甲状腺超声鉴别桥本甲状腺炎患者甲亢甲减的临床价值

杨庆娜

（北京市西城区平安医院功能科 北京 100035）

桥本甲状腺炎又称慢性自身免疫性甲状腺炎，是近年来发病较高的自身免疫性疾病，女性多于男性，一般在20 ～50 岁年龄段发病，与遗传因素有很大的关系[1]。本病起病隐匿，发展缓慢，病程较长，发病早期多无明显临床症状，一般是在健康体检时发现，不需特殊治疗。随着病情的发展，甲状腺组织逐渐被破坏，患者可出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等症状，此时临床可根据甲状腺功能8 项指导用药。但甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody, TGAb）、促甲状腺激素受体抗体（thyrotropin receptor antibody, TRAb）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine, FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、总甲状腺素（total thyroxine,TT4）、三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine,TT3）8 项甲状腺功能指标对早期桥本甲状腺炎的灵敏度较差[2]。因此，采用高灵敏度的检测指标对该疾病的诊疗具有重要的临床意义。超声具有无创、无辐射、准确性高及可重复性好等特点，已成为当前临床诊断甲状腺疾病的首选。随着医疗技术水平的不断进步，彩色多普勒超声在临床上的应用愈加广泛，并逐渐成为一种新型有效的甲状腺疾病的超声诊断技术，其不仅可以在二维超声基础上拓宽超声图像，而且能够使病变区域得到更准确、清晰地显示和定位[3]。本研究旨在探讨桥本甲状腺炎超声图像及血流动力学在鉴别甲减、甲亢方面的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京市西城区平安医院2022 年8 月—2023 年8 月经临床确诊的150 例桥本患者（桥本组）的病历资料，按照甲状腺功能水平将桥本组分为甲亢组（46 例）、甲功正常组（52 例）、甲减组（52 例），同时选取健康体检患者60 名作为正常对照组。桥本组中男62例，女88例；年龄30～53岁，平均年龄（41.2±3.5）岁。甲亢组中男18 例，女28 例，年龄32 ～53 岁，平均年龄（40.7±2.8）岁；甲功正常组中男21 例，女31 例，年龄31 ～51 岁，平均年龄（39.8±3.7）岁；甲减组中 男23 例，女29 例，年 龄30 ～53 岁，平 均 年 龄（40.9±3.4）岁。正常对照组中男27 名，女33 名；年龄27 ～49 岁，平均年龄（36.1±3.5）岁。四组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

诊断标准：①实验室指标正常范围：TPOAb 0.00 ～34.00 IU/mL、TGAb 0.00 ～115.00 IU/mL、TRAb 0.00 ～1.75 IU/L、TSH 0.27 ～4.20 μIU/mL、FT4 12.00 ～22.00 pmol/L、FT3 3.10 ～6.80 pmol/L、TT4 66.0 ～181.0 nmol/L、TT3 1.3 ～3.1 nmol/L。正常对照组人员既往均无甲状腺疾病病史。②HT 甲亢的诊断标准：TSH 下降，TT3、TT4、FT3、FT4 升高。③HT功能正常的诊断标准：TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 均在正常范围。④HT 甲减的诊断标准：TSH 升高，TT3、TT4、FT3、FT4 下降。

纳入标准：①均符合《中国甲状腺疾病诊治指南》桥本甲状腺炎的诊断标准：甲状腺弥漫性肿大，质韧，TPOAb、TGAb 阳性[4]；②均经过甲状腺功能8 项检查；③患者临床依从性较好；④患者对检查知情且自愿。排除标准：①合并其他甲状腺疾病；②甲状腺缺如或做过手术；③哺乳期妊娠期；④有重大身体疾病或精神疾病者；⑤彩色多普勒超声检查、甲状腺实验室检查不全者。

1.2 方法

四组均行甲状腺超声检查，使用美国GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率（3 ～9）MHz。患者取仰卧位平躺于检查床上，抬高下颌，也可在枕后放置软垫使头后仰，充分显露颈部。探头涂耦合剂，先经二维超声测量甲状腺的相关参数，包括甲状腺长径、宽径、厚径、峡部厚径；再经彩色多普勒超声观察实质内彩色血流信号分布情况，通过横切、纵切、斜切等切面经频谱多普勒测量甲状腺上动脉流速（peak systolic velocity, PSV）、阻力指数（resistance index,RI）、搏动指数（pulsatility index, PI）、频谱加速度（acceleration, A）及加速时间（acceleration time, AT）。

1.3 观察指标

①比较四组甲状腺长径、宽径、厚径、峡部厚径。②比较四组甲状腺上动脉的血流速度、阻力指数、搏动指数、频谱加速度及加速时间。③评估四组血流信号分级，甲状腺实质内血流信号分级标准。0 级：实质内未见明显彩色血流信号，或只显示主干血管血流；1 级：实质内可见点状或短线状血流信号；2 级：实质可见散在分布的彩色血流信号；3 级：实质可见大量分布的丰富血流信号，包括“火海征”[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）和百分率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组甲状腺长径、宽径、厚径、峡部厚径比较

