化脓性汗腺炎外科治疗研究进展

汪怡然，韩春茂，王新刚

浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科，浙江 杭州 310009

化脓性汗腺炎又名反常性痤疮，是一种慢性复发性炎症性皮肤疾病，主要表现为腋窝、腹股沟、外生殖器及肛周等处炎性结节、脓肿、窦道、破溃及瘢痕反复形成，局部病损区域可伴有瘙痒、疼痛、异味，对患者身心造成巨大影响［1］。目前研究表明，化脓性汗腺炎患者应采用长期的跨学科和多元化的管理模式，包括病灶局部和全身药物治疗、外科治疗、行为干预、心理健康管理、共病筛查等［2-6］。其中，外科治疗通过清除病变的毛囊和皮脂腺、病损处的炎性物质、上皮窦道及角质碎屑等皮下异物，控制炎症并预防其进行性浸润发展、促进创面愈合、遏制瘢痕形成，对中重度化脓性汗腺炎的治疗具有不可替代的作用［7-8］。然而，由于化脓性汗腺炎的患病率较低，外科治疗的相关研究较少，外科医生对该病的认识仍有限［9-10］。部分外科医生根据病损处感染、流脓的症状，将其误诊为感染引起的皮肤溃疡，盲目手术清创，导致患者失去及时、规范诊治的机会［11-12］。本文就化脓性汗腺炎的外科治疗进展进行综述，以期为规范诊治提供参考。

1 化脓性汗腺炎严重程度分级和外科治疗原则

Hurley临床分级是目前化脓性汗腺炎最为常用的严重程度分级方式，其将化脓性汗腺炎分为三级：Hurley Ⅰ级（轻度），即单个或多个结节、脓肿，无皮肤窦道及瘢痕形成；Hurley Ⅱ级（中度），即复发性结节脓肿伴皮肤窦道及瘢痕形成；Hurley Ⅲ级（重度），即病变呈弥漫性分布，具有多个相互穿通的窦道和脓肿［9］。此外，Sartorius评分、IHS4评分等也可用于评价化脓性汗腺炎的严重程度及治疗效果［13-14］。

根据是否完全切除病损组织，外科治疗可分为局部治疗和病损切除治疗。其中，局部治疗对患者的损伤较小，可有效缓解急性症状，但复发率高，主要适用于Hurley Ⅰ/Ⅱ级的患者。病损切除治疗复发率较低，但手术创面较大，切除后的缺损区域往往难以一期愈合，需进行术后创面重建，具有恢复期长、术后并发症较多等缺点，主要适用于疾病严重影响生活的患者或术后复发的Hurley Ⅱ/Ⅲ级患者。总之，具体治疗方式需以Hurley 临床分级为参考，结合疾病部位、患者自身的意愿等进行选择［9-10，12，15］。各项外科治疗的清除范围、适应证及优缺点见表1。此外，外科治疗必须与药物、行为干预等治疗方式联用，从而更好地控制疾病［1，16］。

表1 化脓性汗腺炎的外科治疗Table 1 Surgical treatment of hidradenitis suppurative

2 化脓性汗腺炎局部外科治疗

2.1 切开引流术

切开引流术可快速去除单个结节内波动的急性脓肿，用于缓解急性期皮下张力引起的疼痛。然而，由于切开引流术无法完全清除病变组织及其下的炎性物质，复发率几乎为100%，故对化脓性汗腺炎的根治性治疗效果不佳［8，17］。

2.2 去顶术

标准的去顶术仅切除病损区域的顶部，保留病损底部及邻近的纤维和瘢痕组织。该手术通常可在局部麻醉下完成。术中，首先利用探针确定窦口及连接的瘘管，随后切除病损区域的顶部，使病损底部完全暴露在外，并刮除其内部胶冻状坏死物质，再次检查有无残留窦道。病损底部完全开放，等待自发上皮化或皮片移植，该手术适用于具有复发性结节和窦道的Hurley Ⅱ/Ⅲ级患者［12，18］。值得注意的是，残留的纤维组织和隐秘窦道可能增加术后复发率，为此，Dahmen等［19］提出了清除所有纤维组织的改良去顶术。他们对52 例中重度化脓性汗腺炎患者的96 个去顶病灶进行了前瞻性研究，发现改良去顶术后的复发率为14%，且具有与传统去顶术相似的愈合时间。杜秀康［20］观察了26 例接受去顶术的肛周化脓性汗腺炎患者，发现患者术后创口愈合效果好，创面愈合时间为平均42.3 d，术后1 年复发率为11.5%。

