高龄左大腿梭形细胞未分化肉瘤近乎治愈1例

刘海涛,卞秀华,陆俊钢,熊 峰

梭形细胞未分化肉瘤属于间叶源性恶性肿瘤,是由高度多形性的瘤细胞和具有车辐状或席纹状排列的生长方式组成的一组软组织肿瘤[1],该病多数发生于成人肢体的深部软组织,双下肢最为常见。随着放射医学的发展和设备技术的先进,对于高龄不宜手术切除的肉瘤患者接受放射治疗是一种安全有效的治疗方式。本文报道1例93岁高龄不适合再次手术的患者,给予放射治疗的同时辅以灵芝孢子粉胶囊口服,提高了患者的机体免疫力,治疗后1年复查肿瘤明显缩小,小病灶基本消失,获得良好治疗效果。本文为高龄患者或免疫力低下的患者在放射治疗中提供了一个新的思路和研究方向。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者,男,93岁,2021-08发现左侧大腿中下段偏前出现肿物,质地较硬,大小为6.5 cm×5.2 cm×4.6 cm,活动性差。左大腿MRI检查显示:左侧大腿中下段偏前软组织占位性病变,邻近股内侧肌水肿样信号,肿瘤大小约6.6 cm×4.5 cm×4.2 cm,边界欠清,考虑软组织恶性病变。2021-09在全身麻醉下行左大腿肿物切除术。术后病理:梭形细胞多形性肉瘤,倾向多形性未分化肉瘤。免疫组化结果:CKpan(部分+),Desmin(-),Ki-67(30%+),SMA(-),S-100(-),Vimentin(+),CK5/6(-),P63(-),CD34(血管+),CD31(+)。病理诊断:梭形细胞多形性未分化肉瘤。最后诊断:左侧大腿梭形细胞未分化多形性肉瘤。2022-03,患者发现原手术处出现0.80 cm×0.54 cm×0.52 cm的肿块,两个月左右长至3 cm×2.4 cm×1.9 cm大小,质地较硬,无压痛,活动性差,2022-05左大腿MRI检查显示:左侧大腿前侧软组织强化灶,考虑肿瘤复发,入院进一步治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 旋转容积调强放射治疗容积调强放射治疗(volumetric modulated arc therapy, VMAT) 根据CT图像显示勾画病变范围和需要保护的重要器官。靶区范围(gross tumor volume, GTV):左侧大腿中段病灶。临床靶区(clinical target volume,CTV)3,GTV头脚方向外扩1 cm,其余外扩5 mm,缩回皮下5 mm;CTV2,既往手术病灶切除后瘢痕范围,缩回皮下5 mm;CTV1,预防照射区(手术切口上缘上扩4 cm,下缘至髌骨上缘1 cm)。计划靶区(planning target volume, PTV)1、PTV2、PTV3分别为CTV1、CTV2、CTV3外扩5 mm,缩回皮下5 mm。提交VMAT计划,处方剂量:PTV3,67.2 Gy 95%/2.4 Gy/28 F;PTV2,60.2 Gy 95%/2.15 Gy/28 F;PTV1,50.34 Gy 95%/1.8 Gy/28 F。正常组织受量:评估 Stip of NT Dmax<20 Gy体积,Bone V40<60%,Testis Dmax<8 Gy,V3<50%。采用医科达infinity加速器容积调强放射治疗,2022-05-18至2022-06-24,每周治疗5次(周一至周五),共治疗28次。靶区勾画和病理见图1。

图1 梭形细胞未分化肉瘤(男,93岁)放射治疗靶区勾画和病理

1.2.2 口服灵芝孢子粉胶囊增强免疫治疗 患者2022-05-18开始服用灵芝孢子粉胶囊(同仁堂灵芝孢子粉,0.35 g/粒),每天3次,每次2粒,饭前空腹服用,利于吸收。患者服用1个月后,睡眠及食欲有明显改善,体力增加。

1.3 治疗效果 患者在治疗过程中出现治疗部位轻微胀痛等急性反应,考虑为治疗导致的水肿,但患者可耐受,经对症处理后症状缓解,顺利完成治疗。2022-06-24治疗结束,1个月后患者返院复查,MRI显示:肿瘤由治疗前的3.0 cm×2.4 cm×1.9 cm缩小至1.2 cm×1.0 cm×0.6 mm。患者出院后,分别于2022-07-04、2022-07-11、2022-07-25、2023-06-25进行了4次电话随访,家属代诉患者出院后睡眠及饮食均正常,治疗结束1个月后患者精神状态越来越好,食欲较之前有所增加,体重增加了2 kg;2023-06-27患者返院复查,MRI检查显示病灶基本消失,疗效显著。

