德尔菲法构建中医急诊教学评价体系研究*

盛 松 张 蕾 宋烨闻 王 幸 高洪阳 朱浩宁 李小舟 李政翰 张艳虹 崔亚姗 黄 烨

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

急诊医学是近年来新兴的一门交叉学科，其与临床各专科密切联系，又有其自身独特的理论体系。随着急诊学科的不断完善发展，急诊科已不再是单纯分流和急救的科室，已经成为医院临床工作中疑难、危重疾病的主要诊疗科室之一［1-3］。中医急诊医学是运用现代医疗技术和中医药理论研究急危重症发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨专业临床学科，是临床医学的重要组成部分。根据急诊医学临床特点，如何培养既具有扎实的中西医急诊医学基础理论知识，又能够运用中西医结合方法和技能解决急诊临床实际问题的实用型人才是急诊教学领域一直思考和探索的问题。其中，客观化评价中医急诊教学能力以提高教学质量是目前亟待解决的关键问题。

尽管国内外有较多的医学教学评价体系［4-6］，如国际医学教育专门委员会的全球医学教育最低基本要求［7］、世界医学教育联合会的《本科医学教育质量改进全球标准（2015 年修订版）［8］，但目前缺乏科学合理的急诊专科教学评价方法，特别是缺少针对中医急诊教学的评价条目。其次急诊教学评价方法单一，大多数为合格性评价，尚不能全面反映中医院教学情况。再次，目前国内急诊医学考核评价条目多数由临床科室制定，缺乏行政部门参与，导致医院重视不够。由于缺少多渠道、多层次的中医急诊医学教学评价体系，关于中医急诊教学评价方法的研究也相对滞后甚至空缺，这导致了中医急诊教学质量参差不齐，从而影响临床医师培养和中医急诊专业人才梯队的建设［9-10］。

本研究拟通过总结国内急诊教学培养方案及其评价条目，结合德尔菲专家咨询法和中医急诊医学教育与医院管理相关理论，形成较成熟的中医急诊教学评价条目体系，以针对性提升中医院急诊教学能力，培养合格临床医师和中医急诊专业人才。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组 成立中医急诊教学评价条目体系研究小组，小组成员共11 名，包括我院急诊科主任1 名，急诊科副主任医师3名、主治医师6名，和教育处科员1 名，小组成员均熟悉德尔菲法及相关统计学方法运用。小组成员的主要任务是检索文献、拟定评价条目、编制函询问卷、筛选函询专家、发放函询问卷和汇总分析函询结果等。

1.2 函询专家遴选 本研究邀请来自北京、上海、广东、山东、山西、陕西、黑龙江和海南8 个直辖市、省的三甲教学医院的急诊科或教育处的专家参与。专家入选标准：1）熟悉和掌握我国急诊教学研究相关理念和动态发展趋势；2）急诊临床岗或教育处行政岗工作时间≥10 年；3）本科及以上学历，其中临床岗需具有副高及以上职称，行政岗需具有中级及以上职称；4）愿意配合此次研究并能及时完成问卷，函询前先征得专家同意，说明本次咨询的目的和意义。

1.3 文献回顾和拟定专家函询问卷 采用主题词结合自由词的检索方式，检索数据库包括中国知网、万方和维普数据库，检索策略：（急诊OR 急症OR 急危重症OR 重症）AND（教学OR 教育），检索时间为建库日期至2023 年4 月20 日。文献纳入标准：原始研究、指南、系统评价、荟萃分析及官方标准等。排除标准：会议摘要、新闻报道、基础研究；重复发表的文献；无法获取全文。

结合中医急诊文献回顾，通过访谈院内的10 名急诊科专家，并经课题研究小组讨论后，形成中医急诊教学体系条目池和第1轮函询问卷。

1.4 实施专家函询和评价条目 函询问卷共包括4部分：问卷说明、专家一般资料、专家权威程度自评表和专家函询表。问卷说明为向专家解释本研究的目的、意义和内容，让专家对研究有初步认识。专家一般资料包括姓名、性别、年龄、工作单位、技术职称、学历、工作年限、工作岗位（临床/行政）、是否为研究生导师、是否主持过教育研究课题。专家的积极程度用函询问卷的回收率表示，回收率=回收问卷数÷发放问卷数×100%，一般＞70%认为积极性高，可反映函询专家对于本研究的关心程度［10-11］。

专家权威程度自评表包括专家判断依据、调查内容熟悉程度和专家学术水平权3 部分，其中判断依据包括理论分析、实践经验、参考国内外文献和直觉分析，用大、中、小3 个影响程度评价，分别赋值为0.30、0.20、0.10（理论分析）；0.50、0.40、0.30（实践经验）；0.10、0.10、0.05（参考国内外文献）；0.10、0.10、0.05（直觉分析）。专家对函询内容的熟悉程度分为5 级：非常熟悉（1.00）、比较熟悉（0.80）、一般熟悉（0.60）、不太熟悉（0.40）、不熟悉（0.20）。专家学术水平权依据专家的技术职务制定，正高级、副高级和中级分布赋值为1.00、0.90 和0.80。专家个人权威系数=（专家判断依据+调查内容熟悉程度+专家学术水平权）÷3［12］，专家群体权威系数=Σ 专家个人权威系数÷专家人数［13］，权威系数＞0.70表明专家的权威程度高，结果可信度高［14］。

