家庭式非药物干预方案对学龄期患儿及其父母术前焦虑干预效果的Meta分析

钟宇豪,蒙 艺,王晓蕾

(1.重庆工商大学 法学与社会学学院,重庆 400067;2.陆军军医大学第一附属医院 眼科,重庆 400038)

0 前言

手术是现代医学治疗的重要手段,然而手术伴随风险与疼痛,所以对于很多患者,尤其是对儿童患者而言,手术是一个强烈的刺激源。术前焦虑就是一种患儿常见的术前应激反应。在手术前,患儿出现紧张和不愉快等焦虑情绪反应,表现出一系列消极行为,如躁动不安、哭闹、依从性差等。严重的术前焦虑不仅会造成患儿在术前和术中紧张不安的状态、影响正常的手术流程,还会导致患儿在术后出现一系列不良后果,如出现术后疼痛和负性行为改变等问题[1-2]。如何缓解患儿术前焦虑一直备受理论界和实务界的关注。目前,在临床实践中,患儿术前焦虑干预方案可以分为药物干预和非药物干预两大类。早期研究发现药物干预与非药物干预效果相似,但是药物干预存在药物副作用和成本收益率低等问题,非药物干预方案越来越受到重视[3-4]。

不同年龄段患儿的理解和逻辑思维等能力不同,非药物干预方案需要对不同年龄段患儿进行针对性的制定和实施。在面对手术时,学龄期患儿容易表现出过度的焦虑以及哭闹和拒绝配合的行为[5-6],故早期研究特别关注学龄期患儿术前焦虑的非药物干预方案。当前研究发现,患儿父母在患儿手术前也普遍存在焦虑情绪,而且患儿父母术前焦虑水平与患儿术前焦虑水平正相关[7-10]。因此,一些研究者开始探究旨在同时缓解患儿及其父母的术前焦虑情绪并最终促进患儿身心健康的家庭式非药物干预方案(non-pharmaceutical intervention for family,NPIF),但研究结果不太一致。有研究[11]发现,NPIF对学龄期患儿及其父母均有效;但也有研究[12]发现,NPIF对学龄期患儿有效,但对患儿父母的效果欠佳;甚至还有研究[13]表明,NPIF对学龄期患儿及其父母的效果均欠佳。

NPIF到底有效与否,当前还未有相关研究提供循证依据。本研究运用Meta分析方法,循证探索NPIF是否对学龄期患儿及其父母术前焦虑具有显著的干预效果,期望能为后续学龄期患儿及其父母术前焦虑的有效干预和相关研究提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索 使用中文检索式(儿科/患儿/儿童/父母/家庭)&(手术焦虑/术前焦虑)在中国知网(CNKI)、万方数据库(Wangfang Data)、维普数据库(VIP)3个中文数据库,同时使用英文检索词(child/pediatric/parent/family)&(operative/surgical/surgery)&(anxiety/anxious)在PubMed、Science Direct、Embase、SAGE、Cochrane Library 5个英文数据库,检索NPIF对学龄期患儿及其父母术前焦虑干预效果的相关研究,文献语言限中文和英文,发表日期自建库以来截至2022年3月1日。为防止文献的遗漏,对纳入文献以及相关文献的参考文献进行人工补充检索。

1.2 文献纳入标准与筛选 由两名研究人员严格按照纳入标准独立对文献进行检索,阅读题目初筛,阅读摘要复筛,阅读全文三筛,以及补充检索。两名研究人员出现不同检索结果,通过共同讨论解决。纳入标准:①纳入研究目的为验证NPIF对学龄期患儿及其父母术前焦虑功效的随机对照实验(RCT),且研究对象为5～13岁的学龄期患儿及其父母,排除精神障碍患儿及其父母;②纳入干预设计为实验组采用同时针对患儿及其父母实施的NPIF,对照组为常规护理,排除实验组使用非药物干预结合药物干预或针灸等医学治疗方法的研究;③对于数据不全、无法获得全文的文献,以及研究结果为计数资料或等级资料而无法提取数据的研究不予纳入。

