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新生儿筛查发现的氨甲酰磷酸合成酶1缺乏症患儿长期随访研究

2024-01-09张詹明钱古柃黄新文杨茹莱赵正言

浙江大学学报(医学版) 2023年6期
关键词:瓜氨酸血氨缺乏症

张詹明,童 凡,陈 迟,张 婷,钱古柃,杨 昕,黄新文,杨茹莱,赵正言

浙江大学医学院附属儿童医院遗传与代谢科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,浙江 杭州 310052

CPS1缺乏症是由于CPS1(OMIM 608307)发生双等位基因致病性变异,导致CPS1(EC 6.3.4.16)功能缺陷所致。CPS1位于尿素循环第一步,是尿素循环的启动酶和限速酶,文献报道CPS1 缺乏症患者重症型居多,出现症状后治疗的患者病死率高或易遗留神经系统后遗症[1-4]。通过新生儿筛查早期发现和早期诊治是改善CPS1 缺乏症患者预后的重要手段[5-6]。CPS1 缺乏症新生儿筛查队列的长期随访资料报道较少,本研究基于浙江省新生儿筛查中心十年的筛查、随访数据,总结CPS1缺乏症患儿基因型及表型特点,探讨新生儿筛查对患儿长期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2013 年9 月1 日 至2023 年8 月31 日浙江省新生儿疾病筛查中心所有接受串联质谱检查并最终诊断为CPS1 缺乏症的患儿为研究对象。所有检查均经过患儿家长知情同意,研究方案通过浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审查(2017-IRB-023)。

1.2 新生儿召回及诊断标准

采用血瓜氨酸作为CPS1 缺乏症筛查的关键指标,以血瓜氨酸低于正常值范围为筛查阳性标准召回新生儿;排除早产、饮食等继发因素,复查指标仍低者建议行基因检测。

CPS1缺乏症的诊断标准:①存在疾病相关特征性生化表型,如血瓜氨酸低、血氨高等;②检出CPS1双等位基因变异,同时排除具有类似生化表型的其他遗传性代谢缺陷病;③仅检出CPS1单等位基因变异病例,经长期随访与携带者鉴别显示表型符合[7-8]。

1.3 检测仪器及试剂

新生儿筛查滤纸(Schleicher&Schuell 903)为美国GE 公司产品;新生儿筛查试剂盒为美国PerKin Elmer 公司产品;串联质谱仪(Waters QuattroMicro API)为美国Waters 公司产品;外显子捕获试剂盒为美国Illumina 公司产品;聚合酶链反应试剂盒为日本TaKaRa公司产品。

1.4 串联质谱法检测血氨基酸及酰基肉碱谱

新生儿出生后48~72 h 足底采血,滴于滤纸,阴干后送检。干血斑经瓜氨酸、精氨酸、甲硫氨酸等11 种氨基酸及琥珀酰丙酮测定试剂盒处理后上串联质谱仪,采用非衍生法检测干血斑中的酰基肉碱。

1.5 高通量测序分析基因变异

采集患儿及其父母静脉血,送医院遗传实验室进行遗传代谢病靶向高通量测序,包含CPS1、ARD1、ASL、ASS1、SLC25A13、OAT、OTC、SLC25A15基因或家系全外显子基因检测。其中1例用新生儿筛查剩余的干血斑进行高通量测序,并经父母外周静脉血家系验证。采用SIFT(https://sift.jcvi.org/)、PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、MutationTaster(https://www.mutationtaster.org/)及HSF 软件(https://hsf.genomnis.com/)等预测变异功能。

1.6 临床治疗和随访

疑诊CPS1 缺乏症的患儿立即采取饮食治疗(限制天然蛋白质摄入量、添加特殊奶粉)、口服瓜氨酸及精氨酸,监测瓜氨酸、精氨酸、血氨、肝肾功能、血气、电解质、血糖、乳酸等指标,根据病情调整饮食及药物剂量。血氨持续增高的患儿应用精氨酸、苯甲酸钠等。患儿急性期2~4 周复诊,以后根据指标控制情况1~3个月复诊,监测项目包括身高、体重、发育评估(包括ASQ 和格里菲斯发育评估量表)及上述生化指标等。监测患儿的身高、体重,其测量值分别处于同年龄身高、体重第25百分位及以上为正常;测量值小于同年龄体重、身高第25百分位为落后。

2 结果

2.1 筛查结果

共筛查新生儿4 056 755名,因血瓜氨酸低应召回2918 名,实际召回2870 名,排除营养不良、早产及其他等原因导致的血瓜氨酸降低,最后诊断CPS1 缺乏症6 例,其中男性3 例,女性3 例,CPS1 缺乏症的发病率约为1/676 126 活产新生儿。

