输尿管镜下逆行球囊扩张术治疗输尿管结石并狭窄的临床疗效分析

魏 君

（连江县医院，福建 福州 350500）

输尿管结石在临床中较为常见，部分患者伴有狭窄，不仅可引发肾积水，损伤肾功能，还增加手术难度[1]。输尿管狭窄为泌尿科临床常见病，分为先天性与后天性两种。后天性输尿管狭窄患者多为医源性损伤后继发输尿管狭窄，如经输尿管钬激光碎石术、盆腔手术、放射后腹膜纤维化等。手术操作中输尿管黏膜损伤均可导致术后患者输尿管狭窄，发病后可出现患侧肾脏积水，直接对患者肾脏功能造成影响，严重影响泌尿系统健康及生活质量，应及时接受治疗，解除狭窄，保护肾脏[2]。目前，主要通过腔内手术方式治疗输尿管结石伴狭窄，包括常规输尿管腔内扩张、内切开以及输尿管镜下逆行球囊扩张术等[3]。常规输尿管腔内扩张，容易发生术中并发症，严重时可导致输尿管穿孔甚至断裂，患者的接受度低[4]。随着手术医疗耗材技术的发展，输尿管镜下逆行球囊扩张术逐渐用于治疗输尿管结石伴狭窄，取得理想的临床疗效。故本研究选择2020年1月至2022年12月期间在我科住院的54例输尿管结石并狭窄患者，对比输尿管镜下逆行球囊扩张术与常规输尿管腔内扩张治疗输尿管结石并狭窄患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2022年12月期间在我科住院的54例输尿管结石并狭窄患者，按照随机数字表法将其分为常规输尿管腔内扩张组（n=26）和输尿管镜下逆行球囊扩张术组（n=28）。常规输尿管腔内扩张组患者男、女各13例，年龄35～60岁，平均年龄（44.36±3.27）岁；确诊输尿管下段、中段、上段狭窄分别为10、10、6例。输尿管镜下逆行球囊扩张术组患者男、女各14例；年龄34～61岁，平均年龄（44.28±3.18）岁，确诊输尿管下段、中段、上段狭窄分别为11、9、8例。对比两组基本资料无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。患者对研究情况完全知悉为自愿参与并签署同意书；研究经过我院医学伦理会批准同意。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：患者符合《经尿道手术治疗尿道疾病安全共识》诊断标准[5]；患者均符合输尿管镜下球囊扩张术与常规输尿管腔内扩张狭窄段手术治疗指征；患者无传染性疾病；患者未合并传染性疾病。②排除标准：重度、狭窄段＞4 cm、多处狭窄患者，患有严重神经、血液等系统疾病者；尿道周围出现脓肿、急性尿道炎、双侧病变患者；存在禁忌证或对本研究中使用的相关药物有过敏情况的患者；患有精神类疾病、难以沟通者。

1.3 方法

1.3.1 常规输尿管腔内扩张组 患者采用常规输尿管腔内扩张治疗，具体方法如下：首先为患者实施全身麻醉，帮助患者取膀胱截石位，常规铺巾消毒，应用德国Wolf公司生产的经尿道将输尿管镜置入，找到患侧输尿管开口，将F5斑马导丝置入，在斑马导丝引导下在患侧输尿管中置入输尿管镜。到达患侧输尿管狭窄段，可感到进镜受阻，在斑马导丝上实施通过狭窄段，在直视下反复尝试使用输尿管镜体扩张狭窄段至输尿管镜能顺利通过狭窄段，此步骤应避免形成假道，当视野变开阔，推进阻力减小，表明已通过狭窄段，保持5～10 min，通过狭窄段后行钬激光输尿管结石碎石取石术，术后留置双J管，退出输尿管镜，留置导尿管。

1.3.2 输尿管镜下逆行球囊扩张术组 患者采用输尿管镜下逆行球囊扩张术治疗，具体方法如下：首先为患者实施全身麻醉，帮助患者取膀胱截石位，常规铺巾消毒，应用德国Wolf公司生产的经尿道将输尿管镜置入，找到患侧输尿管开口，将F5斑马导丝置入，在患侧输尿管内置入输尿管镜，在斑马导丝引导下进镜后观察狭窄段，于斑马导丝上疏通狭窄段，推镜顺着斑马导丝置入F20扩张球囊，借助进镜确保球囊达狭窄部位，借助压力泵将生理盐水注入到球囊内，促使其扩张，并控制球囊压力，保持在25 kPa，持续3～5 min，此后将水放出再取出球囊，仔细观察狭窄段扩张程度，不满意者可再次进行扩张，通过狭窄段后行钬激光输尿管结石碎石取石术，此后将两根F5号双J管逆行置入，留置导尿管。

