瑞马唑仑对老年衰弱患者无痛胃镜检查术的镇静效果

秦文艳,范俊柏,殷 昊,高彤彤

1 对象与方法

1.1 对象 选择2023年5-7月于山西医科大学第二医院门诊内镜中心拟行择期无痛胃镜检查老年衰弱患者360例。年龄65～80岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级,BMI 18～30 kg/m2。老年衰弱的诊断标准:(1)体重下降,每年非人为减肥情况下体重下降4～5 kg;(2)握力下降,男性握力下降到22 kg以下,女性握力下降到14 kg以下;(3)步行速度减慢,男性老年人小于39 m/min,女性老年人少于36 m/min;(4)疲劳感,自我感觉疲劳,如扫地、运动时可产生疲劳。若老年人出现上述3～4条症状,则可判定为老年衰弱综合征。排除标准:术前存在肝肾功能损伤者;胃镜检查时长≥15 min;应用镇静药物者;无法配合评估调查者。应用随机数字表法将患者分为四组(n=90),R1组、R2组、R3组和P组,镇静药物分别为瑞马唑仑0.1、0.2、0.3 mg/kg以及丙泊酚1.5 mg/kg。四组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)及ASA分级均无统计学差异(P>0.05,表1),具有可比性。本研究已通过山西医科大学第二医院伦理委员会批准,批准文号为(2023)YX第186号,对患者及家属充分告知并获得其知情同意。

表1 四组择期无痛胃镜检查老年衰弱患者基础资料比较

1.2 麻醉方法 术前禁食、禁饮6 h,患者入室后常规开放静脉通路,提前含服祛泡剂于咽喉部,常规连续监测心率、血压、脉搏血氧饱和度、呼吸频率,采用左侧卧位,鼻导管吸氧4 L/min,诱导前5 min给予患者达克罗宁胶浆10 ml进行口腔表面麻醉。诱导时静脉给予舒芬太尼0.05 μg/kg,随后R1组、R2组、R3组分别静脉推注瑞马唑仑0.1、0.2、0.3 mg/kg,P组静脉推注丙泊酚1.5 mg/kg,待患者改良警觉/镇静评分(MOAA/S评分)≤3分且睫毛反射消失后开始检查。术中患者心率≥90次/min、收缩压上升幅度大于基础值的15%或出现体动时R1、R2、R3三组以瑞马唑仑0.05 mg/(kg·h)进行补救,P组以丙泊酚1/4初始剂量进行补救,15 min内追加3次仍不能维持足够镇静,则视为镇静失败,剔除本次研究,并通过静脉推注丙泊酚进行补救以完成胃镜检查。当收缩压下降幅度大于基础值的30%后可加大晶体液输注速率,低血压持续5 min可以使用血管活性药物盐酸麻黄碱注射液6mg,心率下降≤50次/min者予以硫酸阿托品注射液0.5 mg进行补救,直至患者血流动力学平稳。当麻醉监护仪显示患者血氧饱和度≤90%时可通过托下颌改善,可增加吸入氧流量或经面罩加压给氧,若患者持续处于低氧合状态,嘱内镜医师停止操作,用吸痰管清除分泌物并行辅助或控制呼吸。检查结束后采用改良 Aldrete 评分作为评估离室的标准,当改良 Aldrete 评分≥9分且患者各项生命体征平稳时在家属陪同下离开观察室。

1.3 观察指标 (1)术前开放静脉通路时(T0)、术中胃镜通过咽喉部时(T1)采集空腹静脉血5 ml,记录应激指标去甲肾上腺素(NA)、皮质醇(Cor)、阿佩林(Apelin-13);(2)记录起效时间(给药后 MOAA/S评分≤3分的时间)、胃镜检查时间、苏醒时间(最后一次给药后MOAA/S评分达到5分的时间)及麻醉后监测治疗室(PACU)停留时间;(3)记录术中注射痛、低血压、低血氧、呛咳、体动、呃逆及术后恶心呕吐、头晕等不良反应情况;(4)询问内镜医师满意度,术后8 h电话随访患者就诊满意度(0分为不满意,1分为满意)。

2 结 果

2.1 外周血中NA、Cor、Apelin-13 T0时各指标各组别之间无统计学差异。与 P 组比较,R1组T1时外周血中NA、Cor明显升高,Apelin-13蛋白明显降低(P<0.05),R2、R3组各指标无统计学差异;与R1组比较,R2、R3组外周血中NA、Cor明显降低,Apelin-13明显升高(P<0.05,表2)。

表2 四组择期无痛胃镜检查老年衰弱患者不同时间点外周血指标的比较

2.2 镇静效果 与 P 组相比,R1组首次镇静成功率显著降低,胃镜检查时间延长(P<0.05);R2组苏醒时间及PACU停留时间缩短(P<0.05);R3组苏醒时间及PACU停留时间延长(P<0.05)。与R1组比较,R2组首次镇静成功率升高,苏醒时间及PACU停留时间缩短(P<0.05);与R2组比较,R3组苏醒时间及PACU停留时间延长(P<0.05,表3)。R2、R3及P组胃镜检查时间相比,差异无统计学意义。

表3 四组择期无痛胃镜检查老年衰弱患者首次镇静成功率,胃镜检查时间,苏醒时间及PACU停留时间的比较

2.3 不良反应发生率 与 P 组比较,R1组、R2组和R3组注射痛、低血压、低血氧及头晕发生率明显降低(P<0.05) ,R1组呛咳、体动发生率明显升高(P<0.05);与R1组相比,R2、R3组呛咳及体动发生率明显降低(P<0.05,表4)。四组呃逆及恶心呕吐发生率相比,差异均无统计学意义。

