基于DRG分组系统分析疾病性质对手术编码的影响

林佩珊 李良景 任文宁

1 深圳市人民医院//暨南大学第二临床医学院//南方科技大学第一附属医院 广东深圳 518020; 2 广西医科大学信息与管理学院 广西南宁 530000

构成手术名称的主要成分是部位、术式、入路、疾病性质[1]。手术操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码,因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用,主要诊断的选择不当,或是主要手术操作的选择与主要诊断无关都会造成病案无法入组。疾病性质在手术操作编码中能更加体现手术编码的完整性和准确性,所以疾病性质也是手术编码中需要考虑的重要因素之一。例如针对视网膜的不同疾病性质,冷凝术有不同的应用方法。对于局部损害,冷凝术可以用作破坏手段;而对于脱离情况,冷凝术可以用作再接手术;对于撕裂,冷凝术则可以用作修补手段[2]。所以疾病性质会直接影响着手术编码的准确性。对于某些本应当指出疾病性质的手术操作名称中,刚好就是疾病名称指征不明确,导致疾病手术操作与诊断不符而使该病例不能实现疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)入组[3]。

1 资料方法

1.1 资料来源

通过DRG住院医疗服务检测与分析系统,选取某院2022年1月—6月所有DRG未入组的病历,查找出其中因为手术操作名称中疾病性质因素使得该病历不被纳入DRG组的例数。

1.2 方法

采用Excel工作表对数据进行统计分析,对2022年上半年的总出院病历数420份进行筛选,选取出DRG未入组的377份病历,总未入组率为89.76%,查找筛选出其中因为没有考虑疾病性质的影响因素而不能入组的例数,求其占未入组百分比。

2 结果

通过对2022年上半年DRG未入组的377份病历中查找筛选,其中因为没有考虑疾病性质的影响因素而不能入组的例数有55份,占未入组百分比的14.59%。未入组例数最多的疾病性质为血管瘤,共23份;其次是脂肪瘤,共8份,具体因为没有考虑疾病性质的影响因素而不能入组情况,见表1。

表1 因为没有考虑疾病性质的影响因素而不能入组情况

由于疾病性质的多样性,现对55份病案编码未入组的手术编码进行重新修正归类,原先以对应部位的病损切除术的编码为主,修正能够符合DRGs入组的手术编码。其中,修正为血管病损切除术例数最多,共23例,占41.82%;具体修正编码类型情况,见表2。

表2 修正手术后占比情况

3 讨论

在手术操作编码过程中,必要情况下是需要考虑疾病性质的,正确地指出疾病性质,正确编码,使之与诊断相匹配,才能提高入组率。

3.1 举例与分析

以下是对某三甲医院因为手术操作中因疾病性质因素使得DRG未入组病例分析。

3.1.1 例1 某44岁女性患者,发现左眼上睑肿物 3个月余。专科检查右眼视力1.0,眼压11 mmHg,左眼视力1.0,眼压12 mmHg,左眼上睑内眦部在眉弓下方,可见约2×8 mm黄色肿物,表面光滑,无压痛,无明显出血及破溃,活动好,门诊以“左眼上睑黄色瘤”收入院行左眼上睑黄色瘤切除术。阅读手术记录,沿肿物周边平行于皮纹方向切除肿物,缝合眼睑。术后病理示:黄色瘤。编码员把疾病编码分类到E75.5黄色瘤,手术操作分类到08.22眼睑病损切除术中,DRG系统分组显示未入组。

分析:未入组原因是编码员只关注部位病损切除,没考虑疾病性质。本例疾病性质为黄色瘤,黄色瘤是一种常见于青壮年的疾病,也被称为黄瘤病或黄疣病。它通常发生在皮肤或肌腱部位,表现为黄色或橙黄色的斑丘疹或结节。黄色瘤组织中常含有脂质组织细胞和巨噬细胞的浸润。此外,黄色瘤也可能伴随全身的脂代谢异常[4]。经了解疾病性质,其正确的手术编码应分类到86.3 皮肤和皮下组织的病损切除术。用DRG系统按正确的编码进行分析,该病历分组到KJ19因内分泌、营养、代谢疾病的其他手术,权重为1.04。

