PFNA术中股骨大转子进针点修正处理的效果分析

郭伟文 朱 江 林栋超 龚 玲

（江门市新会区中医院，广东 江门 529100）

伴随着老年化社会来临，股骨粗隆间骨折患者呈逐年上升趋势[1]。采取安全、快速、高效的治疗手段，使高龄患者尽快地恢复功能，及早进行功能锻炼已成为股骨粗隆间骨折治疗的一项基本准则。PFNA内固定系统作为髓内固定已得到多数学者的认可，其可以尽快稳定骨折，使患者及早负重活动，减少卧床并发症，降低病死率[2-3]。对于伴有大转子失稳骨折的患者，传统的进针点有被压碎的现象，很难清楚进针点的部位，扩髓之后使得大转子更加失稳，也延长了手术的操作时间和增加了手术的出血量[4-6]。为此，将在我院2021年6月至2022年12月收治的144例股骨粗隆骨折患者为本次研究对象，分析PFNA术中股骨大转子进针点修正处理的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将在广州中医药大学附属新会区中医院骨科2021年6月至2022年12月期间收治的144例股骨粗隆骨折患者为本次研究对象，按照随机数字表法分为两组，即为参考组及试验组，其中参考组行传统的进针方法治疗，试验组采取改良股骨大转子进针点处理。每组有72例患者。上述患者经相关诊断后符合股骨粗隆骨折，患者年龄＞50岁；低能量损伤；无血液系统疾病；非多发性创伤；无严重基础疾病，经向其表明本次研究意义后能够积极配合研究安排。排除病理性骨折患者；多发性骨折者；血液系统疾病者；凝血功能障碍者，以及因其他因素无法配合本次研究者。其中参考组男、女分别为31、41例；年龄52～81岁，平均年龄（76.90±6.50）岁，身高1.49～1.76 m，均值（1.58±0.07）m，体质量47～75 kg，均值（56.80±7.60）kg，术前Hb（102.9±13.2）g/L。骨折按AO分型：A1型15例，A2型31例，A3型26例。试验组男、女分别为29、43例；年龄51～83岁，平均年龄（77.70±5.40）岁，身高1.42～1.79 m，均值（1.57±0.06）m，体质量45～78 kg，均值（57.20±5.11）kg，术前Hb为（103.2±12.5）g/L，骨折按AO分型：A1型16例，A2型32例，A3型24例。两组性别、年龄、身高、体质量、术前Hb、骨折AO分型对比结果为P＞0.05。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 两组均行硬膜外或腰硬联合或全身麻醉。患者仰卧在骨科牵引床上，健侧四肢伸直，患侧内收10°～15°。牵引复位、内收位水平牵引、下肢内旋复位、透视证实定位；在大转子顶端近端5～8 cm处作长约5 cm切口，臀中肌筋膜平行切口，沿肌纤维将臀中肌分离，露出大转子尖。用开口器直开再打入导针。进针点：正位于大转子的顶点处，侧位于前中1/3交界处；进针方向为向内向前。置入导针透视证实。

参考组采取传统的进针方法治疗，打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用钉直径粗1 mm），近端扩至17 mm。

试验组采取改良股骨大转子进针点处理，打开股骨皮质依次扩髓腔。在大转子进针点根据颈干角予扩髓器充分扩髓，因髓内钉的角度是固定的6°外展角设计，对部分难以完全复位的股骨粗隆骨折则需要适当调整进针点以减少髓内钉对骨折的应力挤压，否则骨折块分离越大，骨折对位越差，如颈干角偏大即予紧贴外侧皮质扩髓，可以抵消颈干角偏大所致的骨折断端分离；颈干角偏小即予紧贴内侧皮质扩髓，可以抵消颈干角偏小所致断端分离；前倾角偏大即予紧贴后侧皮质扩髓，可以抵消前倾角过大所致骨折断端分离；前倾角偏小即予紧贴前侧皮质扩髓，可以抵消前倾角过小所致骨折断端分离。远端扩髓至相应直径（比所用钉直径粗1 mm）近端扩至17 mm；置入主钉时，用瞄准器徒手插入，旋紧斜孔保护套使其远端顶住骨皮质以增强保护套筒在操作当中的稳定性。置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5～10 mm），安装螺旋刀片。透视确认防止髋内翻，锁住股骨颈螺钉。在相应孔定位，正侧位透视下置入远端锁钉。术后予氨甲环酸冲洗术口，安装髓内钉尾帽。术后未放置引流。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间、术中出血量及康复下地时间 对两组手术时间、术中出血量及康复下地时间予以观察记录。

1.3.2 骨折对位对线良好率 对两组骨折对位对线良好率予以评价，等级为良好、一般及尚可。良好率=良好例数/组内总例数×100%。

1.3.3 髋关节功能情况 对两组患者的髋关节功能采取Harris评分量表进行评价，Harris评分＞80分表示患者的髋关节功能较好。

1.3.4 并发症发生率 观察两组并发症发生情况，其中可见肺炎、脑梗死、消化道出血及急性心力衰竭。并发症发生率=并发症发生例数/组内总例数×100%。

1.3.5 生活质量 对两组生活质量采取SF-36量表进行评价，主要项目为生理职能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、总体健康。各项分数为100分，分数越高，则生活质量越高。