表4 四组择期无痛胃镜检查老年衰弱患者不良反应发生率的比较 [(n;%);n=90]

2.4 患者与医师满意度 R1、R2、R3和P组医师满意人数依次为58(64.4%)、86(95.6%)、88(97.8%)和83(92.2%),与P组相比,R1组的医师满意度明显下降(χ2=50.53,P<0.01),R2、R3组无统计学差异;与R1组比较,R2、R3组内镜医师满意度明显升高(χ2=50.53,P<0.01)。在患者麻醉满意度方面(n=90),R1、R2、R3和P组患者满意人数依次为83(92.2%)、85(94.4%)、84(93.3%)、83(92.2%),组间差异无统计学意义(χ2=0.47,P=0.93)。

3 讨 论

消化内镜是检测胃肠道病变、提示消化道癌变的关键工具。无痛诊疗技术的出现与发展,使得内镜检查成功率高达100%,对相关症状患者的三级诊疗起到至关重要的作用。无痛胃肠镜检查不仅为内镜医师提供最佳检查环境,也消除了患者对诊疗环境及相关操作带来的不适。衰弱是一种以生物学缺陷和功能障碍的累积为特征的状况,随着年龄的增长而发生,并损害组织的动态平衡,研究显示衰弱会使住院老年患者发生不良药物反应的风险增加一倍[7]。

目前临床常用镇静药物仍以丙泊酚、右美托咪定、咪达唑仑为主,丙泊酚起效快,作用时长短,术后苏醒快,且无不良记忆,是目前无痛胃肠镜镇静最常用的静脉麻醉药物,但会引起低血压、剂量依赖性呼吸抑制、缺氧、心动过缓、注射痛等不良反应[8]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂,主要作用于蓝斑区,产生近乎自然睡眠状态的镇静效果,对手术患者镇静有效且耐受良好,但不良反应包括呼吸抑制、心动过缓、低血压、缺氧和苏醒延迟等[9]。苯二氮卓类药物咪达唑仑起效快、持续时间短,但是会引起剂量依赖性呼吸抑制,即使较低剂量也能引起患者缺氧通气反应,在老年、肥胖、肝脏或肾脏疾病人群的风险更高[10]。瑞马唑仑是新型苯二氮卓类镇静催眠药,结合了咪达唑仑和瑞芬太尼两种麻醉药的特性,起效快,消除半衰期短,可在1 min 内血药浓度达峰,且代谢迅速,代谢产物无活性。研究显示瑞马唑仑可安全有效地用于门诊胃肠镜检查术和支气管镜检查术的镇静[11-13]。

本研究以丙泊酚为对照,比较了三种不同剂量瑞马唑仑复合小剂量舒芬太尼在老年衰弱患者胃镜检查中的效果,结果显示瑞马唑仑的起效时间与苏醒时间均短于丙泊酚,血流动力学也更加稳定,并以0.2 mg/kg的剂量对于老年衰弱患者行无痛胃镜镇静成功率高,对呼吸循环影响小,不良反应少,能够达到麻醉医师与内镜医师双方的预期。但随着剂量增加(0.3 mg/kg),患者镇静时长与PACU停留时间均有所增加,这可能与瑞马唑仑的药效与剂量呈线性相关[8]。

Kops等[14]发现,瑞马唑仑的镇静作用显示出与镇痛药物较强的协同作用。对4项Ⅱ、Ⅲ期临床试验结果分析表明,提前10 min静脉给予阿片类药物,在完善镇痛效应的同时,有利于协同促进瑞马唑仑起效[15]。本研究镇静前给予患者舒芬太尼0.05 μg/kg,患者术后疼痛并无明显差异,对检查满意度较高。

研究证实瑞马唑仑可改善胃肠镜检查患者的应激反应[16]。其作用机制是瑞马唑仑能起到抗炎作用,有效降低术后患者的炎症因子水平,可缓解因过度分泌炎症因子而引起的炎症级联反应和应激反应[17,18]。本研究课题组在之前的研究中已证实在人体内存在的特异性调节肽Apelin是血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)1型受体相关蛋白的内源性配体,与肾素血管紧张素系统(RAS)相互调节,彼此拮抗[19,20]。AngⅡ作为RAS系统的重要激活媒介,引发了机体级联应激与炎症反应,而Apelin具有降压及降低活性氧产生的作用,抑制了外界或手术操作对机体造成的炎性损伤及RAS系统过度激活后所带来的氧化应激反应,保证机体处于相对平衡的状态。因此,在本研究将Apelin与NA、皮质醇一同作为应激指标进行观察研究并取得预期效果。

研究发现,患者醒来后,自由呼吸时间在一定程度上缩短,提示瑞马唑仑能获得良好的镇静作用。此外,它对人体代谢产物和器官功能没有影响,可以最大限度地减少药物麻醉对患者的负面影响,其原因可能是瑞马唑仑在人体内能被组织酯酶迅速代谢。因此,镇静可以迅速消退,患者的呼吸和意识可以在短时间内恢复[21,22]。本研究中,使用瑞马唑仑的患者术后苏醒快且质量高。同时在观察中发现,当胃镜检查室周转率较快时,瑞马唑仑快速推注会引起血氧饱和度的迅速下降,这提示我们在使用该类药物时应严格按照药物说明书进行给药,从而避免不良反应的发生。

综上所述,瑞马唑仑的应用能够为不同程度的老年衰弱患者降低应激,提供适当保护,维持其功能的完好性,且以0.2 mg/kg剂量在检查中更加平稳,提升了术后疼痛自我效能感与遵医程度。对于衰弱患者的术后快速康复及PACU病床周转率具有积极意义。