1.3 纳入文献质量评价 两名研究人员按照Cochrane偏倚风险工具独立进行文献质量评价。Cochrane偏倚风险工具从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、数据偏倚、发表偏倚和其他偏倚六个维度,对文献进行评价[14]。本研究以“是/不清楚/否”三个标准对纳入文献进行评分,其中“是”计2分,“不清楚”计1分,“否”计0分。文献质量总分为12分,0～4分代表文献整体偏倚风险高,5～8分代表文献整体偏倚风险中等,9～12分代表文献整体偏倚风险低。依据纳入文献质量得分,对于整体偏倚风险高的文献,本研究予以剔除。两名研究人员出现不同评价结果,通过双方共同讨论解决。

1.4 资料提取 提取的数据包括:文献标题、第一作者、发表年份和国家来源等文献概况;患儿的年龄和研究对象的样本量等样本概况;干预措施与对照措施;测量患儿及其父母术前焦虑的量表;研究结果。

1.5 统计学处理 使用Excel对同一篇文献的多个效应值进行合并处理[15]。使用Rev Man 5.3软件进行Meta分析,过程如下:①对研究结果进行异质性检验,如果I2<50%,P>0.1,表明研究间具有同质性,选择固定效应模型计算效应值;如果I2≥50%,P≤0.1,表明研究间存在异质性,选择随机效应模型合并效应值。②依据选择的效应模型进行Meta分析,对于连续变量资料的统计分析,研究间采用的测量工具相同,采用均数差(mean difference, MD);研究间采用的测量工具不同,采用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)。③采用Z检验计算得出合并效应值,如果合并效应值的P<0.05,表示合并效应值具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征与质量评价

2.1.1 纳入文献的基本特征 检索文献8 969篇,初筛获得1 142篇,复筛获得217篇,三筛获得14篇,补充检索获得2篇,最终纳入本研究的文献共计16篇[13,16-30],所涉样本为1 305对学龄期患儿及其父母,根据提取的数据(表1所示),16篇纳入文献呈现如下特征:①研究类型。16项研究均为RCT;②研究国家。中国多于其他国家,中国文献9篇(8篇中文,1篇英文),其他国家文献7篇;③干预措施。实验组在接受常规护理的基础上,对学龄期患儿及其父母实施NPIF,其中6项NPIF[13,17,23-24,27,29]采用的是教育类干预措施,包括4项多媒体术前教育和2项手册型术前教育;6项NPIF[16,18-21,30]采用的是游戏类干预措施,包括3项治疗性游戏干预、1项玩具游戏干预和2项小丑疗法;4项NPIF[22,25-26,28]采用的是混合类干预措施,包括3项术前教育结合心理干预的NPIF和1项术前教育结合童趣化环境布置的NPIF。④对照措施。对照组采用常规护理,纳入文献中有3项研究[19-20,27]的对照组除常规护理外,还采用父母陪伴式麻醉诱导(parental presence during induction of anesthesia,PPIA),但这3项研究声称PPIA在其医院属于常规护理,而且这3项研究对实验组也实施了PPIA,故本研究将PPIA当作一种常规护理措施;⑤术前焦虑量表。对于患儿,运用耶鲁术前焦虑量表较为普遍,9项研究使用这个量表的改良版或简化版;对于患儿父母,使用量表比较多元;⑥研究结果。同时报告患儿及其父母的术前焦虑情况的文献有8篇[13,18-22,27-28],只报告患儿的术前焦虑情况的文献有8篇[16-17,23-26,29-30],无只报告患儿父母的术前焦虑情况的文献;纳入文献中有5篇文献[16,22-23,25,28]的患儿术前焦虑后测数据不只1个数据,而是多个数据,即干预结束时、手术日术前等待期间、进入手术室等待期间,麻醉诱导期间四个时段中两个或以上时段的术前焦虑后测数据。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.1.2 纳入文献的质量评价结果 如表2所示,16篇纳入文献,2篇文献呈现中等程度的总体偏倚风险,14篇文献呈现低等程度的总体偏倚风险,所以16篇文献保留进行Meta分析。

表2 基于Cochrane偏倚风险工具的纳入文献质量评估结果Table 2 Quality evaluation results of included literature based on the Cochrane risk of bias tool

