CT 灌注成像联合CTA 源图像在急性缺血性卒中的临床价值分析

胡 嵩，郝润松（通信作者）

（1 山东第一医科大学<山东省医学科学院> 山东 济南 250000）

（2 济南市第四人民医院影像科 山东 济南 250000）

（3 邹城市张庄镇卫生院影像科 山东 济宁 273500）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）是目前导致我国居民死亡的三大疾病之一[1]，在有限时间内恢复血流再灌注和血运重建是治疗AIS 的关键[2]。且随着《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》溶栓适应范围的扩展，临床逐步倾向于采用多模影像筛选适合静脉溶栓的AIS 患者[3-4]。同时学者发现采用多模式CT 联合神经功能评分对患者的预后效果评价更佳，例如Alberta卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT SCORE, ASPECTS），可对大脑中动脉供血区的梗死体积和梗死的部位兼顾评估，不仅可作为AIS 的独立预测因素，还有助于预测静脉溶栓效果和患者的远期预后[5]。本研究回顾性分析98 例AIS 的患者，分析CT 灌注成像（CTP）联合CT 血管成像（CTA）源影像（CTASI）在AIS 中的临床价值及预后评估效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年1 月—2022 年9 月期间济南市第四人民医院收治的98 例AIS 患者，其中男性61 例，女性37 例，年龄45 ～77 岁，平均年龄（59.76±8.85）岁；发病时间2 ～9 h，平均（5.17±1.97）h。依据溶栓后90 d 的改良Rankin（mRs）评分，将患者分为预后良好组（n= 62）和预后不良组（n= 36）。纳入标准：①颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞引起的AIS 患者；②患者行多模影像检查时发病时间均＜9 h，且卒中为首次发作或有发病史但无其他神经系统后遗症；③均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]溶栓标准。排除标准：①有脑外伤病史、颅内感染、脑内动静脉瘤等；②患者有静脉溶栓相关禁忌证；③造影剂过敏；④重要脏器功能不全。

1.2 方法

采用256-MDCT 扫描仪（Brilliance iCT, Philips Healthcare）行NCCT、CTA、CTP 检查。患者先行NCCT 扫描，旨在排除颅内出血等病变，结束后利用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘佛醇进行全脑灌注扫描，并通过CT 机自带扫描监测触发技术Bolus Tracking（对比剂团注跟踪）在基底节层面选取监测感兴趣区（region of interest,ROI），当CT 阈值达到150 HU 时开启自动扫描。CTP 扫描结束后2 min行CTA（方法基本同CTP）。CTP 原始数据采用CT perfution 4 软件进行影像后处理并自动生成CTP 图像。CTA 数据传回工作站后，利用容积再现成像（volume renering，VR）和最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）技术对动脉时期数据进行三维重建生成CTA 图像。

1.3 观察指标和评估标准

1.3.1 观察指标 比较预后良好组和预后不良组患者一般临床资料、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、mRs 评分、CTA-SI ASPECTS 评分及CTP 参数的差异性，受试者操作特征（ROC）曲线分析CTA-SI ASPECTS 评分和CTP 参数对AIS 患者预后的评估价值。

1.3.2 评估标准 ①神经功能缺损评估：根据溶栓后90 d 的mRs 评分评定患者独立生活的能力，分为预后良好mRs ≤2 分表示和预后不良mRs ＞2 分。NIHSS 评分共15 项，评分0 ～42 分，NIHSS 评分越低，患者状态越好。②CTP 参数评估：分析脑血流容量（cercbral blood volume, CBV）、脑血流量（cercbral blood flow,CBF）、对比剂平均通过时间（mean transit time,MTT）、达峰时间（time to peak, TTP）血流动力学参数。③CTA-SI ASPECTS 评估：将MCA 供血区分出相关的10 个供血区域：6 个皮质区；M1-M6；4 个皮质下区：岛叶Ⅰ、豆状核L、尾状核C 和内囊IC；每个区域都为1 分，评分0 分代表大面积梗死，10 分代表影像正常，当CTA 源影像出现局部脑组织密度降低等征象时，提示该区域存在缺血或梗死，减去该区域的1 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用ROC 曲线分析预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组和不良组患者的临床资料及相应评分比较

