麻醉方式对老年膀胱肿瘤患者TURBT临床效能观察

【摘要】 目的：探索不同麻醉方式對老年膀胱肿瘤患者经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的临床效能。方法：选取2020年12月—2022年12月202例于菏泽市中医医院治疗的老年膀胱肿瘤患者为研究对象，按照手术麻醉方式分组，其中A组（采用静脉全身麻醉）66例，B组（采用硬膜外麻醉）62例，C组（采用硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞）74例。所有患者均行TURBT治疗，综合比较三组手术一般情况（手术时间、术中出血量、术后住院时间）、并发症发生情况、炎症因子水平。结果：三组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（P>0.05）；C组术后住院时间显著短于A组和B组（P<0.05），A组与B组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；三组膀胱穿孔、膀胱出血发生率差异均无统计学意义（P>0.05），C组闭孔神经反射发生率显著低于A组和B组（P<0.05），A组和B组闭孔神经反射发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后C组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎症因子水平均显著低于A组和B组（P<0.05）。结论：硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞可预防TURBT闭孔神经反射，缩短术后住院时间，降低术后炎症反应。

【关键词】 麻醉方式 老年 膀胱肿瘤 经尿道膀胱肿瘤切除术

Clinical Efficacy of Anesthesia on TURBT in Elderly Patients with Bladder Tumor/ZHANG Chuanli. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-098

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of transurethral resection of bladder tumer （TURBT） with different anesthetic methods in elderly patients with bladder tumor. Method： A total of 202 elderly patients with bladder tumor treated in Heze Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2020 to December 2022 were selected and divided into three groups according to surgical anesthesia. There were 66 cases in group A（intravenous general anesthesia）， 62 cases in group B （epidural anesthesia） and 74 cases in group C （epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound）. All patients were treated with TURBT， and the general operation conditions （operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time）， complications and perioperative inflammatory factors were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss among the three groups （P>0.05）， the postoperative hospital stay in group C was significantly shorter than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in postoperative hospital stay between group A and group B （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of bladder perforation and bladder bleeding among the three groups （P>0.05）， the incidence of obturator nerve reflex in group C was significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in the incidence of obturator nerve reflex between group A and group B （P>0.05）. The levels of inflammatory factors （TNF-α， IL-6， IL-8） after operation in group C were significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound can prevent TURBT obturator nerve reflex， shorten postoperative hospital stay， and reduce postoperative inflammatory reaction.

[Key words] Anesthesia Senile Bladder tumor Transurethral resection of bladder tumor

First-author's address： Heze Traditional Chinese Medicine Hospital， Shandong Province， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.021

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是治疗膀胱肿瘤的常见手术方式，因其具有伤口小、手术快、恢复快等优势，临床应用广泛^[1]。在TURBT中，闭孔神经反射是影响手术顺利进行的重要因素^[2]，在电切过程中电流刺激闭孔神经引发大腿肌群收缩，干扰手术操作，甚至引发膀胱穿孔等并发症^[3]。避免闭孔神经反射除了手术操作外，麻醉方式的选择也十分重要。硬膜外麻醉属于椎管内麻醉的一种，椎管内麻醉与全身麻醉构成当前两种主要的麻醉方式^[4]。目前硬膜外麻醉对预防闭孔神经反射效果有限，而全身麻醉通常需要使用大剂量麻醉药物，不利于手术本身的恢复，甚至可能导致肿瘤的增殖和复发^[5-7]。闭孔神经阻滞是目前简易有效的预防闭孔神经反射的麻醉方式，随可视化技术的发展，阻滞效率也随之提升^[8]。本研究综合比较全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞在老年患者TURBT中的效果，旨在为该术式下的麻醉方式选择提供借鉴，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年12月—2022年12月202例于菏泽市中医医院治疗的老年膀胱肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄60～75周岁；（2）经病理活检首次确诊为膀胱癌，且ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）符合TURBT手术指征，且未经其他方式治疗；（4）患者及家属同意治疗方案。排除标准：（1）精神障碍或沟通异常；（2）伴严重心、肝、肾等重要器官衰竭；（3）麻醉药物过敏；（4）近1个月内有麻醉药物使用史。根据手术麻醉医师对患者的麻醉方法选择，将入组患者分为三组，A组66例，B组62例，C组74例。本研究经本院医学伦理委员会批准。所有患者及家属均了解本次试验内容，并同意入组。

1.2 方法

所有患者均接受TURBT，手术由副主任医师及以上主刀，患者麻醉前8 h禁食，术前2 h禁饮，建立上肢静脉通路，常规监测患者血压、心电图及血氧饱和度。

1.2.1 A组 采用静脉全身麻醉：静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 ?g）0.5 ?g/kg+丙泊酚乳状注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030114，规格：50 mL∶0.5 g）1.0～1.5 mg/kg+咪达唑仑注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）0.05～0.1 mg/kg+罗库溴铵注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格：5 mL︰50 mg）0.5 mg/kg进行诱导麻醉，必要时间断推注小剂量罗库溴铵维持肌松。期间患者二氧化碳分压在35～45 mmHg，进行诱导麻醉，插入气管导管行机械通气。