2.2 NPIF对学龄期患儿术前焦虑干预效果的Meta分析

2.2.1 NPIF对学龄期患儿术前焦虑的干预效果 纳入的16项RCT均报告了NPIF对学龄期患儿术前焦虑的干预效果,样本量为1 305。16项研究的异质性检验结果表明,各研究间存在异质性(I2=82%,P<0.00001),Meta分析采用随机效应模型;16项研究使用的是不同的术前焦虑测量工具,Meta分析基于标准化均数差(SMD)。图1所示的Meta分析结果表明,NPIF实施之后,实验组患儿比对照组患儿体验到更少的术前焦虑,两组患儿术前焦虑的差异有统计学意义[SMD=-1.04,95%CI(-1.32,-0.75),Z=7.14,P<0.00001]。

图1 NPIF对学龄期患儿术前焦虑的干预效果 Figure 1 Effect of NPIF on preoperative anxiety of school-age children

2.2.2 NPIF对学龄期患儿术前焦虑干预效果的亚组分析 对纳入的16项NPIF按照干预措施进行亚组分析,结果如图2所示:采用教育类干预措施[SMD=-0.93,95%CI(-1.50,-0.36),Z=3.19,P=0.001]、游戏类干预措施[SMD=-1.08,95%CI(-1.56,-0.60),Z=4.40,P<0.0001]、混合类干预措施[SMD=-1.13,95%CI(-1.56,-0.71),Z=5.18,P<0.00001]的NPIF均能够有效地缓解学龄期患儿的术前焦虑,3个亚组之间的效应值差异无统计学意义(I2=0%,P=0.86)。

图2 NPIF对学龄期患儿术前焦虑干预效果的亚组分析Figure 2 Subgroup analysis of the effect of NPIF on preoperative anxiety of school-age children

2.3 NPIF对患儿父母术前焦虑干预效果的Meta分析

2.3.1 NPIF对患儿父母术前焦虑的干预效果 纳入研究中,8项研究[13,18-22,27-28]报告了NPIF对患儿父母术前焦虑的干预效果,其中孟喜军的研究[28]未对患儿父母术前焦虑进行前测,故不将此研究纳入Meta分析而仅进行描述性分析。纳入Meta分析的研究共7项,样本量为592。7项研究的异质性检验结果表明,各研究间存在异质性(I2=89%,P<0.00001),Meta分析采用随机效应模型;7项研究使用的是不同的术前焦虑测量工具,Meta分析基于标准化均数差(SMD)。图3所示的Meta分析结果表明,NPIF实施之后,实验组患儿父母比对照组患儿父母有更轻的术前焦虑反应,且两组患儿父母术前焦虑的差异有统计学意义[SMD=-0.58,95%CI(-1.12,-0.04),Z=2.11,P=0.04]。孟喜军[28]在研究中实施混合类干预措施的NPIF,结果表明实验组患儿父母的围手术期焦虑得分显著低于对照组患儿父母(t=2.184,P<0.05)。

图3 NPIF对患儿父母术前焦虑的干预效果Figure 3 Effect of NPIF on preoperative anxiety of parents

2.3.2 NPIF对患儿父母术前焦虑干预效果的亚组分析 对纳入的7项[13,18-22,27]NPIF按照干预措施进行亚组分析,结果如图4所示:采用教育类干预措施[SMD=-1.32,95%CI(-2.47,-0.17),Z=2.25,P=0.02],混合类干预措施[SMD=-1.13,95%CI(-1.59,-0.67),Z=4.85,P<0.00001]的NPIF均能够有效地缓解患儿父母的术前焦虑;采用游戏类干预措施[SMD=-0.12,95%CI(-0.61,0.38),Z=0.47,P=0.64]的NPIF并不能够有效地缓解患儿父母的术前焦虑;3个亚组之间的效应值差异有统计学意义(I2=79.6%,P=0.007)。将与其他2组合并结果差异较大的游戏类干预措施组进行排除后,余下2组效应值的合并结果为SMD=-1.27,95%CI:-1.91～-0.63,Z=3.89,P=0.0001;此时,2个亚组之间的效应值差异无统计学意义(I2=0%,P=0.77)。

图4 NPIF对患儿父母术前焦虑干预效果的亚组分析Figure 4 Subgroup analysis of the effect of NPIF on preoperative anxiety intervention of parents

