不同病情严重程度子痫前期-子痫孕妇的凝血因子水平及其诊断价值

严璐曼,周海峰,王亭亭

(诸暨市妇幼保健院 产科,浙江 诸暨 311800)

子痫前期(pre-eclampsia,PE)属于妊娠高血压疾病中的一种,在孕20周后出现,发病率约为5%[1-2],会引起胎儿供血、供氧不足及损伤孕妇大脑、肝肾组织等。子痫前期病因复杂,发病机制尚不明确,目前认为与子宫血流变化、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传及营养缺乏等有关[3]。子痫前期患者疾病早期多存在凝血系统功能障碍,胎盘血管内皮细胞损伤,血小板活化、聚集、黏附及凝血机制的异常启动均会导致子痫患者凝血功能异常[4]。本研究通过比较轻度、重度子痫前期患者和健康孕妇的凝血因子水平,分析不同病情严重程度患者的凝血功能对病情严重程度的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2021年6月在诸暨市妇幼保健院确诊的子痫前期-子痫孕妇60例,按其病情严重程度分为轻度子痫前期组30例,重度子痫前期组30例(重度子痫前期26例,子痫4例),同时选取同一时期无子痫前期-子痫的正常孕妇30例作为对照组。所有入组者知情同意。纳入标准:①符合《妇产科学》第9版中子痫前期-子痫的诊断标准;②单胎妊娠;③既往无癫痫抽搐史;④首次确诊,无相关治疗史;⑤无凝血功能障碍。排除标准:①合并其他产科并发症;②合并心肝肾等重要脏器功能损害,合并严重高血压,合并其他感染性疾病;③中途退出者。轻度子痫前期组年龄20～36岁,平均(28.47±2.13)岁;孕周23～35周,平均(28.41±2.16)周;初产妇17例,经产妇13例。重度子痫前期组年龄22～35岁,平均(28.73±1.82)岁;孕周24～36周,平均(29.14±2.31)周;初产妇16例,经产妇14例。对照组年龄21～36岁,平均(27.82±2.04)岁;孕周24～35周,平均(28.49±2.16)周;初产妇15例,经产妇15例。三组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经诸暨市妇幼保健院伦理委员会审批通过。

1.2 子痫前期-子痫诊断标准 ①子痫前期。妊娠20周后出现至少两次间隔至少4 h的收缩压≥140 mmHg和(或)收缩压≥90 mmHg,伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h,或随机蛋白尿(+)。②重度子痫前期。子痫前期伴有以下任何一种表现:收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg;血小板<100×109/L;肝功能损害(血清转氨酶水平正常值两倍以上),不能用其他疾病解释的持续性右上腹或上腹疼痛,或二者均存在;肾功能损害(血肌酐>1.1 mg/L或正常值2倍以上);肺水肿;新发中枢神经系统异常或视觉障碍。③子痫:子痫前期基础上出现不能用其他原因解释的抽搐。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血指标 采集所有研究对象晨起空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心10 min后分离血浆,检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB),免疫比浊法检测血浆D-二聚体(D-D)。比较三组PT、TT、APTT、FIB、D-D五项凝血指标水平,分析五项凝血指标对重度子痫前期患者的诊断价值。

1.3.2 并发症 统计子痫前期-子痫患者并发症发生情况,包括严重高血压、子痫性心脏病和心衰、肝肾功能损害、急性脑部疾病、肺水肿。根据是否发生并发症分为两组,比较两组患者五项凝血指标水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验;应用ROC曲线分析PT、TT、APTT、FIB、D-D对重度子痫前期的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标 三组之间各指标比较,差异有统计学意义(P<0.05);病情越严重,PT、TT、APTT水平越低,FIB、D-D水平越高。同一指标不同组别两两之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组之间凝血指标比较Table 1 Comparison of coagulation indexes between

2.2 有无并发症患者间的凝血指标比较 60例子痫前期-子痫患者中,发生并发症者27例。有并发症组的PT、TT、APTT水平低于无并发症组,FIB、D-D水平高于无并发症组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 有并发症与无并发症患者的凝血指标比较Table 2 Comparison of coagulation indexes between patients with and without

