射频消融和开放手术治疗儿童股骨骨样骨瘤的临床效果

范竟一,孙保胜,张学军,郭 东

骨样骨瘤是一种良性的孤立性骨源性肿瘤[1],占所有良性原发骨肿瘤的10%～14%[2],好发于5～30岁人群[3]。早期治疗以开放手术为主,虽然效果肯定,但较大的创伤、较长的住院时间、病灶区植骨和内固定物的使用,使得越来越多的学者倾向于寻找微创方法。近年来,CT引导下的各种微创治疗(环钻切除、射频消融、冷冻消融、微波消融等)手段的出现为其治疗提供了新的选择,大大减少了手术创伤,并取得了较好的临床效果[4]。但该技术在儿童,尤其是低龄儿童骨样骨瘤临床治疗领域的应用和报道不多,学界缺乏相关经验。本研究为回顾性研究,分析对比应用射频消融技术和开放手术治疗儿童股骨骨样骨瘤的具体效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010-04至2023-02首都医科大学附属北京儿童医院骨科收治的股骨骨样骨瘤(术后病理证实)患者24例,根据其接受治疗方法不同,分为两组:射频消融组11例,其中男8例,女3例,年龄2～11岁,平均(7.18±0.94)岁;开放手术组13例,其中男9例,女4例,年龄3～11岁,平均(7.90±0.81)岁。收集患者资料包括年龄、性别、随访时间、术前、术后3 d和末次随访疼痛评分、手术时长、住院时长、出血量、术中CT扫描次数;影像资料包括术前瘤体直径及末次随访有无复发灶,术后平均随访(25.9±2.6)个月。纳入标准:(1)我院收治的术后病理明确诊断为骨样骨瘤;(2)病灶区位于股骨。排除标准:(1)接受除上述两种方法以外的治疗;(2)临床和随访资料不完整;(3)复发患者的返修手术资料。

1.2 仪器及标准 术中导航机器人为天智航公司生产的天玑1.0手术机器人;射频消融系统为美国RITAsystem1500X射频消融系统和“Star Burst”多头消融电极针。

图1 股骨骨样骨瘤患者手术相关影像

1.3 方法 射频消融组患者均采用微创RFA治疗,其中CT引导下3例,机器人辅助导航8例,具体操作过程如下。

1.3.1 CT引导 患者仰卧位,全身麻醉,常规消毒铺巾,术中CT扫描患肢,确定活检针进针位点及方向并做体表标记,按标记及方向置入骨活检针取样,术中CT检查活检针取样位置及通道(如有偏离需再次重复上述过程),再按活检通道及深度置入射频消融针,患肢正侧位X线片确认消融电极张开良好(如显影不清可再次术中CT检查确认)。

1.3.2 机器人辅助 患者仰卧位,全身麻醉,常规消毒铺巾,于患侧股骨远段(非病灶区)前方经皮置入1～2枚克氏针并固定示踪器,调整方向使台下追踪器能够捕捉到示踪器,机器人机械臂安装定位头并调整放置在患肢周围,术中CT扫描患肢(需包含机械臂定位头)并将数据传输至主机,在主机显示屏规划手术路径,路径规划完成后机器人机械臂换装导引头,在导引头指引下,置入定位及骨活检针,取得组织送检病理,再按活检通道及深度置入射频消融针,患肢正侧位X线片确认消融电极张开良好(如显影不清可再次术中CT检查确认)。

1.3.3 射频消融 开启消融主机,设定温度及时间,按照预设温度及时间完整消融操作,术毕取出消融电极,伤口无菌包扎。

1.3.4 临床及影像学评估 患者术前及术后每次随访均拍摄患肢正侧位X线片,除此之外,患者术前还应完善患肢CT及MRI检查辅助鉴别诊断。临床资料包括就诊主诉,术前、术后3 d和末次随访视觉模拟疼痛评分(VAS),手术时间,术中定位方法,出血量,射频消融温度及时间,术中CT扫描次数。影像学参数包括术前瘤体直径,末次随访病灶结局,末次随访有无复发灶。

2 结 果

2.1 两组病灶直径、临床治疗情况及术后复发比较 两组患者在手术出血量、住院时长、术中CT扫描次数的差异均有统计学意义(P<0.05,表1)。射频消融组1例出现热损伤,开放手术组有1例术后复发。两组在术后复发、病灶直径、手术时长的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病灶直径、手术时长、出血量、住院时长、术中CT次数、术后复发的比较

2.2 两组术前、术后3 d及末次随访VAS评分比较 两组患者在术后3 d VAS评分的差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。两组在术前及末次随访VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1。