2.2 基因检测结果

5 例患儿检测到CPS1基因的双等位基因变异,1例患儿仅检测到单位点基因变异。共检出10种变异类型,2种(c.2359C>T、c.1549+1G>T)为已知致病变异;8种为新报道变异,其中c.3405-1G>T为经典剪接突变,c.2372C>T、c.1436C>T、c.2228T>C、c.2441G>A、c.3031G>A为错义突变,c.3075T>C为同义突变,c.390-403del 为移码突变。见表1。提示CPS1变异位点分散,以错义突变为主。

表1 6例氨甲酰磷酸合成酶1缺乏症患儿CPS1基因检测结果Table 1 CPS1 gene variations in six children with carbamoyl phosphate synthase 1 deficiency

2.3 临床监测结果

所有CPS1缺乏症患儿的父母均健康,非近亲婚配,否认不良孕产史。患儿随访至9个月~10岁,除1例(例3)于新生儿时期死亡,其余5例均存活。所有患儿初筛血瓜氨酸均降低(2.72~6.21 μmol/L,正常值范围7.14~37.00 μmol/L),并伴血氨不同程度增高,血氨峰值为72~304 μmol/L(正常值范围9~30 μmol/L)。其中例1 出生4 d 因“反应低下”拟“新生儿败血症”收入院,体检生理反射减低,入院第2 日即检测到血氨升高(203 μmol/L),同时伴血瓜氨酸降低(3.37 μmol/L)。例3新生儿期发病,新生儿筛查(血瓜氨酸2.72 μmol/L)召回时已在当地医院住院治疗,表现为发绀、嗜睡,起初考虑为感染性疾病,抗感染治疗效果欠佳,进一步检查发现血氨升高(304 μmol/L)。结果提示,瓜氨酸降低、血氨升高为CPS1 缺乏症的特征性生化表现。

2.4 治疗及随访结果

CPS1 缺乏症患儿在随访过程中血瓜氨酸的绝对值波动于3.34~120.00 μmol/L,血氨值波动于22~118 μmol/L。其中,例1 检测到血氨升高后立即予精氨酸泵注,后期给予精氨酸、瓜氨酸口服及对症支持治疗,住院7 d,血氨恢复正常,一般情况好转后出院,随访发现患儿存在明显饮食喜好偏差,不喜吃肉;例3发现血氨升高后经常规治疗无效后死亡,经家长同意利用新生儿筛查剩余的干血斑进行高通量测序,并用父母外周血标本进行家系验证,结果存在CPS1复合杂合变异;例6检出血瓜氨酸持续减少及血氨进行性增加至85 μmol/L,启动精氨酸口服治疗,后因基因仅检测到来自父源的单个变异(父亲血瓜氨酸正常),患儿临床未见异常,尝试停药1个月,重新出现血氨基酸及血氨等生化指标改变,并出现肌张力偏高表现,故予诊断,给予精氨酸及限制蛋白饮食。另外,例1 和例2 存在多动或学习障碍等问题;例5 随访过程中发现一过性嘴角抽动。5 例患儿接受ASQ 或格里菲斯发育评估量表评估均显示正常。存活患儿除例4 身高和体重均正常,其余4 例均合并身高或体重发育落后。见表2。提示通过新生儿筛查诊断并随访治疗的CPS1 缺乏症患儿大多预后较好。

表2 6例氨甲酰磷酸合成酶1缺乏症患儿临床资料及随访情况Table 2 The clinical data and follow-up information of 6 cases with carbamoyl phosphate synthase 1 deficiency

3 讨论

CPS1 缺乏症在新生儿中的发病率具有明显的地区差异,美国为1/1 300 000~1/60 000[9-10],欧洲为1/300 000[11],日本为1/320 000[12]。本文资料来源于浙江省新生儿筛查,样本较大,结果显示,405 万余名筛查新生儿中确诊CPS1 缺乏症患儿6 例,发病率约为1/680 000,低于日本和欧洲报道,提示CPS1 缺乏症在浙江人群中较为罕见。但是,由于新生儿筛查以血瓜氨酸作为关键指标,存在假阴性的可能,因此CPS1 缺乏症的实际患病率可能更高。