3.1.2 例2 某61岁男性患者,发现左肘部肿物半年。专科检查左肘部可触及直径约1×1 cm肿块,边界清楚,质韧,活动度可,有压痛,门诊以“左肘部肿物性质待查”收入院行左肘部体表良性肿瘤切除术。阅读手术记录,切左肘部肿物处皮肤,发现皮下肿物自肘关节腔长出,肿物为囊肿,内容物为豆渣样物质,局限生长,边界清楚,沿组织间隙彻底切除肿物。术后病理回报提示:(左肘部)表皮样囊肿。编码员把疾病编码分类到L72.0表皮囊肿,手术操作分类到80.82肘关节其他病损切除术,DRG系统分组显示未入组。

分析:未入组原因同样是编码员只关注部位病损切除,没考虑疾病性质。本例疾病性质为良性皮肤附属器肿瘤,又名角质囊肿,系毛囊漏斗部的囊肿,囊腔的上皮与毛囊漏斗部上皮相似,囊壁由内向外依次为颗粒层、棘层和基底层所组成,囊内含有角化细胞和鳞屑。经了解疾病的性质,其正确的手术编码应分类到86.3皮肤和皮下组织的病损切除术。用DRG系统按正确的编码进行分析,该病历分组到JJ15皮肤、皮下组织的其他手术,不伴合并症与伴随病,权重为0.57。

3.1.3 例3 某18岁男性患者,发现左眼肿物3年。专科检查右眼视力1.0,眼压13 mmHg,左眼视力1.0,眼压12 mmHg,左眼泪阜处可见约5×5 mm球形肿物,表面光滑,轻压痛。门诊以 “左眼泪阜结膜囊肿”收入院行左眼泪阜肿物切除术。阅读手术记录,距离肿物边界约2 mm剪开结膜,分离肿物与周围组织,完整切除肿物。术后病理回报提示:(左眼泪阜肿物)皮脂腺囊肿。编码员把疾病编码分类到面部皮脂腺囊肿,手术操作分类到泪阜病损切除术,DRG系统分组显示未入组。

分析:未入组原因还是编码员只关注部位病损切除,没考虑疾病性质。本例疾病性质为皮脂腺囊肿,俗称“粉瘤”,主要由于皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿,突出于皮肤表面。其特点为缓慢增长的良性病变,囊内有白色豆渣样分泌物。经了解疾病的性质,其正确的手术编码应分类到86.3皮肤和皮下组织的病损切除术。用DRG系统按正确的编码进行分析,该病历分组到JJ15皮肤、皮下组织的其他手术,不伴合并症与伴随病,权重为0.57。

3.1.4 例4 某30岁女性患者,发现右环指甲根下疼痛半年。专科检查右环指甲根下疼痛,触痛明显,表面皮肤无青紫、破溃。门诊以“右环指肿物性质待查”收入院行右环指拔甲、肿物切除及甲床修复术。阅读手术记录,拔除右环指指甲,见甲根处甲床下青紫色,纵行切开甲床,肿物膨出,大小约0.4×0.4 cm,实质性,局限生长,边界清楚,压迫指骨,沿组织间隙彻底切除肿物。术后病理回报提示:(右环指)血管球瘤。编码员把疾病编码分类到D18.006肢体血管瘤,手术操作分类到86.2302甲床下病损切除术,DRG系统分组显示未入组。

分析:未入组原因是编码员只关注部位病损切除,没考虑疾病性质。分析疾病性质为血管瘤,是先天性良性肿瘤或血管畸形,大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔粘膜、如舌、唇、口底等组织,少数发生于颌骨内或深部组织。经了解疾病的性质,其正确的手术编码应分类到86.3 皮肤和皮下组织的病损切除术。用DRG系统按正确的编码进行分析,该病历分组到FJ15循环系统其他手术,不伴合并症与伴随病,权重为1.18。

在实践中DRG方法是否有效实施,主要取决于分组规划设计、改进及配套信息系统。疾病分组的科学性就需要全方位多层次的考虑疾病分组设计,而疾病性质在以往的病案手术操作编码中,并没有被高度的重视,大多忽视了疾病性质。但据对该三甲医院DRG未入组的377份病列分析,其中有55份因未结合考虑疾病性质因素而不能入组,占了总例数的14.59%。在当前推行DRG的时代,对疾病编码合理性、严谨性要求越来越高了,所以我们对疾病性质应当引起高度重视。

