膳食炎症指数评分改变与类风湿关节炎疾病活动度的关系

许瑜佳,王友庆,陈士芳

(湖州市中心医院 风湿免疫科,浙江 湖州 313000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种炎症诱导发生的慢性自身免疫性疾病,发病与环境和遗传有关。饮食作为重要的环境因素之一,可能对疾病活动具有免疫调节作用。膳食炎症指数(dietary inflammatory index,DII)能有效评估个人饮食总体炎症潜能。地中海饮食(Mediterranean diet,MD)被证实是一种健康的饮食模式,并被推荐为对炎症性疾病患者有益的饮食模式,能起到抗氧化、抗炎的作用[1]。本研究旨在探讨DII与RA疾病活动度之间的关系,并观察地中海饮食降低DII的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年1— 3月选取129例来自湖州市中心医院门诊及住院的RA患者,根据性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)匹配131例来源于医院陪客、体检中心的健康对照组。RA组女性111例,男性18例,平均年龄(58.7±9.7)岁,平均BMI(21.4±2.9)kg/m2;健康对照组女性110例,男性21例,平均年龄(57.1±9.6)岁,平均BMI(21.5±2.1)kg/m2。本研究经医院伦理委员会批准,患者知情同意。

1.2 数据收集

1.2.1 一般资料 收集研究对象一般人口学特征,包括性别、年龄、吸烟史、既往史、家族史、BMI;统计RA患者病程、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)、抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗体结果、RA用药信息、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.2.3 饮食数据 使用常用的食物容器、食物模型、膳食调查辅助参照食物图谱,以便患者进行准确估量,降低回忆偏倚。采用膳食频率调查表(food frequency questionnaire,FFQ)调查研究对象3月内的饮食摄入情况,2年后再次调查RA组中维持低疾病活动度者的3月内饮食摄入情况。FFQ 包括17个预定义的食物组,分别为:主食类、肉类及肉制品、鱼类及鱼制品、乳类及乳制品、蛋类、豆类及豆制品、腌制蔬菜类、零食及坚果类、酒类、菌藻类、蔬菜类、水果类、茶和饮料、糖和淀粉类、食用油、调味品、营养素补充剂。记录摄入频率、平均每次的摄入量(克),转化为每日食物摄入量。参考《中国食物成分表》,采用膳食营养软件计算和分析其成分,获得DII 量表中的24 个营养素的每日摄入量,包括碳水化合物、膳食纤维、蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸(saturated fatty acids,SFAs),单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids,MUFAs)、多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFAs)、n-3 PUFAs、n-6 PUFAs、胆固醇、维生素 A、维生素 D、维生素 E、维生素 B1、维生素 B2、维生素 B6、维生素 B12、维生素 C、叶酸、烟酸、镁、铁、锌、硒。

1.2.4 膳食炎症指数[2](DII) 将研究对象膳食摄入数据与全球标准膳食摄入数据库进行对比,根据每个营养素摄入的均值和标准偏差,计算研究对象每个营养素的 Z 分数,即 Z =(食物成分实际摄入量-平均摄入水平)/标准偏差;查阅文献,获得每个营养素的特异性炎症效应评分,个体特异性DII分数 = Z×特异性炎症效应评分,将研究对象所有营养素的个体特异性 DII 分数进行求和,得到个体总 DII 分数。评分越高,膳食的促炎作用越强,负值越大,抗炎作用越强。DII在2019—2021年间的变化值表示为ΔDII,ΔDII =2021年DII-2019年DII,负值说明患者饮食有抗炎变化。

1.2.5 饮食干预 纳入病情稳定无治疗调整计划的118名RA患者随机分为两组,地中海饮食干预组59例,正常饮食组59例,前者于2021年3月1日—2021年6月30日推荐地中海饮食共4月,模式为:多摄入蔬菜、水果、谷物类、豆类、鱼、坚果和富含纤维素的食物等,加工尽量简单,少摄入红肉,并采用植物油(如花生油、菜籽油、橄榄油等)而非动物油进行烹饪,提倡使用橄榄油。患者拍摄膳食图片传送给研究人员,研究人员每月向患者宣教,剔除不符合饮食要求者。正常饮食组不进行饮食指导。最后2月通过受试者记录每月膳食频率调查表汇报研究人员计算DII。