2 讨 论

2.1 发病情况 未分化肉瘤是一种无明确分化方向的间叶源性软组织恶性肿瘤,主要发生于软组织,部分发生于骨骼,近年来发病率逐渐升高,占成人软组织肉瘤的19.22%[2]。2013年WHO在软组织肿瘤分类中提出,根据在光镜下细胞形态的不同将未分化肉瘤分为多形性细胞、梭形细胞、圆形细胞、上皮样细胞4种亚型[3]。2020年WHO软组织肿瘤分类对未分化肉瘤分类进行了更新,将其分为未分化梭形细胞肉瘤、未分化多形性细胞肉瘤、未分化圆形细胞肉瘤 3 种亚型[4],均属于高级别肉瘤,恶性程度髙,易发生局部复发和远处转移,尤其是肺和区域淋巴结[5],其预后因素与肿瘤大小和发生部位的深浅有关。

2.2 发病机制 梭形细胞未分化肉瘤组织学发病机制尚不清楚,临床特点表现为老年人占首位,2/3发生在男性,发病高峰为50～70岁,肿瘤好发于双下肢,最常发生在大腿,其次是上肢和腹膜后间隙[6],肿瘤直径大多数为7.5 cm,平均5～10 cm,多表现为孤立性肿块,与周围界限不清。

2.3 疾病诊断 目前梭形细胞未分化肉瘤的诊断为排除性诊断,需要结合病史、临床表现、体征、实验室结果、影像学及病理免疫学检查。早期临床表现为无痛性进行性增大的软组织包块,时间长短不等,可伴有疼痛等,其影像学表现多不典型;CT具有较好的定位效果和较好的定性诊断能力;MRI对软组织肿瘤定位、肿瘤成分、血供情况及边缘侵袭的评估有很大优势,肿瘤是否侵犯定义为瘤周邻近组织T2WI 高信号、且明显强化[7];诊断该病的金标准主要依靠镜下组织形态学观察及免疫组化分析技术[8],病理组织学分型与患者预后相关。

2.4 疾病治疗 梭形细胞未分化肉瘤是一种恶性程度高,治疗后易复发的软组织肉瘤,其治疗方法主要以手术局部扩大切除为主,术后辅助性放射治疗是降低复发率及改善预后的有效手段。Heslin等[9]分析,放射治疗是唯一与降低未分化肉瘤局部复发危险性有意义的相关因素。患者在接受手术切除后进行放射治疗,10年无复发生存率为 62%,总体生存率为80%,与历史报告相比,明显提高了生存率[10]。同时也有文献指出术后辅助放射治疗对于改善局部的控制非常重要[11]。

本病例为高龄患者,基础疾病较多,家属考虑患者不能耐受手术,选择行放射治疗,临床经过适应证评估,从患者舒适性和依从性角度考虑,采用了VMAT技术治疗。VMAT技术较普通适形调强放射治疗(IMRT)技术在保护正常组织方面具有一定的优势,可缩短放射治疗时间,增强摆位的可重复性,同时辅以中药口服来增强患者免疫力和减轻放射治疗后副反应,本例患者的放射治疗效果,客观支持了VMAT技术的优越性。肉瘤对放射治疗不敏感特点,决定了必须提高PTV的边缘剂量,才能取得治疗效果。肿瘤周围正常组织耐受性有限制,决定了不能过分提高剂量。

由于该病属于发病率低的恶性肿瘤,笔者查阅大量文献未见高龄患者的相关报道,根据其临床经验对于高龄患者[10]在实施放射治疗应注意以下几点:(1)密切观察患者精神状态,有家属陪伴,防止摔倒;(2)耐心沟通,做好心理护理;(3)饮食上加强营养,增强免疫;(4)预防照射局部肿胀,及时发现,尽早处理;(5)做好保暖措施,防止感冒。

本例患者配合灵芝孢子粉[11]的免疫调节治疗,提高患者放射治疗毒性的耐受力,所以取得了较好的临床效果。已有越来越多的研究报道了灵芝孢子粉的药理作用,包括肿瘤生长抑制、免疫调节功能和对脏器的改善调节能力[12]。研究者们也从临床上证明了灵芝孢子粉具有显著的免疫增强作用和免疫恢复作用[13],特别是在肿瘤的治疗上。齐元富等[14]通过对200例胃肠道肿瘤患者进行化疗联合灵芝孢子粉治疗中发现,灵芝孢子粉显著改善了患者免疫学指标,提高了化疗的客观疗效。此外,灵芝孢子粉还能有效消除患者由于肿瘤引起的疲劳现象,提高肿瘤患者生活质量[15]。这些证据均表明灵芝孢子粉具有免疫调节的作用。