温州市成年住院结核病患者营养状况调查及影响因素分析

吴联朋 夏丹丹 徐克

结核病属于慢性消耗性疾病,与机体营养状态关联密切,两者彼此影响,互为因果[1]。结核病可以导致机体发生营养不良,反之,营养不良对结核病的发病、进展、治疗、预后都存在影响。因此,了解结核病患者的营养状况,掌握患者营养风险的影响因素,对结核病的诊治和预后至关重要。营养风险筛查-2002(the nutritional risk screening 2002, NRS 2002)是以Kondrup为首的欧洲肠外肠内营养学会工作小组根据近20年来在国际上发表的128个随机对照研究的基础上开发出来的营养风险筛查工具,是国际上第一个采用循证医学方法开发的、为住院患者进行营养风险筛查的工具[2]。本研究基于NRS 2002评分结果,对716例成年住院结核病患者营养状况进行评估,分析营养风险发生的影响因素,为实施营养干预提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

收集2023年1月1日至7月5日温州市中心医院感染科收治的住院时间超过24 h、年龄≥18岁且诊断为结核病的患者740例。排除因平车或轮椅而无法获得体质量者4例、严重精神疾病者2例、检验数据不完整者18例,最终纳入研究患者716例。其中,男性531例,女性185例,年龄范围为18～95岁,中位年龄为57(42,69)岁;初治患者621例,复治患者95例;单纯肺结核652例,肺外结核33例,肺结核合并肺外结核31例。单纯肺结核包含继发性肺结核512例、气管结核51例、结核性胸膜炎79例、血行播散性肺结核10例;肺外结核包含淋巴结结核15例、肠结核2粒、肾结核2粒、皮肤结核2例、乳腺结核1例、脊柱结核6例、胸壁结核1例、结核性脑膜炎1例、结核性腹膜炎3例;肺结核合并肺外结核包含继发性肺结核合并肠结核5例、继发性肺结核合并喉结核5例、继发性肺结核合并脊柱结核4例、继发性肺结核合并结核性脑膜炎8例、继发性肺结核合并淋巴结结核2例、继发性肺结核合并肾结核1例、结核性胸膜炎合并结核性腹膜炎2例、血行播散性肺结核合并结核性脑膜炎3例、血行播散性肺结核合并肾结核1例。本研究已通过医院医学伦理审批(批号:L2023-03-041)。

二、诊断标准

结核病诊断标准参考《WS 288—2017肺结核诊断》[3],结核病诊断分类参照《WS 196—2017结核病分类》[4]执行,营养风险判断依据《WS/T 427—2013临床营养风险筛查》[5]中NRS 2002进行,即患者NRS 2002得分≥3分提示存在营养风险,纳入营养风险组,得分<3分提示无营养风险,纳入无营养风险组。

三、研究方法

收集整理研究对象入院时的人口学特征、临床及实验室资料,包括性别、年龄、结核病诊疗类型、治疗类型、合并症(包含新型冠状病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、细菌性肺炎、重症肺炎、高血压、2型糖尿病、消化道出血、支气管扩张症、肺曲霉病、矽肺等)、体质量指数(body mass index,BMI)、病变肺野数、结核分枝杆菌检出情况、耐药情况、NRS 2002分值及相关营养指标[血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumen,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴细胞计数(lymphocyte,LYM)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)]等,PNI值[PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)]一定程度上可以反映患者预后情况,NLR值一定程度上可以反映机体的炎症情况,对上述资料进行统计比较,分析患者营养风险发生的情况及影响因素。

四、统计学处理

使用Excel 2021软件录入数据并建立数据库,采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以“频数和百分率/构成比(%)”描述,组间差异的比较采用卡方检验;连续变量采用Kolmogorov-Smimovz正态检验,非正态分布连续变量以“中位数(四分位数)[M(P25,P75)]”描述。以是否存在营养风险为因变量,采用逐步向前logistic回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、营养状况

716例患者中,231例(32.26%)患者NRS 2002评分≥3分,提示存在营养风险,为营养风险组;485例(67.74%)患者NRS 2002评分<3分,为无营养风险组。231例存在营养风险的患者中,NRS 2002评分得分最高为6分,得分3分有136例,得分4分有67例,得分5分有16例,得分6分有12例。见表1。

二、影响因素分析

两组患者的年龄、BMI、结核病类型、合并症、病变肺野数、TP、ALB、PAB、Hb、LYM、NLR、PNI比较差异均有统计学意义(P值均<0.05);两组患者的性别、治疗类型、结核分枝杆菌检出情况和耐药情况比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 患者营养风险发生的单因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为协变量纳入多因素logistic回归分析,由于年龄和BMI为NRS 2002评分项目,故不纳入回归分析,变量赋值见表3。结果显示,肺野病变数≥3个、白蛋白<30 g/L、前白蛋白≤200 g/L、血红蛋白<120 g/L均是患者发生营养风险的危险因素。见表4。