CPS1 缺乏症属于尿素循环障碍,由于CPS1参与催化尿素循环的第一步,是关键的限速酶,通常被认为是尿素循环障碍中症状最重的类型,临床常在新生儿期间发病,表现为高氨血症、呕吐、共济失调、嗜睡进展为昏迷,若在出现症状后再治疗,患者病死率高达50%,多数遗留神经系统后遗症[11],少数晚发型患者的存活率超过90%[13]。CPS1 缺乏症患者典型的生化指标改变为血瓜氨酸减少、血氨增加。本文资料中,患儿初筛血瓜氨酸绝对值为2.72~6.21 μmol/L,并伴血氨不同程度增加,血氨峰值为72~304 μmol/L。其中3 例患者尿液检测提示尿乳清酸正常,与既往报道一致[14]。结果提示,血瓜氨酸减少、血氨增加为CPS1缺乏症相对特征性的改变,而尿有机酸检测的诊断价值有限。所有存活CPS1 缺乏症患儿经确诊后均定期监测瓜氨酸及血氨等指标,并及时根据检验结果调整饮食指导及药物治疗方案。患儿分别随访9 个月~10 年,除1 例新生儿期死亡,其余患儿目前均存活,且发育评估均正常。5 例存活患儿中,例1、例2 存在行为问题,包括注意力缺陷、多动、学习障碍等,例5、例6 分别出现一过性的神经症状,包括嘴角抽动、肌张力偏高。与文献报道中出现症状后再治疗的患者比较,本文资料经新生儿筛查早期诊断、治疗的CPS1缺乏症患儿的整体预后明显更优,其中80%患儿存在身高或体重落后的情况,考虑与限制天然蛋白饮食有关,建议CPS1 缺乏症患儿随访治疗过程中需加强营养评估及支持治疗。

CPS1缺乏症属于常染色体隐性遗传病,其致病基因CPS1位于染色体2q35,包含38个外显子和4500 个编码核苷酸,以错义突变多见,其他无义、剪接点突变、框移突变及小片段缺失亦有报道[15-16]。LOVD数据库(http://www.LOVD.nl/CPS1)、HGMD 数据库(http://www.hgmd.org/)等显示,超过240个CPS1致病性变异广泛分布在各个外显子中,多数为家族特有变异,这给CPS1 缺乏症患儿的基因诊断带来了巨大挑战。本文资料6例患儿检测到10 种不同的基因型,以点突变为主,包括1 个无义突变、1 个同义突变及5 个错义突变,另有2个剪接突变,1个移码变异,体现CPS1基因变异具有高度遗传异质性,与既往文献报道一致[15]。患儿最终经长期随访联合生化表型获得诊断。本文资料中基因改变以错义突变为主,如c.3031G>A(p.V1011M)、c.2441G>A(p.R814Q),通过SIFT、Polyphen-2 和MutationTaster 等多个软件对以上位点进行蛋白功能预测,均提示为“高度危害”。例1检测到c.2359C>T 变异,即第2359位碱基胞嘌呤突变为胸腺嘌呤,导致过早产生终止密码子,可能导致编码蛋白的截短或由于无义介导的衰变而导致蛋白缺失。Rapp等[17]报道过此位点纯合变异的患者资料,并对其做了肝细胞活检酶学测定,发现该患者肝脏中检测的CPS1 活性完全丧失,且在9 个月后死亡。例1 在随访10年期间出现多次血氨升高,但经积极治疗后生长发育正常。例3 在新生儿期死于高氨血症,基因检测显示存在c.3075T>C 和c.3405-1G>T 变异,其中c.3075T>C 虽为同义突变,推测也存在改变mRNA剪切、蛋白质空间位置,最终产生有害变异的可能[18];而c.3405-1G>T 为经典剪接突变,往往影响mRNA 剪切,导致蛋白质功能丧失[19]。例4存在c.1549+1G>T 变异,该变异亦为经典剪接突变,经HSF 软件预测,该变异影响mRNA 剪切,进而可能影响蛋白质合成,该患儿目前一般状况良好。例6检测到的c.390-403del为移码突变,预测可导致多肽链合成提前终止。由于CPS1变异分散,多数为家系特有,本文资料未发现基因型与表型的相关性,有待进一步积累资料挖掘。

综上,浙江省CPS1 缺乏症较罕见;其变异位点分散,多为家系特有,这给CPS1 缺乏症基因诊断带来挑战,结合生化指标及临床表型是目前诊断CPS1 缺乏症的可行方案。新生儿筛查早期诊断规范治疗患儿预后较好。

志谢研究得到国家重点研发计划(2022YFC2703400)支持

AcknowledgementsThis work was supported by the National Key R&D Project of China (2022YFC2703400)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

©The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

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