表2 两组患者术前、术后3 d、末次随访疼痛VAS评分比较

3 讨 论

3.1 低龄儿童骨样骨瘤患者临床特点 骨样骨瘤发病率在所有骨良性肿瘤中位列第三[5],好发部位为下肢长骨,尤其是股骨和胫骨[6, 7],男女比约2∶1[2, 8],主要症状为病灶区局限性疼痛伴夜间加重,其机制为瘤体产生的大量前列腺素增加了患者对疼痛的敏感性[9-12]。该病虽然有一定自愈倾向,但需要较长时间[13, 14]。非甾体类抗炎药(NSAIDS)是该病治疗中最常用的药物,对控制症状有明显作用[15-17],但由于并发症较多,并不适合长期使用[14]。骨样骨瘤的手术治疗一直是学术界研究的热点。但该技术在儿童,尤其是低龄儿童骨样骨临床治疗领域的应用和报道不多,学界缺乏相关经验。

与成人期骨样骨瘤以疼痛为首要表现不同,很多儿童期骨样骨瘤患者对疼痛描述不清,甚至以家属观察到患儿出现跛行为主诉,这可能与儿童语言表达能力差,对疼痛和部位描述不清有关,临床中很多患者非首诊确诊,常被诊断为滑膜炎、生长痛等早期临床表现类似的其他疾病,但随着症状的长期存在,往往会引起医师和家属的重视,并在进一步影像检查中被发现。常规X线检查对于一些特殊部位的骨样骨瘤诊断较为困难,CT或MRI检查能够提供更为精确的影像诊断。

由于病灶相对局限,直径较小,骨样骨瘤的术中定位是既往手术中的难点。既往开放手术患者由于接受治疗时间较早,不具备术中CT检查条件,仅采用术中C形臂X线机的检查方法进行定位,精确度低,导致术中为了保证切除的确切性和彻底性,手术切除范围较大,在引入术中CT引导下定位后,上述问题才得到了解决。而在CT引导射频消融技术被应用于儿童股骨骨样骨瘤的治疗后,术中病灶区的定位及局部微创治疗得以实现,但反复CT亦对患者和医护人员造成了大量的放射暴露。在天玑手术辅助导航机器人应用于临床后,上述问题得到进一步解决,射频消融组中有3例患者是在术中CT导航的引导下完成的,所以术中CT投照次数较多。其他8例患者在术中使用了天玑手术导航机器人辅助定位,大大减少了术中CT扫描次数,降低了放射暴露,同时提高了一次定位成功率。但也因术中需要调试和规划路径而增加了手术时间,在使用经验和操作熟练度增加以后手术用时得以减少。

3.2 低龄儿童骨样骨瘤患者消融条件 由于儿童,尤其是低龄儿童对于热损伤的耐受程度较低,而背部接触电极的使用又增加了皮肤灼伤的风险,所以对于消融条件的设定是治疗中的一个难点,既要有足够的温度和时间保证消融效果,又要避免过量的热聚集导致周围组织及皮肤组织损伤。既往的文献报道并没有太多关于儿童,尤其是低领儿童射频消融能量控制的研究,本研究中我们参考成人射频消融时间和温度做出了一定调整,1例将消融温度降低至80 ℃,持续时间5 min;10例将消融温度维持在90 ℃,持续时间减为4 min,均达到了满意的治疗效果,且随访过程中无复发。1例患儿术中发生软组织热损伤,经术后清创换药治疗逐渐缓解。由于目前治疗例数较少,尚需更多的病例和更长时间的随访以明确在保证有效治疗的基础上,进一步研究儿童射频消融治疗的最佳温度和时间。

3.3 低龄儿童骨样骨瘤VAS评分及预后 对于疼痛的缓解情况是骨样骨瘤治疗效果的重要评价指标,本研究中对患者的疼痛程度进行了VAS评分,射频消融组和开放手术组在术后3 d评分之间差异具有统计学意义,这表明射频消融治疗对于骨样骨瘤引起的疼痛在术后早期有显著的疗效。分析其原因受限是因为射频消融技术治疗儿童股骨骨样骨瘤效果确切,在治疗完成后原发病灶疼痛水平迅速降低。其实是因为射频消融技术采用微创手术技术,骨与软组织损伤小,术后恢复快,与开放手术带来的巨大创伤相比,其手术创伤引起的疼痛也比较轻微。但从远期看,两组患儿的末次随访VAS评分差异不大,可以表明两种方法在治疗效果上都值得肯定。骨样骨瘤的复发最常见于术后2年以内[18, 19],这反映了长期随访的重要性。本研究中11例射频消融组患者随访周期内无复发,开放手术组1例复发,两组复发率不具有统计学差异,但仍需进一步随访以明确。