3.2 导致疾病性质 DRG 未入组病例的原因

3.2.1 缺乏必要的医疗信息 如果医疗记录不完整或缺少明确的诊断信息,导致疾病性质无法准确归类手术操作。

3.2.2 复杂或罕见疾病 某些疾病可能非常复杂或罕见,导致难以将其归入现有的DRG分类中。

3.2.3 医疗编码错误 皮肤或皮下组织病损切除术错误率最高,编码员只关注部位病损切除,没考虑疾病性质是导致DRG未入组病例的原因,如果医疗编码人员选择了错误的疾病诊断代码或手术与操作代码,就会导致该病例被错误地归类或未被归类。另外,歧义(QY)病案也会导致DRG未入组。QY病案是由于分组器的不完善,病例的主要诊断和主要手术操作不在同一个大组内而产生的歧义病案。整组的 QY 病案与编码员的编码水平存在较大差异,编码员自身的专业能力及对医学知识的认知情况均是影响编码准确性的关键因素[5]。如果在编码工作中熟练应用 ICD-9-CM-3 工具书,对该例 QY 病案进行鉴别编码和编码核对,就能避免错误案例发生。

3.2.4 新疾病或新治疗方法 当出现新的疾病或治疗方法时,可能需要医院病种结构优化,及时更新DRG分类系统来适应这些变化,从而可以通过院内的分级诊疗鼓励医院收治疑难危重疾病,提高医院的医疗效益和医疗技术水平[6]。在这种情况下,DRG系统尚未更新的DRG分类,导致某些疾病未被正确归类。

3.2.5 非标准化的医疗实践 不同医疗机构或医生可能存在差异化的医疗实践,这可能导致同一种疾病的处理方式不同,从而使归类变得更加困难。

3.2.6 医师选择错误 医师在选择主要诊断时可能存在一些错误。其中一些错误可能是因为多年的临床实践和书写习惯的影响,加上对国际疾病分类知识的不熟悉,导致未能全面掌握病案首页填写的规范。另外,即使临床医师已经掌握了主要诊断选择的原则,在DRGs计算方法初期阶段,仍然可能不太理解具体的方式,导致选择主要诊断时产生偏差。此外,一些临床医师由于对恶性肿瘤的主要诊断选择原则不够了解,可能会出现不区分本次疾病诊断情况,而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象[7]。

3.2.7 未入组病例的特点 不入组的病例中,不适用分组规则的病例特点是某些涉及全身或多系统器官的疾病或综合征,例如甲状腺相关性眼病,在编码时无法明确区分病变的具体部位,如血管瘤或淋巴瘤[8]。根据DRG的入组规则,首先将大多数病例按照解剖系统分为主要疾病分类(major diagnostic category, MDC)的过程中,这些主要诊断被归类到非眼科疾病及功能障碍组。然后,在将MDC分入核心疾病诊断相关分组(adjacent diagnosis related group,ADRG)的过程中,分组器检测到编码为非主要诊断疾病及功能障碍组的主要手术,这就造成了不明确的情况,最终导致未能归入相应的分组。例如,分组器检测到主要手术是眼外科手术,而编码为非眼科疾病及功能障碍组,从而产生了不明确的情况,导致最终未能归入相应分组[9]。

3.3 归类疾病性质对手术编码的影响

3.3.1 手术的目的 疾病的性质可以决定需要进行哪种类型的手术。例如,患者患有(左肘部)表皮样囊肿,需进行皮肤和皮下组织的病损切除术,如果患者患有胆囊结石,需要进行胆囊切除手术。而如果患者患有白内障,需要进行白内障摘除手术。因此,疾病的性质直接决定了需要进行的手术类型。

3.3.2 手术的范围和复杂度 不同疾病的性质可能导致手术的范围和复杂度不同。例如,如果患者患有眼部的黄色瘤,需要进行皮肤和皮下组织的病损切除术,患者患有血管瘤,需进行皮肤和皮下组织的病损切除术,患者患有风湿性心脏病,可能需要进行心脏手术,而这种手术将更加复杂和具有挑战性,与一些简单的手术相比,需要更多的资源和专业知识。

3.3.3 手术的后续处理和恢复 疾病的性质也会影响手术后的处理和恢复过程。不同的疾病可能需要不同的术后护理和恢复计划。例如,对于某些恶性肿瘤的手术治疗,可能需要进行放疗或化疗等进一步的治疗。