在甲状腺的相关参数方面，甲亢组、甲功正常组长径、宽径、厚径、峡部厚径均大于正常对照组，甲减组长径、宽径、厚径、峡部厚径均小于正常对照组（P＜0.05），见表1。

表1 甲亢组、甲功正常组、甲减组及正常对照组间甲状腺大小参数比较（± s, cm）

表1 甲亢组、甲功正常组、甲减组及正常对照组间甲状腺大小参数比较（± s, cm）

注：与正常对照组比较，①P ＜0.05；与甲功正常组比较，②P ＜0.05；与甲亢组比较，③P ＜0.05。

组别 长径 宽径 厚径 峡部厚径甲亢组 5.12±0.43① 2.27±0.31① 2.17±0.23① 0.74±0.13①甲功正常组 4.90±0.50①③ 2.02±0.24①③ 1.66±0.15①③ 0.52±0.15①③甲减组 3.57±0.26①②③ 1.25±0.16①②③ 1.11±0.13①②③ 0.20±0.08①②③正常对照组 4.33±0.33 1.65±0.23 1.34±0.13 0.40±0.09

2.2 四组A、AT、PSV、PI、RI 比较

桥本组甲状腺上动脉的PI、RI 高于正常对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；甲亢组、甲减组的A、PSV 及甲减组的AT 高于或长于甲功正常组及正常对照组（P＜0.05）；甲亢组的AT 短于甲功正常组（P＜0.05），见表2。

表2 四组甲状腺上动脉的血流速度、阻力指数、搏动指数、频谱加速度及加速时间比较（± s）

表2 四组甲状腺上动脉的血流速度、阻力指数、搏动指数、频谱加速度及加速时间比较（± s）

注：与正常对照组比较，①P ＜0.05；与甲功正常组比较，②P ＜0.05；与甲亢组比较，③P ＜0.05。

组别 A/（m·s-2） AT/ms PSV/（cm·s-1） PI RI甲亢组 3.61±1.58①② 43±18② 70.45±15.13①② 0.88±0.09① 0.64±0.07①甲功正常组 0.87±0.24 73±17① 33.66±10.23 0.83±0.10① 0.60±0.05①甲减组 1.39±0.36①②③ 125±27①②③ 48.33±15.58①②③ 0.83±0.09① 0.60±0.08①正常对照组 0.98±0.26 48±8 27.66±13.32 0.70±0.09 0.51±0.05

2.3 四组血流信号分级

在血流分级方面，甲亢组以2、3 级为主，甲减组以1、2 级为主，甲功正常组以0、1 级为主，见表3。

表3 甲亢组、甲功正常组、甲减组及正常对照组间血流分级比较[n（%）]

3 讨论

桥本甲状腺炎是当前发病率较高的一种自身免疫性炎症。本病起病隐匿，发展缓慢，病程较长，发病早期多无明显临床症状[6]。桥本甲状腺炎一般是在体检时发现TPOAb 和（或）TGAb 增高，或超声表现甲状腺弥漫性改变，但如果TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 均在正常范围，往往不需要进行特殊治疗[7]。随着病情的发展，甲状腺细胞逐渐被破坏，患者可能出现甲亢的表现，如烦躁、易怒、心动过速、怕热、消瘦，甚至出现突眼、震颤。当病情发展至晚期可能出现甲减的表现，如乏力、怕冷、心动过缓、食欲不振、反应迟钝、便秘，甚至出现黏液性水肿等症状。临床需根据甲功及临床症状选择不同的治疗方式，避免对患者全身各系统造成不可逆性损伤。此时，正确判断甲状腺功能水平就显得尤为重要。本病的临床表现较为复杂，可与Graves 病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等并存，仅凭实验室检查和病理学检查，诊断较为困难。随着超声仪器及诊断技术的不断进步与发展，甲状腺疾病的诊断越来越依赖于超声检查，超声以无创、无辐射、准确性及可重复性好等优势，已成为临床诊断甲状腺疾病的首选影像诊断方法[8]。

TPOAb、TGAb 是桥本甲状腺炎最具有诊断意义的指标，尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断该病的唯一依据[4]。若在进行甲状腺超声检查时，发现甲状腺肿大，呈弥漫性、不均匀的低回声改变，或存在甲状腺结节，可在低回声内见到网格样条索状强回声改变，则为桥本甲状腺炎所特有的超声显像[9]。桥本甲状腺炎的病理特征为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织和结缔组织增生，滤泡细胞遭到破坏，甲状腺代偿性地增大，表现为实质的弥漫性改变，回声不均减低，滤泡细胞破坏严重，超过了机体自身的代偿能力后，甲状腺萎缩、纤维化[10]。

在早期对桥本甲状腺炎的筛查鉴别和诊断过程中，主要采用二维超声测量甲状腺的相关参数，包括甲状腺长径、宽径、厚径、峡部厚径，并进行详细检查记录。但是受不同病理情况的影响，桥本甲状腺炎的超声声像图可能会出现重叠，因此在对其进行诊断的过程中可能存在漏诊、误诊的情况[11]。故需经彩色多普勒超声观察实质内彩色血流信号分布情况，彩色编码成像技术可以把被测物体及其周围组织的情况真实、客观地反映出来，通过横切、纵切、斜切等切面进行观察，有助于为临床提供更高级别的证据，从而提升桥本甲状腺炎的诊断准确率，确保诊断结果的客观性。本研究结果表明，桥本甲状腺炎不同时期的超声表现不同，甲减时体积减小，实质内血流信号减少；甲亢时体积增大，实质内血流信号丰富，可出现典型的“火海征”。需要注意的是Graves 病也可表现为“火海征”，有文献报道[12]Graves病一般表现为甲状腺上动脉PSV ≥100 cm/s，而本文甲亢组甲状腺上动脉PSV ≤85 cm/s，可与Graves 病鉴别。

综上所述，彩色超声在鉴别桥本甲状腺炎患者甲亢、甲减方面有重要的临床应用价值，可辅助临床判断甲状腺功能状态。