2.4 发表偏倚及敏感性分析 使用漏斗图检验NPIF对患儿和对患儿父母2项合并结果的发表偏倚,结果显示2项合并结果的漏斗图均存在部分不对称,提示可能存在发表偏倚(见图5和图6)。另外,2项Meta分析结果均提示研究间存在较大异质性,所以本研究还对这2项Meta分析结果均进行敏感性分析,对2项Meta分析中的纳入文献分别进行逐一剔除,发现2项Meta分析结果均无本质性变化(P<0.05),说明2项Meta分析结果均较为稳健。

图5 NPIF对患儿术前焦虑干预效果的漏斗图Figure 5 Funnel plot of the effect of NPIF on preoperative anxiety of children

图6 NPIF对患儿父母术前焦虑干预效果的漏斗图Figure 6 Funnel plot of the effect of NPIF on preoperative anxiety of parents

3 讨论

在临床实践中,NPIF逐渐成为学龄期患儿及其父母术前焦虑的主流干预方案,但NPIF的有效性却饱受争议。因此,本研究采用Meta分析方法,验证NPIF的有效性。经过检索和筛选,纳入16项RCT研究。文献质量评价结果显示,纳入文献的质量较好,14篇低偏倚风险,2篇中偏倚风险。

Meta分析结果表明,NPIF的总体效应显著,值得推广实施。此外,各类NPIF的亚组分析结果表明,多媒体和手册教育类NPIF,以及术前教育结合心理干预和术前教育结合童趣环境的混合类NPIF均能有效缓解学龄期患儿及其父母的术前焦虑,但是由治疗性游戏、玩具干预游戏和小丑疗法组成的游戏类NPIF只对患儿有效,对患儿父母的效果欠佳。

为了保障和提升NPIF的干预效果,在推广实施前,应该注意以下几个方面。第一,纳入的教育类NPIF中,有2项[13,23]效果不显著,原因可能是部分患儿对术前教育内容不甚理解。这种情况提醒我们,学龄期患儿虽然已经具备一定的理解能力,但5至13岁儿童的理解能力差异较大。因此,我们强调,术前教育的内容要与患儿年龄适配,游戏类NPIF的内容亦是如此。第二,纳入的混合类NPIF中,有3项[22,26,28]为术前教育结合心理干预,其干预效果显著。研究者指出术前教育提供手术相关信息去预防焦虑,心理干预提供应对和缓解焦虑的技能。可见,术前教育结合心理干预的NPIF是术前焦虑的预防与治疗措施,我们建议在临床实践中积极开展。第三,亚组分析结果表明,游戏类NPIF对患儿父母的效果欠佳。从干预措施来看,小丑疗法较常见,但它对患儿父母的效果欠佳,而且成本较高。所以,我们不建议在临床实践中推广小丑疗法。第四,纳入研究中,NPIF主要由医护人员提供。但在现实中,医护人员工作繁忙,一般无暇顾及患儿术前焦虑问题,NPIF其实难以推广。在国家相关政策的推动下,医务社会工作者开始进入医院为患者及家属提供专业服务,他们在促进患者生理康复、提升心理和社会支持等方面发挥着重要作用。所以,我们认为,引进医务社工,由医务社工实施NPIF,应该是一个弥补缺憾且经济有效的办法。

本研究存在两点不足:一是纳入研究存在发表偏倚的可能性,可能原因是纳入文献仅为中英文文献;二是纳入研究间存在较大的异质性,可能是受到不同测量工具、测量时间点和疾病类型等因素影响。基于研究发现和不足,我们建议未来研究从如下几个方面去丰富和完善相关理论。首先,大多数纳入研究并未详细且清晰地描述干预方案,导致难以开展验证性研究,干预方案也难以得到推广。所以,建议未来研究,干预方案要措施具体、对象明确、流程标准化。其次,患儿及其父母的焦虑水平会随着手术时间的临近而出现变化。所以,建议未来研究,在多个时段测量患儿及其父母的焦虑水平,从而全面分析其干预方案的效果。最后,纳入研究中,仅有1项[13]使用定量结合定性的研究方法,而其他研究均仅为定量研究。然而,焦虑情绪是一种主观感受,定性方法可以更全面和准确地理解焦虑,这是定量方法难以实现的。所以,建议未来研究,尽可能使用混合研究方法。