4 提高手术编码准确性来提升DRG入组率的对策

4.1 加强临床医学知识的学习

通过上述案例分析,揭示了编码工作需要深厚的临床医学知识,而编码人员缺乏这方面的背景。编码工作本身具有高度的清晰,因此,一位优秀的专业性、技术性和知识性要求,因此编码员需要具备较高水平的专业素养。由于编码员通常非临床专业出身,因此一些编码员对疾病知识的方面不够熟练,可能显得相对生疏,有些掌握疾病的概念可能也不够清晰。因此,一位出色的编码员不仅需要熟悉各项的编码规则,能够娴熟运用ICD工具去深刻理解各种疾病分类规则,熟练掌握ICD编码工具书的使用,还需要具备一定的统计学基础知识、深入的临床医学知识、计算机相关的专业知识。特别值得强调的是,临床医学知识病案编码领域的工作中,特别对临床医学领域应有的基本了解是至关重要的[10]。积极学习各种手术分类轴心:部位、术式、入路、疾病性质,特别注意主要编码和另编码各种特殊术语符号代表的意义[11]。

4.2 加强编码人员责任心

提高编码准确性必须从临床医师和编码员或书籍两个方面进行[6],编码人员不能完全依赖编码库进行编码,不能生搬硬套,手术编码时注意疾病性质。仔细阅读每份病案的首页、病程记录、病理报告、手术记录等病案资料,多查阅参考书。当遇到不明确的疾病与手术时,应主动与临床医师、病理医师沟通学习。

4.3 加强对病案首页的编码质控

住院病案首页数据在DRG分组中具有重要地位,对于医院管理和医疗服务质量的提升至关重要。为此,医院管理部门有必要加强对医师填写住院病案首页的引导与监督,并提供专业的DRG基础知识培训,以激励医师自觉提高病案首页的质量。同时,病案科室可设置专职编码检查人员,定期检查住院病案首页的手术操作编码,将错误信息及时反馈给相关编码员并进行修正[12]。在技术层面,医院信息技术部门应当优化(医院信息系统(HIS)结构,通过信息技术手段实现病案数据的自动获取,减少临床医师手工录入可能引发的错误。建议进行信息系统数据库的动态维护,进行编码映射和相关接口改造,确保数据的准确性和一致性[13]。此外,在住院病案首页中加入手术操作编码逻辑校对功能,用以检查编码中是否存在逻辑错误、合并症漏编等问题[14]。为了规范编码操作,医院管理部门还应定期总结错误和缺陷,并组织编码人员进行培训学习。针对罕见病和疑难病例,及时组织全员讨论,确保编码的一致性和准确性。通过以上措施,可避免多种手术操作编码存在于同一疾病的情况,提高医院病案首页数据的质量和准确性[15]。

4.4 及时更新编码库

维护和更新编码库是至关重要的,因为国际疾病分类体系相对滞后于临床医学的进步。这不一致可能导致编码与实际临床诊断不匹配,进而对科研检索和数据统计造成困扰,从而降低了病案信息的实际价值。因此,在日常编码工作中,必须强调维护和更新手术操作编码字典库的必要性。当遇到编码不完整的情况时,应主动与专家组合作,及时更新字典库,以确保病案数据提供真实有效且与临床实践相符的医疗诊断信息。这样可以最大程度地提高病案信息的质量和可用性[16]。

4.5 加强医师病案书写重要性认识

编码人员在分析病案时,不仅要仔细审查住院病案首页、出院记录、手术记录以及与手术有关的病理组织学报告等核心内容,还需要考虑病程记录、检验报告、检查报告和过往住院历史等信息。因此,临床医师撰写病案的准确性和完整性对于正确编码至关重要。如果临床医师在填写住院病案首页时没有给予足够重视,尤其是在命名疾病和手术操作时缺乏规范性,将会导致编码人员的选择出现错误,从而影响编码的准确性。因此,我们需要定期开展培训活动,重点关注病历书写和数据填写方面的培训内容,要求全院的临床医师和带教医护人员全员参与,强调病案书写和病案数据的重要性,以提高临床医师书写病案的责任感,树立更为谨慎的工作态度[17]。

住院病案首页的合格标准涉及多个方面,包括项目的完整性和准确性、出院疾病主要诊断和手术、操作名称的准确选择,以及正确应用国际疾病分类编码体系(如ICD-10、ICD-9-CM-3)。住院病案首页的质量保证对医疗改革中的诊断相关分组-预付费制度(DRG-PPS)试点具有重要意义,也是相关数据的重要来源[18],其准确性对避免医院在DRGs分值付费模式下出现亏损有重要意义[19]。为提高分类准确性,编码人员需要与临床医师和病理医师共同努力,在工作中熟练掌握编码原则和必要的医学知识,以认真务实的态度处理工作,及时与医师沟通解决问题。这样可以使疾病分类更加准确,信息利用更具有价值,为医疗保险、病种管理、临床路径和DRG等方面提供更优质的服务。