表3 多因素logistic回归分析变量赋值情况

表4 患者发生营养风险的多因素logistic回归分析

讨 论

国家发布的《国民营养计划(2017—2030年)》[6]临床营养行动中要求对住院患者进行营养筛查,营养筛查在各级医院已经逐步落实,疾病与营养之间的关系也越来越被医护人员和患者所熟悉和重视。结核病作为与机体营养状况密切相关的慢性传染病,营养筛查更应该得到全面落实。有研究证实,对存在营养风险的结核病患者进行抗结核治疗的同时,采取营养治疗可以显著改善患者的预后情况[7]。另外,患者了解自身的营养状况,对疾病的自主管理也存在促进作用。通过NRS 2002评分对患者的营养状况进行筛查和评估,掌握患者的营养状况,是临床采取营养干预的前提。笔者对温州市716例成年住院结核病患者的营养状况进行调查分析,结果显示营养风险发生率为32.26%,与陈薇等[8]对上海市2018年老年住院结核病患者研究结果(营养风险发生率为49.22%)相比,发生率偏低。分析原因:一是老年患者心理生理各方面机能均有所下降,存在营养摄入不足、吸收不良等情况,更易发生营养风险;二是,随着国民营养计划的推进,营养健康工作取得积极进展,我国居民的营养健康状况持续改善,本研究患者基线营养水平较既往研究有所提高[9]。不过,近1/3的结核病患者存在营养风险,情况不容忽视,对此类患者进行营养干预意义重大。

本研究结果显示,肺野病变数≥3个、白蛋白<30 g/L、前白蛋白≤200 g/L、血红蛋白<120 g/L均是患者发生营养风险的危险因素。病变肺野数≥3个是营养风险发生的危险因素,这与高雅等[10]研究结论相似,考虑是病变肺野数越多,患者可能会出现更严重的呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状,这会导致食欲降低,进而导致摄入的能量和营养物质不足;其次,病变肺野数越多,炎症反应和代谢率相对增加,患者机体需要更多的营养物质来对抗炎症、促进修复和恢复受损的部位,导致营养需求增加,从而增加了营养风险的发生。白蛋白是由肝实质细胞合成的一种蛋白质,在临床上常被用作评估患者的营养状况和蛋白质代谢状态的指标之一[11]。结核病患者蛋白质摄入不足,白蛋白的合成依赖于蛋白质的供应,故而白蛋白的合成就会减少。同时,结核病是一种慢性炎症性疾病,患者体内可能存在持续的炎症反应,导致白蛋白的合成减少或降解加速,从而使白蛋白水平下降。再则,白蛋白还是一种与免疫功能相关的蛋白质,结核病本身会对免疫系统产生影响,使患者的免疫功能下降,继而导致白蛋白降低[12]。前白蛋白是由肝脏细胞合成血浆载体蛋白,半衰期较短(约1.9 d),因此,相较于白蛋白(半衰期约21 d),前白蛋白对于近期蛋白质代谢状况的反映更为敏感[13]。前白蛋白在患者营养状态评估和疾病预后判断中具有重要价值,与白蛋白一样,前白蛋白也因为结核病患者存在营养摄入不足及慢性炎症反应引起营养消耗增加而导致水平降低。相关研究同样证实,白蛋白和前白蛋白降低均是患者营养风险发生的危险因素[14-15]。血红蛋白<120 g/L提示患者处于贫血状态,血红蛋白的合成需要蛋白质、铁、维生素B12和叶酸等营养物质[16],结核病患者因食欲不振、消化道症状和代谢紊乱等原因,导致上述物质摄入不足,引起血红蛋白水平降低。再者,结核病患者因炎症反应会导致炎症细胞产生过多的细胞因子,如肿瘤坏死因子-α、γ-干扰素等,这些细胞因子会抑制铁的吸收和利用,引起铁代谢异常,进而引起血红蛋白水平下降[17]。血红蛋白水平可以反映人体综合营养状况,提高血红蛋白水平可以降低结核病患者营养风险的发生,在既往研究中也得到证实[18]。了解并掌握患者营养风险发生的潜在影响因素、早期发现存在营养风险的患者、制定及时合理的营养计划、降低危险因素的影响,对患者的预后转归及本地区结核病的防治工作均具有积极的意义。

综上所述,温州市成年住院结核病患者营养风险发生率较高,对该类患者应及时进行营养筛查,关注患者肺野病变数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标,对存在营养风险的患者,应及时制定营养干预计划,采取营养干预措施,消除危险因素的不良影响,从而改善患者预后,提高治愈率。

本研究存在如下局限性:(1)研究数据来自本市结核病定点医院,研究结论可能不适用于其他地区;(2)考虑年龄和BMI是NRS 2002评分项目,未纳入多因素分析,结果可能存在偏倚;(3)研究未分析患者治疗预后情况,如将患者结核分枝杆菌转阴率、CT随访病灶吸收状况、治疗成功率等数据纳入研究则会更加全面。未来将与多中心合作、扩大样本数据、纳入患者预后转归等情况,进行全面的营养风险筛查及评估,以期为结核病患者的营养干预提供全面详实的科学依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献吴联朋:酝酿和设计实验、实施研究、分析/解释数据、起草文章、统计分析;夏丹丹:实施研究、采集数据;徐克:酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、 指导