2.3 各凝血指标对重度子痫前期的诊断价值 D-D、PT、TT、APTT、FIB诊断重度子痫前期的曲线下面积为0.896、0.904、0.756、0.855、0.848,最佳截断值分别为1.670 mg/L、12.450 s、20.660 s、30.135 s、3.760 g/L;其中TT诊断价值最低,差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

注:A. D-D、FIB诊断重度子痫前期的ROC曲线;B. PT、TT、APTT 诊断重度子痫前期的ROC曲线。图1 各凝血指标诊断重度子痫前期的ROC曲线Figure 1 ROC curve of each coagulation index in the diagnosis of severe preeclampsia

3 讨论

子痫前期是一种临床常见且严重的产科疾病,对母体和胎儿均会产生不利影响,未发现或治疗不及时可导致母体出现高血压、肝损伤、心脏病或卒中等并发症;胎儿可出现胎盘早剥、早产、宫内生长受限以及新生儿呼吸窘迫综合征等并发症,近年来子痫前期的发病率有所增高,对产妇的生命安全造成极大的威胁[5-6]。

目前临床对于子痫前期的发病机制尚未明确,临床认为子痫前期发生可能与子宫胎盘缺血、免疫因素、遗传因素有关。有研究表明,子痫前期孕妇体内的血液处于高凝状态,凝血功能指标存在异常,凝血功能障碍可能参与子痫的发病过程[7]。凝血四项为评价凝血功能常用的指标,PT主要评价外源性凝血系统功能状态,凝血因子减少或缺乏可导致其延长;APTT主要反映凝血因子Ⅶ、Ⅺ和Ⅻ的水平,是评价内源性凝血功能的特异性指标;FIB主要与凝血酶活性有关,直接参与机体凝血过程,升高提示机体纤溶活性降低而血栓形成风险增高;TT是机体综合凝血途径,主要反映FIB转化为纤维蛋白所需时间[8]。D-D是纤溶酶降解纤维蛋白的最终产物,其在血浆中提示凝血和纤溶的双重激活状态,其浓度既反映纤维蛋白聚合,也反映其在体内得到分解[9-10]。本研究结果显示,子痫前期病情越严重,D-D、FIB水平越高,PT、APTT、TT水平越低。究其原因为:D-D是反映血管内皮损害以及凝血功能的可靠指标,正常孕妇妊娠期间血液本处于高凝状态,子痫前期患者血管内皮损伤会进一步激活凝血因子,加重血液高凝状态,大量纤维蛋白生成,继发性纤溶过程启动,纤维蛋白被降解,产生D-D[11-12]。因此D-D水平与子痫严重程度呈正相关,体内凝血与抗凝血功能之间的平衡性被打破时,FIB水平也随之增高,与曹均等[13]研究结果一致。PT、APTT、TT时间越短凝血功能越强,可加重胎盘组织缺血缺氧程度,全身血管功能受此机制调控影响可增强舒缩性以确保胎盘血氧供给,若为及时解除异常高凝机制,可进一步诱发血管内膜损坏,由此形成恶性循环[14]。此外,子痫前期-子痫患者血液高凝状态,凝血-纤溶系统失衡,会进一步增加患者发生妊娠高血压、弥散性血管内凝血等不良妊娠结局的风险,血液高凝状态在疾病发展及并发症的发生中发挥了重要的作用,因此检测患者的凝血指标状态对指导患者用药,降低并发症发生率以及改善胎儿预后等具有积极的临床意义[15]。本研究结果显示,有并发症组PT、APTT、TT均低于无并发症组,D-D、FIB均高于无并发症组,因此凝血指标可反映子痫前期-子痫患者发生严重并发症的风险,可作为疾病预后的辅助指标。本研究ROC结果显示D-D、PT、TT、APTT、FIB水平诊断重度子痫前期患者曲线下面积分别为0.896、0.904、0.756、0.855、0.848,具有较高诊断价值,其中TT曲线下面积偏低,TT变化表明患者已处于子痫前期,但无法准确判断其严重程度,较其他凝血指标诊断价值低。

综上所述,妊娠子痫前期-子痫患者存在凝血功能障碍,凝血四项及血浆D-二聚体可作为预测病情严重程度的重要指标,孕期应严密监测患者凝血指标变化,给予及时有效处理,改善妊娠结局。