复合皮移植综合序贯治疗手掌皮肤软组织缺损14例

杜卫祺,韩志新,范利斌,保丽丽,牛大伟

手掌部的深层软组织缺损,常常会造成抓握、持物体功能障碍[1]。重建手部良好的外形、最大程度地恢复手部功能成为临床治疗的主要目标[2]。目前游离植皮和皮瓣移植已成为修复手部皮肤软组织缺损的主要方式[3,4],但皮瓣移植存在技术难度高、供区损伤大、部分患者不耐受、皮瓣臃肿等问题[5],单纯皮片移植又有可能会出现患手瘢痕粘连、僵硬的问题。异体脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix,ADM)作为一种组织工程材料,具有良好的生物相容性及支撑效果,植入组织后可以在局部形成一层物理屏障减轻创伤局部的组织粘连和病理性增生,已得到广泛应用。本研究应用基于复合皮即ADM+刃厚皮移植的综合方法,修复14例手掌皮肤软组织损伤,取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2017-01至2022-01在武警河北总队医院(5例)和安阳市人民医院(9例)采用复合皮移植联合其他综合治疗方法修复手掌皮肤软组织缺损的14例患者的临床资料。其中男12例,女2例;年龄25～53岁,平均(38.0±6.5)岁。致伤原因:热压伤7例,深度烧伤4例,交通事故伤2例,皮瓣移植术后坏死1 例。受伤部位均为手掌部。创面面积:3.5 cm×5.0 cm～10 cm×11 cm。纳入标准:(1)客观上不具备皮瓣修复条件,或患者主观上不能接受皮瓣移植并自愿签署知情同意书;(2)手掌皮肤软组织缺损。排除标准:(1)合并严重的基础疾病,伴随脏器功能障碍;(2)患者上肢伴随严重血管病变;(3)合并有骨外露、血管外露等必须用皮瓣修复的创面;(4)恶性肿瘤、接受免疫化学制剂治疗的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 创面床准备 对创面坏死组织尽可能清除干净,同时尽量保留腱膜,按时换药,应用红外线辐照,必要时反复清创或使用封闭负压引流技术,促进创面清洁,培养肉芽组织。

1.2.2 ADM移植 将J-1型异体脱细胞真皮基质(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司)用生理盐水清洗后覆盖于创面,使其真皮面紧贴创面,创缘间断缝合将ADM固定牢固。

1.2.3 游离自体皮片移植 依据创面大小,用电动取皮刀从头部、大腿等供皮部位取大张刃厚皮片移植于创面,皮片均匀打孔,创周用3-0丝线间断缝合固定,加压包扎。必要时早期留置克氏针固定掌指关节,预防皮片皱缩。

1.2.4 供皮区处理 供区使用凡士林纱布覆盖,适量加压包扎。

1.3 术后处理 术后给予抗生素预防感染、镇痛、营养支持等治疗,抬高患肢,应用红外线照烤创面,按时换药,无特殊情况发生,皮片成活即可拔出克氏针,术后2周拆线。并佩戴弹力手套、支具逐步加强功能锻炼。

1.4 观察指标 计算术后10 d皮片成活率、采用温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)对瘢痕增生情况进行评分,术后6个月参照上肢部分功能评定试用标准评定患肢功能。

1.5 结果 14例患者中,复合皮成活12例,成活率为85.7%, 另2例表皮和部分真皮坏死,换药后经再次植皮痊愈。术后随访6～12个月,复合皮外观、质地接近周围正常皮肤,早期可见少许瘢痕增生,12个月左右基本平整,手部抓握功能良好。术后6个月参照上肢部分功能评定试用标准评定患肢功能:优9例,良5例。手掌未见泌汗泌脂。供皮区未见瘢痕增生。