2.3 二氧化碳激光治疗

二氧化碳激光是一种远红外激光，当其聚焦照射浅表组织时，可引起组织汽化，达到精准、无出血、非接触切割组织的效果。根据化脓性汗腺炎病损处的严重程度和病变范围，可选择不同参数的二氧化碳激光对病损处进行去顶、蒸发或局部切除［21-22］。与传统手术比较，二氧化碳激光治疗可在门诊进行，具有止血效果好、视野清晰、术后恢复快、术后瘢痕挛缩减轻等优点［23］。Grimstad等［24］对255 例化脓性汗腺炎患者进行评估，其中156 例接受了二氧化碳激光治疗，与接受药物治疗的患者比较，接受二氧化碳激光治疗的患者疼痛改善和生活质量提高更明显。目前，二氧化碳激光治疗的研究仍相对较少，其与传统手术的疗效差异以及远期效果有待进一步研究。

2.4 Nd：YAG激光和强脉冲光治疗

Nd：YAG 为一种非消融性的激光，虽无法达到病灶的清除，但可选择性地诱导毛囊光热解，从而减少毛囊，适用于Hurley Ⅰ/Ⅱ级患者［22］。Mahmoud等［25］对22 例存在一个或多个部位双侧对称的Hurley Ⅱ级化脓性汗腺炎患者进行了一项自身左右对照的前瞻性队列研究，结果显示治疗组的改善率为72.7%，明显优于对照组的22.9%，且在治疗的4 个月内疗效显著，在治疗后的2 个月随访期间疗效保持不变。强脉冲光也具有热解毛囊的作用，Highton等［26］对18 例化脓性汗腺炎患者进行了持续4 周的强脉冲光治疗（每周两次），与未治疗侧比较，治疗侧显著改善且效果可维持12周。

2.5 光动力疗法

光动力疗法是通过适当波长的光激活光敏剂，从而产生活性氧，靶向诱导细胞凋亡，并具有抗炎、抗菌、调节免疫活性的作用［22］。其中，联合应用1%～5%的5-氨基乙酰丙酸和发光二极管对78%～94%的化脓性汗腺炎患病部位具有改善效果［27］。尽管如此，光动力疗法仍缺乏确切的疗效证据，有待后续研究。

3 化脓性汗腺炎病损切除术及创面修复

3.1 扩大切除术

扩大切除术指使用手术刀或电刀，扩大切除病变的整个受累区域，切缘超过病灶的临床边缘，并包含完整的大汗腺。具体切除范围及深度根据疾病严重程度调整，在病损未累及皮下脂肪层时，可保留部分正常的皮下脂肪，不需要像治疗恶性肿瘤那样达到深筋膜层［28］。扩大切除术具有根治的特点，患者复发率低，尤其适用于内科或局部手术治疗控制不佳及Hurley Ⅲ级的严重患者［3，9］。Ovadja等［29］对33 项包含去顶术、切开引流术、激光切除在内的化脓性汗腺炎局部手术治疗研究及97 项扩大切除术研究进行荟萃分析，结果显示局部手术治疗的合并复发率为26.0%，而扩大切除术的合并复发率为5.0%。Kofler等［30］对255 例扩大切除术患者进行术后随访，80%的患者对手术非常满意或满意，72%的患者未发生术后不良事件，但38%的患者术后出现疼痛并需要镇痛药干预。

3.2 STEEP术

进行STEEP 术时，首先对病损区域进行标准去顶，随后自切口开始，平行于切面方向逐层电切，直到完全剥离病变区域和纤维化组织，最后用探头检查伤口边缘是否有残留的窦道组织并电凝止血。该手术在完全去除病变区域和纤维化组织的同时，最大程度地保留了周围健康组织。虽然复发率不确定，但其具有术后愈合快、减轻功能性挛缩等优点，可作为Hurley Ⅱ/Ⅲ级化脓性汗腺炎患者的手术选择［8，31］。Blok等［32］对113 例化脓性汗腺炎患者接受的共363次以STEEP术为主的手术治疗进行分析，术后复发率为29.2%，伤口肉芽增生是其最常见的并发症，发生率为8%，且患者对手术疗效及术区愈合后美观程度的满意度均较高。Prens等［33］对40例接受STEEP 术的化脓性汗腺炎患者进行了前瞻性研究，患者术后平均伤口闭合时间为（81.3±48.9）d，术后26 周内的复发率为23.7%，术后活动障碍及日常工作能力有所改善。