1.2.2 B组 采用硬膜外麻醉：于L3～4间隙，对穿刺点局部浸润麻醉后，采用旁正中穿刺法进行穿刺，穿刺成功后，给予0.5%的盐酸布比卡因注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839，规格：按C₁₈H₂₈N₂O·HCl计5 mL︰37.5 mg）20 mL，给药完毕，置入硬膜外导管，麻醉平面T10，若麻醉平面低，则酌情追加局麻药。

1.2.3 C组 采用同B组同样的方式进行硬膜外麻醉后，在超声下对闭孔神经及相邻组织结构进行探查。平行于探头长轴金针，超声实时监测穿刺针位置，直至闭孔神经筋膜附近。穿刺成功后，使用10 mL的0.4%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）对闭孔神经前后支分别进行阻滞。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况 记录并比较三组手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间等。

1.3.2 并发症发生情况 记录并比较三组闭孔神经反射、膀胱穿孔、膀胱出血等手术并发症发生情况。

1.3.3 炎症因子水平 在麻醉前1 h和手术后1 d分别抽取患者5 mL静脉血，送至本院检验科检测炎癥因子水平。记录并比较三组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎症因子水平。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组年龄、性别、体重、ASA分级、肿瘤大小等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组手术一般情况比较

三组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（P>0.05），C组术后住院时间显著短于A组和B组（P<0.05），A组与B组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 三组手术并发症发生情况比较

三组膀胱穿孔、膀胱出血发生率差异均无统计学意义（P>0.05），C组闭孔神经反射发生率显著低于A组和B组（χ²=4.268、10.622，P=0.039、0.001），A组和B组闭孔神经反射发生率差异无统计学意义（χ²=1.557，P=0.212），见表3。

2.4 三组炎症因子水平比较

术前三组TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平差异均无统计学意义（P>0.05），术后C组TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平均显著低于A组和B组（P<0.05），见表4。

3 讨论

TURBT因创伤小、术后恢复快、相对预后好等优势，被广泛应用于膀胱肿瘤患者的临床治疗中。当前闭孔神经反射是引起手术并发症的主要原因之一，如何减少TURBT术中闭孔神经反射风险已成为该领域重要内容^[9]。当前临床上主要以改善麻醉方式进行闭孔神经反射的预防^[10]，本研究综合比较了临床上常用的几种麻醉方式，最终表明硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞对预防闭孔神经反射效果较好，可降低手术炎症反应，利于患者术后快速康复。

闭孔神经是脊神经分支之一，发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿膀胱壁前行。在使用电刀对膀胱肿瘤灶进行切除时，膀胱处于充盈状态，极易刺激闭孔神经，进而引发闭孔神经反射，大腿剧烈内收或内旋，导致膀胱位移，干扰手术进展，甚至容易造成出血或穿孔^[11-12]。研究结果显示：C组患者闭孔神经反射发生率显著低于A组和B组，提示硬膜外麻醉复合超声下闭孔神經阻滞可预防TURBT闭孔神经反射。本研究结果与呼霞等^[13]和林建峰等^[14]一致。分析可能的原因是：硬膜外麻醉只能麻醉硬膜外间隙的脊神经根及椎旁神经，使其支配区域麻醉，单纯的硬膜外麻醉不能阻断闭孔神经冲动传出^[15]；静脉全身麻醉虽然在大剂量下可麻醉闭孔神经反射，但由于老年患者的药物代谢能力明显减弱，术前麻醉药物使用剂量相对较小^[16]，加之老年患者个体差异性大^[17]，预防闭孔神经反射的效果不佳。在超声指引下闭孔神经阻滞，可进行准确定位，直接阻断神经和大腿内收肌群的信号传导，实现小剂量麻醉药完成阻滞，减少个体差异性及老年化影响，最大程度减少闭孔神经反射风险。在本试验中，C组仍有部分患者出现闭孔神经反射，可能是C组闭孔神经阻滞方案相对保守，加之患者存在个体差异，导致部分患者麻醉效果欠佳，仍存在一定程度的闭孔神经反射。

手术本身可引发机体产生强烈的氧化应激反应，激活下丘脑-垂体-肾上腺通路，诱导炎症因子释放，直接影响患者的术后恢复。本研究综合比较三组术后炎症因子水平，C组TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平及术后住院时间均显著优于A组和B组，提示硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞可有效降低手术应激反应，促进患者快速恢复，该研究结果与余湘元等^[18]一致。可能的原因是：硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞有效预防了闭孔神经反射发生，保证了手术顺利进行，减轻了手术创伤，从而减轻患者的手术应激。

据文献^[19-20]报道，全身麻醉由于麻醉药物剂量大，易造成免疫细胞的抑制，可能会对老年膀胱癌患者预后有一定负面影响。本研究受制于客观条件，未能监测患者手术前后的细胞免疫情况，后期拟进一步追踪研究。

综上所述，硬膜外麻醉复合超声下闭孔神经阻滞可预防TURBT闭孔神经反射，缩短术后住院时间，降低术后炎症反应。

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（收稿日期：2023-03-20） （本文编辑：何玉勤）

①山东省菏泽市中医医院 山东 菏泽 274000

通信作者：张传利