两组NIHSS 评分、mRs 评分、CTA-SI ASPECTS 评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组其余资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 预后良好组和不良组患者临床资料及相应评分比较

2.2 不同预后患者CTP 参数的比较

预后不良组MTT、TTP 长于预后良好组（P＜0.05），预后不良组CBF、CBV低于预后良好组（P＜0.05），见表2。

表2 不同预后患者CTP 参数比较（± s）

表2 不同预后患者CTP 参数比较（± s）

项目 预后良好组（n = 62）预后不良组（n = 36） t P CBF（mL·100g-1·min-1） 34.09±3.43 32.42±2.04 2.894 0.005 CBV/（mL·100g-1） 4.73±0.46 4.30±0.28 5.541 ＜0.001 MTT/s 4.98±0.72 5.79±0.60 -5.584 ＜0.001 TTP/s 10.99±1.52 12.46±2.25 -3.431 0.001

2.3 CTP 参数预测患者预后不良的ROC 曲线

灌注参数MTT、TTP、CBV、CBF 预测预后不良的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.796、0.702、0.814、0.634。见图1。

图1 CT 灌注参数预测预后不良的ROC 曲线

2.4 CTA-SI ASPECTS 评分的ROC 曲线对患者预后不良的预测

CTA-SI ASPECTS 评分预测患者预后不良的AUC 为0.828，截断值为7.16 分，灵敏度为和特异度分别为0.778、0.790。见图2。

图2 CTA-SI ASPECTS 评分预测预后不良的ROC 曲线

2.5 CTP 参数联合CTA-SI ASPECT 评分预测预后不良的ROC 曲线

CTP 参数MTT、TTP、CBV、CBF 联合CTA-SI ASPECTS 评分预测患者预后不良的AUC 为0.927，灵敏度为和特异度分别为0.806、0.823。见图3。

图3 CTP 参数联合CTA-SI ASPECTS 评分预测预后不良的ROC 曲线

3 讨论

CT 灌注成像虽然能够快速获取AIS 患者扫描区灌注状态并精准分析血流动力学参数，但由于受后循环脑血流灌注评估的局限性，则更加适用于脑前循环血流灌注情况的评估[6]。参数MTT、TTP 延长是脑灌注压下降和血流速度减慢共同作用的结果，CBF 对脑组织缺血异常敏感，其图谱预测脑梗死程度的灵敏度为93%，特异度为98%。CBV 可区分脑梗死区域，代表了最终核心梗死范围[7]。通过灌注研究结果得出预后不良组CBF、CBV显著低于预后良好组，预后不良组灌注参数MTT、TTP显著高于预后良好组，提示了CTP 可很好地评估AIS 患者的预后。

ASPECTS 可对大脑中动脉供血区早期缺血性改变进行评估，不仅可作为缺血性卒中的独立预测因素，这有助于评估静脉溶栓效果并预测患者的远期预后[8]。CTA源影像所反映的是造影剂对兴趣区的血流灌注程度，在诊断早期脑缺血性改变上没有时间依赖性，采用CTA-SI联合ASPECTS 评分有助于预测患者的远期预后，诊断结果也更加可靠。

本研究显示，预后不良组NIHSS 高分值、mRs 评分＞2 分、CTA-SI ASPECTS 评分≤6 分及灌注参数MTT、TTP 显著高于预后良好组，NIHSS 评分低分值、mRs 评分≤2 分、CTA-SI ASPECTS 评分＞6 分及灌注参数CBF、CBV 显著低于预后良好组，充分说明NIHSS评分、CTA-SI 和CTP 参数分析均能很好地对AIS 患者进行良好的预后评估。ROC 曲线分析得出CTP 联合CTA-SI ASPECTS 评分预测预后良好与否的ROC 曲线下面积、灵敏度、特异度均高于单一CTA-SI ASPECTS 评分和CTP，这充分说明CTP 联合CTA-SI ASPECTS 评分对评估患者预后更加精准。

综上所述，本文采用CTP 联合CTA-SI 对AIS 患者的临床价值及预后效果进行分析，在效果评价上增加了如ASPECTS 评分、NIHSS 评分等反映患者预后的因素，在一定程度上增加了患者预后评估的准确性和客观性，具有临床实用价值。