3.3 创面修复

病损切除术后，缺损处的创面修复是不可避免的问题。修复方式包括一期缝合、皮片及皮肤替代物移植、皮瓣移植、二期愈合等。在术区创面修复时，应根据患者全身情况、缺损部位、创面大小、相邻皮肤特征等进行个体化修复［12，28］。其中，一期缝合具有较高的术后并发症发生率和疾病复发率，需谨慎选择［15，34］。

皮片移植是一种较推荐的修复方式，由于皮片不含毛囊和汗腺等皮肤附件，可在一定程度上避免疾病复发。李玉英等［35］回顾性分析了11 例行病灶扩大切除联合邮票植皮术的化脓性汗腺炎患者的临床资料，结果发现所有患者均愈合，平均愈合时间为（16.18±1.60）d，1 年内无复发。Mehdizadeh等［36］通过荟萃分析发现，扩大切除术后患者一期缝合的复发率为15%，皮瓣移植的复发率为8%，而皮片移植的复发率仅为6%。为了减轻取皮对患者带来的二次伤害，部分学者提出了一种“再利用”的皮片移植模式，即回收切除后的病损组织，去除深层皮肤、皮下脂肪和受病损累及的浅层皮肤后，将剩余部分制成皮片，重新移植于缺损的创面［37-39］。Maeda等［37］回顾性分析了18 例在扩大切除术后接受“再利用”皮片移植的臀部化脓性汗腺炎患者的临床资料，发现在平均61 个月的随访中无一例复发。皮片移植尽管具有很多优点，但术后容易导致瘢痕挛缩，限制功能活动，因此更适用于臀部、乳房下方等区域，而在腋窝、腹股沟等活动度较大的部位需谨慎考虑。

皮瓣移植虽然一定程度上增加了复发风险且移植后皮瓣的存活率较难保证，但可缩短术后愈合时间，且更有利于术区的功能修复［12，40］。Vaillant等［41］纳入36 篇使用穿支皮瓣治疗化脓性汗腺炎的研究进行荟萃分析，在共386 处皮瓣治疗中，腋窝处穿支皮瓣的使用最常见（83.2%），其次为生殖器区域和腹股沟区；术后15.1%的皮瓣出现伤口裂开、局部坏死等并发症，2例皮瓣出现完全坏死。此外，人工真皮可诱导真皮组织再生，减少愈合后的瘢痕挛缩，同时避免植入毛囊和汗腺等皮肤附属器，可考虑使用在化脓性汗腺炎切除术后的缺损处［42］。

创面负压治疗具有保护创面、促进创面愈合、固定皮片等作用，适用于病损切除术后、拟二期愈合或植皮后有较大面积化脓性汗腺炎的创面［43-45］。Ezanno等［46］回顾性分析了20 例腋窝扩大切除术后联合创面负压治疗的化脓性汗腺炎患者资料，患者接受负压治疗的平均时长为（18.5±9.0）d，平均住院时长为（3.0±0.2）d，术后完全愈合的平均时长为（115±85）d，多数患者对创面负压治疗具有较高的满意度。李志清等［47］提出对臀部反复发作的重度化脓性汗腺炎患者进行病灶扩大切除、持续负压封闭引流联合间断含氧液冲洗、中厚皮或局部皮瓣移植的序贯治疗，15 例经2～5 次手术后仍反复发作的Hurley Ⅲ级化脓性汗腺炎患者实现了创面愈合，随访1～5年无复发。

4 结语

化脓性汗腺炎是一种慢性、难治、易复发的皮肤疾病，其带来的瘙痒、疼痛和创面异味等严重影响了患者的生活质量和心理健康。该病的诊治应由多学科联合完成。其中，外科治疗对于化脓性汗腺炎创面具有不可替代的作用。根据目前研究结果，该病复发率最小的手术治疗方式为扩大切除术联合缺损区的皮片移植，然而外科治疗的具体方式还需结合患者的疾病部位、严重程度、自身意愿等进行选择。外科医生，特别是创面修复科医生应熟悉化脓性汗腺炎的特点，对该病患者进行针对性的外科干预。

志谢研究得到国家重点研发计划（2022YFC2403100）支持

AcknowledgementsThis work was supported by the National Key R&D Project of China (2022YFC2403100)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

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