①对绝大多数输尿管结石术后形成的狭窄，如果在手术中能够成功的放置斑马导丝，并且在狭窄的地方能够让气囊扩展设备通过，都可以考虑使用气囊扩展，特别是对于输尿管的膜性狭窄，它的治愈率接近100%。②在治疗输尿管动力阻塞时，除了要处理狭窄的管腔外，还要考虑其他的因素。不推荐采用球囊扩张治疗。③术前明确狭窄段，若未能控制感染，或患者长时间狭窄，需慎重考虑球囊扩张治疗。④开放手术会导致输尿管肌性狭窄，若狭窄段较长，或输尿管周围组织黏连或输尿管周围组织过密，球囊扩张治疗效果较差，则需要实施手术切除治疗，将狭窄段切除。⑤术后放置双J管（2根），充分引流尿液，扩张输尿管，持续支撑狭窄段，以此确保有效治疗狭窄段。⑥术中将球囊扩张置入到狭窄段，大部分输尿管腔大小需直视操作，一旦遇到球囊扩张置入输尿管进镜困难，或狭窄部位较高，切记不可强行推入输尿管镜。需要输尿管上行到狭窄部位，结合输尿管镜上行长度，合理置入球囊扩张导管。若医院设备较为先进，可借助下X线直视输尿管导管，并注入对比剂，将球囊扩张导管送到狭窄部位，扩张之后观察狭窄部位，扩张输尿管腔、扩张狭窄段上下管腔大小，若出血量较小，且输尿管黏膜、色泽正常，并无穿孔或者黏膜撕脱等，则表明扩张成功。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、术后住院时间，取其均值。对比两组治疗治疗后6个月的效果。治疗效果可分为显效、有效以及无效。显效主要指经治疗后临床症状完全消失；有效主要指经治疗后临床症状有所缓解；无效主要指经治疗后临床症状无缓解。治疗总有效率=显效率+有效率[5]。对比两组术后并发症（输尿管假道形成、穿孔、血尿、发热、疼痛）发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/组例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 23.0软件包处理指标数据，本文研究中所示的指标数值主要包括两种类型，即计数资料、计量资料。计量资料行t检验，结果以表示，计数资料行χ2检验，结果以百分比（%）表示，在分析两组是否有差异存在时，临界值为0.05，P小于临界值为组间有差异存在。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间比较 输尿管镜下逆行球囊扩张术组患者手术时间、术后住院时间短于常规输尿管腔内扩张组（P＜0.05）。见表1。

表1 对照比较患者手术时间、术后住院时间组间差异

2.2 两组患者治疗效果比较 输尿管镜下逆行球囊扩张术组的治疗总有效率与常规输尿管腔内扩张组对比，无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.3 两组患者并发症比较 输尿管镜下逆行球囊扩张术组并发症发生率（7.14%）低于常规输尿管腔内扩张组（30.77%），P＜0.05。见表3。

表3 两组患者并发症比较[n（%）]

3 讨论

在进行输尿管内壁碎石手术过程中，会损害输尿管黏膜，可能引起二次输尿管狭窄[6]，例如：①因嵌顿和炎症引起的血管腔内狭窄。②进行钬激光手术时，手术中的视野模糊或手术时能量太大，使手术时的温度升高，会对输尿管内壁造成直接或间接的损害。③在多次入镜和拔除尖锐碎片时对周边组织的损伤。④重复多个ESWL可引起输尿管的狭小。⑤由于外伤或尿液的刺激，在输尿管上皮细胞浸润，造成了输尿管的缺血再灌注。

