）肩袖损伤，肌骨超声诊断肩袖损伤的灵敏度为97.62%，特异度为90.48%，阴性预测值为95.00%，阳性预测值为95.35%，准确率为95.24%。而且肌骨超声检查肩袖小面积全层受损、肩袖关节面部分受损、肩袖大面积全层受损、肩袖峰面部分受损等受损情况与肩关节镜检查结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明肌骨超声在肩袖损伤诊断中有较高的诊断效能和应用价值。肌骨超声的实时性能使之动态观察肌腱、肌肉运动情况，且肌骨超声高分辨率可一次对多个部位进行检查，通过双侧对比检查来发现细微的变化，提高诊断精确度[13-14]。本次研究中使用的高频、超高频探头以面阵阵列设计，可提供细微的分辨力，可为肌骨疾病提供清晰的超声图像。在肌骨超声诊断中，肩袖损伤有明显的特征，主要为部分肩袖和肩袖消失或连续性中断，部分患者伴局部异常回声和骨表面粗糙现象[15-16]。肌骨超声诊断下能将患者肩袖病变情况清晰显示出来，还可明确其损伤部位，对患者损伤类型进行准确判断，为临床治疗提供可靠依据[17]。

临床针对不同程度损伤的肩袖损伤所使用的治疗方案有较大差异，如肌腱炎或部分撕裂患者多采取保守治疗，包括药物治疗、物理治疗、体外冲击波等，可有效阻断物理病程，解除疼痛；但是对于全层撕裂患者，主要采取手术治疗，因此，及时评估患者肩袖损伤程度，对临床及时制定治疗方案极为重要。本次研究在通过肌骨超声评估肩袖损伤的基础上，增加了盂肱关节主动外展状态下的AHD、STL 变化情况的检测。本次研究发现被检者盂肱关节主动外展0 ～90°时，AHD、STL 超声测量均值呈现出逐渐减小的趋势，并与肩袖撕裂严重程度相关。盂肱关节外展过程中患侧全层撕裂组AHD、STL 较部分撕裂组、健侧对照组显著更小，而在外展60 ～90°时，AHD、STL 均值处于最小状态，即该活动范围内大结节附着处冈上肌腱最容易受到肩峰撞击，这解释了临床患者肩关节外展≥60°出现痛弧的现象。本次研究也存在样本量少、单中心研究、未对肩峰不同类型的AHD 进行分类比较等局限性，后续还需更深入地开展研究分析。

综上所述，肌骨超声用于肩袖损伤患者诊断中有较高的诊断效能，能有效反映肩袖损伤情况，为临床治疗提供可靠参考依据，值得推广。