典型病例:患者,男,28岁,主因“右手皮肤软组织坏死伴红肿4 d”入院,查体:右手掌及3～5指可见皮肤坏死,局部水泡,基底部呈现苍白色、棕黑色,指伸直受限(图1A),入院后给予清创换药,抗感染治疗,创面清洁后(图1B),行异体脱细胞真皮+自体刃厚皮移植(图1C),1周后可见移植皮片成活可(图1D),术后6个月随访,创面无明显瘢痕,掌指关节屈伸无障碍(图1E、F)。

图1 应用复合皮治疗右手掌热压伤

2 讨 论

皮肤创面由于微环境中存在细菌生物膜形成、血管化受阻、炎症反应过度等不利因素而迁延不愈,治疗难度大、费用高,因此如何快速、高质量促进皮肤创面愈合是亟须解决的重大课题[6,7]。ADM作为一种真皮替代物,可为宿主细胞和血管生长提供支架,已被用于修复各种急慢性创面、复杂创面[8-11]。其与刃厚皮联合移植修复各类创面的安全性和有效性已得到证实。郭海雷等[12]应用大张刃厚头皮联合异体ADM一次性移植修复手部Ⅲ度创面,手部功能恢复良好。祝友鹏等[13]发现,ADM联合自体皮移植,创面愈合后表皮下能够有良好的真皮生长,可恢复良好的皮肤功能结构,新生皮肤具有更好的耐受摩擦及负重效果。杜伟力等[14]应用异体ADM联合自体刃厚皮修复供瓣区,术后异体ADM及自体刃厚皮均成活,颜色及质地良好。本研究中,14例患者受伤机制涵盖了热压伤、深度烧伤、皮瓣术后坏死,在创面床准备完成后,采用ADM+刃厚皮复合移植修复创面,术后仅有2例出现表皮和部分真皮坏死,其余12例创面愈合良好。说明ADM用于创面修复时是具有明显优势的,其机制可能是ADM为表皮细胞提供附着点,进而促进基底膜结构重组,其特殊的孔隙结构可促使内皮细胞迁入,诱导组织生长,并进行局部重建[15]。

由于手掌部的特殊性,外伤后容易遗留僵硬、抓握功能障碍等问题,所以综合系统的治疗必不可少。临床重点需着眼于缩短病程、提高手术成功率,减少供区损伤、减轻后期并发症、尽早进行功能锻炼。本研究中,伤后及时清创配合使用红外线辐照、封闭负压引流技术,促进创面清洁。在植皮封闭创面的同时,考虑到影响皮片成活的因素,必要时应用克氏针固定掌指关节,保证复合皮的平展,以提高其成活率。创面拆线后患者早期佩戴弹力手套,定做支具,早期功能锻炼。本组2例出现复合皮移植失败,考虑与创面基底间生态组织保留过多,患者术后不当活动有关,后经换药、补充植皮痊愈。

本研究团队认为,应用复合皮移植修复手掌创面的优势在于:(1)手术取皮植皮一次完成,缩短了住院时间,节省了住院费用;(2)所取皮片为刃厚皮,供区后期不留瘢痕,创伤很小,且取皮区选择性广泛;(3)术后10 d左右换药,操作简便,且相对皮瓣而言,无须担心血管危象的发生;(4)一旦移植失败,可以补充植皮,或改用皮瓣移植封闭创面,相对选择空间较大;(5)ADM的生物相容性和抗感染能力较强,有利于提高移植成活率,且能为创面修复提供足够的真皮成分,减轻后期瘢痕形成和挛缩[16,17]。笔者的经验是:术前确保创基清洁平整,术中应用便于引流的网状ADM,术后手掌的妥善固定、皮片成活后早期功能锻炼对临床治疗具有重要意义。

本研究的局限之处在于样本量较小,ADM来源较少,可能涉及伦理问题,且其缺少皮肤附件,远期效果有待长时间观察。但总体来说,复合皮移植操作难度较小,方便基层医院开展,对于一些不能或不愿接受皮瓣手术的患者而言,不失为创面修复的一种可行性策略。