输尿管结石伴狭窄指的是输尿管结石伴梗阻远端狭窄，一旦出现这种情况，就有可能引起阻塞处出现水肿，严重时可引起肾脏损伤，从而影响患者的生理和心理。在输尿管内壁狭窄患者的处理过程中，因其伴有狭窄而增加了手术的难度和术后的并发症，目前可选择的主要手术方式如下[7-8]。①输尿管端端吻合术：在处理狭窄的同时能切开输尿管取出结石，治疗效果确切，但手术创伤大，术后患者恢复缓慢，术后并发症多，而且从长远的角度来看，狭窄复发的概率仍然很高。②输尿管内切开术：可选择逆行或者顺行的路径，用钬激光、电刀、冷刀都可以进行操作，但大多数选择钬激光。其突出优势为能够在直视下精准切割，但也有出现局部瘢痕增生、狭窄复发的概率较高等缺点。③球囊扩张术：安全性高，操作便捷，效果显著，且属于无创检查方案；实际应用能够扩大狭窄段内径，加速狭窄段瘢痕部断裂，疏通输尿管；术中出血少，手术视野良好，为下一步输尿管镜碎石取石提供良好的操作空间。④常规输尿管腔内扩张：利用输尿管镜镜体做输尿管狭窄段扩张，有较高的成功率，也能大大降低传统手术带来的手术创伤，可以减轻患者的经济负担，但实际操作过程中对术者操作要求较高，需要熟练的手术技巧，术中容易出现出血、假道形成，甚至出现输尿管穿孔、断裂等严重并发症。输尿管狭窄的腔内处理方法主要有硬性输尿管扩张法、小切口法和球囊扩张法。输尿管的硬扩张需要很高的操作技巧，如果狭窄太过严重，或者狭窄段太长，都会导致输尿管的撕裂和断裂，以及输尿管假道的形成和穿孔等严重的并发症，因此不是治疗的第一选择。尽管在较高的手术成功率下，输尿管切除术仍有较大的局限性，如术后的高温创伤会对输尿管黏膜造成二次伤害，进而引起瘢痕增生。所以，气囊扩展被越来越多的医师所采用[9]。一旦出现穿孔、输尿管断裂的并发症，仍需术中转为传统开放手术。球囊导管在输尿管中成放射状扩张，其静态作用，能够使管壁均匀受力、扩张。使用球囊扩张术可以显著减少出血、切开不充分等并发症的发生，降低复发。扩张狭窄段后放置D-J管（2条），可扩张狭窄段，能够避免狭窄术后水肿的发生，可将尿液充分引流，避免血块、碎石等造成梗阻，2条支架管周可形成管周引流。球囊导管扩张术有着可多次使用操作便捷、定位精准、对患者损伤小且并发症少的优势。

目前，治疗输尿管结石并狭窄常用手术方式包含输尿管镜下球囊扩张术和常规输尿管腔内扩张狭窄段等[10]。本文研究结果提示，输尿管镜下逆行球囊扩张术组患者手术时间、术后住院时间短于常规输尿管腔内扩张组（P＜0.05）；随访6个月常规输尿管腔内扩张组治疗总有效率为84.62%，输尿管镜下逆行球囊扩张术组经治疗后治疗总有效率为96.43%（P＞0.05）。常规输尿管腔内扩张组并发症发生率为30.77%，输尿管镜下逆行球囊扩张术组并发症发生率为7.14%（P＜0.05）。可见，经尿道输尿管镜球囊扩术相较应用输尿管镜扩张输尿管狭窄而言，具有术中操作简单、创伤小、安全以及狭窄段扩张更充分，术后并发症更少等优点。应用经尿道输尿管镜球囊扩术治疗输尿管狭窄并结石患者，治愈率高，可避免传统外科手术带来的手术损伤，降低手术风险，术后患者术后并发症减少。

综上所述，输尿管结石并狭窄患者应用输尿管镜下球囊扩张术临床疗效对比常规输尿管腔内扩张狭窄段更显著，且术后并发症发生率均较低，输尿管镜下球囊扩张术的手术时间和术后住院时间较短，促进了患者病情的康复，建议临床推广应用。但是，输尿管镜下球囊扩张术仅适用于球囊被动扩张狭窄段，无法确保狭窄段彻底消失，且医学狭窄区域无法扩张，远期疗效一般。故如果术前检查发现狭窄段较长，狭窄程度较重，狭窄处严重纤维化患者不主张应用输尿管镜下球囊扩张术。