1.4 统计学方法 研究所得到的数据均采用SPSS 23.0软件进行处理。用于表示计量资料，用t检验；（n，%）用于表示计数资料，用χ2检验。P＜0.05时则提示进行对比的数据之间存在显著差异。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、康复下地时间对比分析 试验组手术时间、康复下地时间短于参考组，术中出血量少于参考组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、康复下地时间对比

2.2 两组骨折对位对线良好率对比分析 试验组骨折对位对线良好率（91.67%）高于参考组（66.67%），P＜0.05。见表2。

表2 两组骨折对位对线良好率对比[n（%）]

2.3 两组髋关节功能情况对比分析 经对比发现，治疗前两组髋关节功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后试验组髋关节功能Harris评分＞80分的例数及占比高于参考组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组髋关节功能情况对比[n（%）]

2.4 两组并发症发生率对比分析 试验组及参考组并发症发生率分别为4.17%、13.89%，试验组并发症发生率低于参考组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n（%）]

2.5 两组生活质量对比分析 试验组生活质量各项评分高于参考组（3＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量对比分析（分）

3 讨论

股骨粗隆间骨折为髋部最为多见的骨折之一，多发于老年人，占全身骨折总数的3.5%。过去对于股骨粗隆间骨折常采用保守治疗，如患肢牵引或丁字鞋固定、卧床休息等。但是保守治疗会让患者卧床时间过长，容易造成卧床并发症。目前更提倡手术治疗。

PFNA（防旋型股骨近端髓钉）由PFN（股骨近端髓内钉）改良而来[7]。PFNA很好地克服了Gamma钉存在的不足，设计更加合理，固定效果更好，操作更加简便，创伤更小，出血更少且缩短了手术时间，并减少了并发症的发生，术后康复迅速[8]。PFNA较适用于骨质疏松、骨折粉碎不稳及无法耐受较长时间的患者。患者经治疗后，可在术后早期下地活动，不仅减少卧床并发症，而且缩短住院时间，还改善了患者的生活质量[9]。

早期的髓内钉都是直型的，适用于骨干骨折。股骨直型顺向髓内钉是由国外医师首先设计和发明的，1939年用于股骨干骨折的治疗，以大转子顶点作为进钉点[10]。但在冠状面内，大转子顶点并不位于股骨干髓腔延长轴内，直型钉置入时偏心操作可导致股骨干髋内翻或内侧皮质断裂；在矢状面内，股骨存在解剖学前弓，直型钉的有力置入可导致股骨干前侧皮质的穿透断裂。对于外展角较大的，PFNA系统往往选取较大转子顶点作为进针点[11]。但对于股骨粗隆骨折，由于股骨大转子不能很好地复位，给寻找理想进针点部位带来一定难度。

本次研究结果显示，两组的手术时间、术中出血量、康复下地时间对比结果显示，试验组低于参考组（P＜0.05）。两组骨折对位对线良好率比较，试验组高于参考组（P＜0.05）。提示改良股骨大转子进针点法可以缩短患者的手术时间、减少出血量，缩短康复下地时间，同时能够提高骨折对位对线良好率。骨折对位情况在骨折患者恢复过程中具有明显的决定性意义，对位较好，髓内钉侧向挤压骨折块效果较小，可选择较大主钉，依据手术后正侧位X线片，测量计算漏斗起始部、漏斗终止部、股骨干峡部股骨髓腔直径和髓内钉直径之比。通过Pearson相关分析不同层面股骨髓腔直径和髓内钉直径比值与失血量的相关性，通过多元线性回归分析结果显示，体质量指数、漏斗起始部和漏斗终止部股骨髓腔直径与髓内钉直径比值是影响隐性失血量的危险因素。股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中股骨髓腔直径与髓内钉直径比值越小，患者的隐性失血量与总失血量越少[12]。

本次研究结果显示，两组髋关节功能情况对比，试验组高于参考组（P＜0.05）。提示改良股骨大转子进针点法能够改善患者的髋关节功能，改良股骨大转子进针点法内固定提供支撑作用更牢固，骨折挤压作用较少，术后疼痛有明显缓解作用，发生应激性溃疡等并发症发生率更低，有助于促进髋关节功能的恢复。本次研究结果显示，试验组及参考组并发症发生率分别为4.17%、13.89%，对比两组并发症发生率发现，试验组低于参考组（P＜0.05）。提示改良股骨大转子进针点法可减少并发症的发生，安全性较高。本次研究结果显示，对比两组生活质量，试验组高于参考组（P＜0.05）。提示改良股骨大转子进针点法能够促进患者的生活质量提升。由此可见，改良股骨大转子进针点法的效果相比较常规方法更好。笔者认为，不论取何种进针点均以理想复位为手术成功之关键，而娴熟的手术操作技能则为根本。在娴熟手术操作的基础上，选择理想进针点可能对手术中和手术后产生不一样的效果[13-14]。

综上所述，股骨粗隆骨折PFNA术中采用改良股骨大转子进针点法与传统进针方法相比，骨折对位对线良好率明显提高，缩短患者的手术时间、康复下地时间，减少术中出血量、并发症，促进其髋关节功能恢复，从而提升患者的生活质量。