2 结果

2.1 调查对象DII评分情况 2019年基线期RA组DII评分为(-0.02±2.46)分,高于健康对照组(-0.70±1.64)分,差异有统计学意义(P=0.011)。将RA组根据DII正负值分为两组,与DII正值组比较,DII负值组的女性占比高,ESR低,差异均有统计学意义(均P<0.05);2组的年龄、BMI、RF、抗CCP抗体阳性率、病程、家族史、RA用药、CRP、DAS28-ESR评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 RA患者中DII负值组和DII正值组一般资料比较Table 1 Comparison of baseline general conditions between DII score negative group and DII score positive group in RA patients

2.2 DII与RA疾病活动度的关系 2019年DAS28-ESR评分和DII评分之间没有显著相关性(P>0.05)。RA患者中的低疾病活动度者(DAS28-ESR≤3.2分)42名。以性别、年龄、BMI、传统改善病情抗风湿药(DMARD)使用、吸烟、抗CCP抗体阳性为自变量,对DII评分的正负改变进行Logistic回归分析,结果提示,DII评分的抗炎变化(ΔDII为负值)与维持低疾病活动度相关(OR=7.17,95%CI:2.53～20.28,P<0.001)。见图1。

图1 DII评分改变对维持低疾病活动度的影响Figure 1 The effect of changes in DII on maintenance of LDA

2.3 饮食干预后两组比较 剔除药物治疗方案变动、饮食依从不佳患者后,MD饮食干预组48例和常规饮食组53例完成研究。干预前,两组DAS28-ESR评分差异无统计学意义(P=0.839);干预后,MD饮食干预组DII评分及DAS28-ESR评分均低于干预前,DAS28-ESR评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。

表2 地中海饮食干预组与常规饮食组的DII及DAS28-ESR评分比较分) Table 2 Comparison of DII and DAS28-ESR between MD intervention group and control

3 讨论

早在19世纪末,已有机体营养状况与免疫功能的相关性报道,但大多是探索饮食中的特定营养素。而膳食炎症指数能反映个人饮食整体炎症潜能,该指数不但与肥胖有关[3],还可能与增加肿瘤[4]、心血管疾病[5]、糖尿病风险[6],甚至增加全因死亡风险有关。本研究发现RA患者饮食的促炎作用高于健康对照组,DII评分不是一个与RA疾病活动度显著相关的因素,但DII负值组血沉更低,且DII评分的抗炎变化与RA患者维持低疾病活动度相关,与一项国外研究[7]结论相符。另外,本研究中,DII评分负值组女性的占比更高,可能是由于女性更倾向于为了健康而注意饮食,但需要进一步证实。

近年来RA的完全缓解率仍不高,临床上医师更是无法回答RA患者关于饮食建议的问题。尽管有研究提示,红肉、酒精和软饮料会加重 RA的症状[8-9],因为动物性脂肪中的饱和脂肪酸具有促炎效应,而鱼类和浆果可以改善症状[10],但关于整体饮食的研究仍然不多。

一项病例对照研究[11]发现地中海饮食与RA的发病风险呈负相关,另一项前瞻性队列研究[12]发现高单不饱和脂肪酸摄入量是 RA 缓解的独立预测因子,单不饱和脂肪酸可能是地中海饮食中抑制 RA活动度的成分。Tedeschi等[13]发现摄入鱼肉频次多的患者DAS28评分更低,且每周增加1份鱼肉,DAS28评分降低0.18分。鱼肉中含丰富的ω-3脂肪酸,能使Th17细胞/Treg细胞达到新的平衡,抑制RA的炎症反应[14]。DII评分变化和疾病活动之间的关系需要在干预研究中进行验证。已有一项随机对照试验[15]发现,将饮食内容转换为预期具有抗炎作用的模式,主要为鱼肉、蔬菜、全麦谷物、水果等,可在10周后抑制RA疾病活动。本研究也发现RA患者通过地中海饮食可实现DII评分下降,可改善RA患者疾病活动度。

膳食模式可以调节多种炎症标志物的水平,影响免疫系统,为营养基因组学研究提供可能的方向。减少炎症性饮食成分可能有助于实现或维持RA患者的低疾病活动或缓解。本研究样本量较少,属回顾性研究,结果可能存在一定的偏倚,后续需更大样本量研究来进一步验证。调整饮食习惯,找到适合RA患者的膳食模式,可为从饮食结构调整及肠道菌群角度治疗RA提供依据。