专家函询表为专家对每个条目的重要性及描述的准确性逐一进行评价并给出建议。函询表根据Likert 5级评分法将专家意见的重要性划分为5个等级，非常必要、很必要、一般必要、不必要和相当不必要分别赋值5、4、3、2 和1 分，并在每个条目后面设置修改意见栏，以供专家提出修改意见。函询条目重要性均数越大，满分比越大，对应的条目重要性越高。专家协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（W）表示。CV越小，表示专家对该条目的分歧越小，一般要求各条目CV＜0.25。W 反映所有专家对全部条目的协调程度，其取值范围在0～1，W 大，说明专家意见协调程度好，W 一致性检验P＜0.05 时认为专家对全部条目评价具有一致性［15］。

本研究在2023 年4 至6 月采用在线软件问卷星（企业标准版，https：//www.wjx.cn/）发放和回收电子函询问卷，要求专家在1 周内予以回复，同时为避免记忆效应，两轮函询之间间隔≥14 d［16］。

1.5 条目筛选标准 根据函询专家对条目的重要性评分进行条目筛选，结合专家的修改意见和研究小组讨论结果对条目逐一进行修改及删减。每轮函询结束后，以同时满足重要性评分均数＞4.00，变异系数＜0.25且满分率＞70.00%为标准筛选条目［17］，对反馈意见逐条进行分析、讨论。3 项条件均不符合的条目予以直接删除，仅一项或两项不符合的条目，则根据专家提出的修改意见经研究小组汇总分析后决定取舍［18-19］。下一轮函询中将删除在上一轮中熟悉程度选择“不太熟悉”“不熟悉”以及未回复的专家。待专家函询问卷全部回收后，再次结合专家意见和小组讨论结果对条目进一步增减、修改，形成下一轮函询问卷，直至所有专家意见趋于一致。

1.6 统计学处理 使用SPSS25.0 软件对数据进行统计分析。专家一般资料中的连续变量正态性检验使用Shapiro-Wilk 检验，连续变量满足正态时以（±s）表示，偏态分布连续变量用中位数和分位数（Q1～Q3）描述，分类变量以频率和百分比描述。W 和CV 分别使用SPSS 的非参数检验-K 个相关样本选项下的肯德尔W（K）和描述功能进行计算。

2 结 果

2.1 专家一般资料 本研究参与三轮函询的急诊临床、教育领域专家共计35 名，年龄（43.86±5.06）岁，男女比例适中，工作年限（18.23±6.66）年，专业岗位涵盖临床、教育，绝大多数专家拥有高级职称和研究生学历，包括13 位硕博导师，40%的专家曾经主持过教育课题研究。35 位专家分别来自北京、上海、广东、山东、山西、陕西、黑龙江和海南的22所中医院/中西医结合或综合类三甲教学医院，具有较好的代表性，专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料

2.2 专家积极程度 第一轮专家咨询发放问卷40份，回收率为87.50%（35/40），第二轮和第三轮回收率为均为100.00%（35/35），3 轮函询回收率均大于70%，提示专家对本研究的参与积极性高。

2.3 专家权威程度 本次三轮专家个人权威系数范围分别为0.78～1.00、0.75～1.00 和0.77～1.00，3 轮专家群体权威系数分别为0.89、0.91 和0.91，3 轮函询的个人和专家权威系数均大于0.7，提示本研究的专家权威性好，函询结果可信。

2.4 专家意见集中程度 第1轮函询包括专业知识与技能和满意度评价2 个三级条目，前者包括临床技能、综合能力培养、中医急诊临床思维能力、患者管理与决策、职业道德与素养和科研教学能力6 个二级条目，后者包括教师授课评价和学生自我评价2 个二级条目。上述8 个二级条目分别包括9、18、15、12、8、4、20 和13个三级条目，共计99 个。三级条目的重要性赋值均数为2.91～4.91，变异系数为0.06～0.24，满分频率为2.90%～91.40%。根据上述界定标准，第一轮后剩余6个二级条目（删除了科研教学能力和教师授课评价）和28 个三级条目。结合专家意见，将剩余三级条目中的“体格检查规范”改为“体格检查规范和熟练程度”，将“临床诊疗能力”改为“中西医临床诊疗能力”，“急诊病情评估”改为“急诊病情评估与危重症识别”。

第二轮函询中临床技能、综合能力培养、中医急诊临床思维能力、患者管理与决策、职业道德与素养和学生自我评价6 个二级条目中分别包括9、6、2、8、1 和2个三级条目。28 个三级条目的重要性赋值均数为4.57～4.94，变异系数为0.05～0.14，满分频率为57.14%～94.29%。根据界定标准，第二轮后剩余4 个二级条目（删除了科研教学能力和教师授课评价）和19 个三级条目，第二轮函询无条目修改。

第三轮函询中剩余专业知识与技能1 个三级条目，临床技能、综合能力培养、中医急诊临床思维能力、患者管理与决策4 个二级条目中分别包括7、3、1 和8个三级条目。19 个三级条目的重要性赋值均数为4.57～4.97，变异系数为0.03～0.13，满分频率为71.43%～97.14%，第三轮函询无条目修改。19 个三级条目同时满足重要性评分均数＞4.00，变异系数＜0.25 且满分率＞70.00%，所有专家意见趋于一致。经分析汇总，最终形成1 个一级指标、4 个二级指标和19 个三级指标组成的中医急诊教学评价条目体系（表2）。

表2 中医急诊教学评价条目体系

2.5 专家咨询协调系数 第一轮专家函询后W=0.069，P=0.001，第二轮专家函询后W=0.097，P＜0.001，第三轮专家函询后W=0.272，P＜0.001，三轮函询专家对全部条目评价具有较好的一致性。

3 讨 论

对于急诊教学评价，尤其是中医急诊教学评价，目前仍缺乏相应配套的评价体系。由于每位临床带教老师对于教学评价的意义和方法了解程度不同，这可能会导致中医急诊教学评价方式和方法不同，如本研究中一轮函询的三级条目多达99 条。缺乏具体的评价标准和体系导致教学评价主观性和不准确性，也难以全面反映学员对中医急诊教学的实际反应和在教学过程中的表现，更会导致大多数急诊带教老师在进行评价时存在一定困惑。因此，需要建立科学、合理的中医急诊教学评价指标体系，为更全面、客观、有效地评价中医急诊教学提供工具，也为构建我国中医急诊教学医学教育评价体系提供参考。

本研究通过文献检索、内容分析，邀请临床医学、教育管理领域的专家，就构建中医急诊教学评价体系开展了三轮德尔菲专家函询，最终35 名专家完成了函询。函询专家来自全国各地，具有一定地域代表性；专家结构合理，具备丰富急诊临床教学经验并在本领域有一定造诣。三轮咨询的有效回收率均在70%以上，说明专家参与度和积极性较高。本研究显示三轮的专家个人和群体权威系数均大于0.7，说明专家权威程度较高。第三轮函询后专家均无特殊意见及建议，所有条目重要性评分均数＞4.00，变异系数＜0.25 且满分率＞70.00%，W=0.272，P＜0.001，说明专家对指标的评价具有较好的一致性，且方案的修订由团队成员间的小组讨论，确保了该方案的科学性。

急诊科是急危重症患者诊治的前哨，及早发现危及患者生命的异常指标，尤其是对潜在急危重症的识别，并采取恰当有效的干预措施，对挽救患者生命、改善不良预后具有重要意义。本研究结果表明，在三级条目中基本急救能力、急诊病情评估与危重症识别、急救意识和临床综合能力的平均值、CV和满分率均排名前4，是中医急诊教学体系中最为重要的4个指标。目前，国内三级综合医院60 岁及以上的老年危重症患者占比超过60%，且合并基础疾病、意识障碍者较多［21］，因此，除急救外还需要具备一定的临床综合能力，有助于控制患者症状，维护器官、系统与机体功能，提高生活质量，这也是本研究在急诊教学评价体系中突出强调的一点。另外，本研究认为中医急诊虚实辨证能力也是较为重要的评价条目。中医治疗急症历史悠久，理论体系完整而独特，中医药能够运用于急诊医学中关键是要发挥中医药“辨证论治”的优势。急危重症变化迅速，目前主流观点认为从“三态”，即虚态、实态、虚实互存态准确把握病机的动态演变助于提高临床疗效。因此在今后的中医急诊教学也应加强学员中医辨证思维的培养，尤其是中医虚实辨证的锻炼和评价。

需要承认的是，本研究存在一定局限性。首先，本研究形成的评价指标体系目前只针对三甲中医/中西医结合教学医院；二是尽管已充分考虑了函询问卷的科学性和可操作性及专家的地域分布、权威性、专业代表性等，但是专家往往从本专业的角度考虑问题和评估对象，难免带有专业的局限和偏见［16］；三是本研究运用德尔菲法，对专家的意见取舍由课题小组决定，存在一定主观影响［22］，未来仍需要研究小组进一步教学施测，开展探索和验证性因素分析并检验其信效度的相关研究。

本研究构建的中医急诊教学评价体系，研究方法科学、可靠，可为中医急诊教学评价提供借鉴，但还需进一步的验证研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突.

作者贡献声明：黄烨：研究设计、审订论文；盛松：数据分析和论文撰写；黄烨、盛松、张蕾、宋烨闻、高洪阳、王幸、朱浩宁、李小舟、李政翰、张艳虹、崔亚姗：研究具体实施。