社区在结核病防治中的作用

孙慧娟 陈伟 赵雁林

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种呼吸道传染病,在全球范围内仍然是一个严重危害公众健康的公共卫生问题。据世界卫生组织报告,全世界约1/4的人口感染结核分枝杆菌,2022年全世界新发结核病患者1060万例,发病率为133/10万。我国是全球30个结核病高负担国家之一,位居全球第三位,2022年我国新发结核病患者74.8万例(占全球的7.1%),发病率为52/10万[1]。尽管中国政府在过去几十年里采取了积极的防控措施,结核病的发病率和死亡率呈逐年下降趋势,但仍然面临诸多问题和挑战。鉴于结核病的传染性和防控的复杂性,结核病患者的管理工作大部分已下移至社区开展。因此,社区在结核病防治中发挥着越来越重要的作用,是我国“三位一体”结核病防治服务体系中的一个重要组成部分[2]。通过发挥社区的力量,可以有效提高居民的参与意识,加强结核病防治,减少疾病的传播。本文旨在探讨社区在结核病防治中的作用,以期为我国创建无结核病社区的实践提供理论支持,为政府部门制定相关政策提供依据。

一、社区管理概述

(一)社区定义

社区是以一定地域为基础的社会生活共同体,具有一定数量的人口、一定范围的地域空间、一定规模的生活服务设施、一定特征的文化背景及生活方式、一定类型的生活制度和管理机构[3]。WHO通常将社区定义为社会的局部地理子集,由共同的宗教规范、共同利益、习俗、价值观和公民的需求等形成[4]。在我国,社区是社会的基本单位,指生活在同一地理区域内并具有共同利益关系的一个组织或社会群体[5]。具体来讲,社区是指街道办事处或乡镇人民政府所管辖的城乡社区(即城市社区和乡村)。全国共有乡镇级单位41 636个,其中镇级19 531个,乡级14 677个,街道级6152个。社区的功能主要包括政治、经济、文化、服务、社会保障、自治等方面[6-8];此外,社区在参与突发公共卫生事件的处置中也具有重要的地位和作用,构成了疫情联防联控最有效的网底防线[9]。

(二)社区治理

社区治理是指将治理理念和手段应用于社区管理,参与社区内的相关公共事件进行实践治理的活动和行为。我国学者认为,“社区治理就是在接近居民生活的多层次复合的社区内,依托于政府组织、民营组织、社会组织和居民自治组织及个人等各种网络体系,通过多元治理主体之间的社会互动,应对社区内的公共问题,共同完成和实现社区社会事务管理和公共服务的过程,实现社区管理的目的[10]。” 社区治理主体主要包括街道办事处、居民委员会、业主委员会、物业管理公司、社区社会组织等。社区治理理论主要强调依托社会组织、民营组织和居民自治组织等多种网络体系[11]。

(三)社区参与

世界卫生组织将社区参与定义为“发展关系的过程,使利益相关方共同努力解决与健康相关的问题,促进社区健康福祉,实现积极的健康影响和成效”[4]。社区参与是实现人人健康的核心,也是实现联合国可持续发展目标的核心。社区参与包括5个方面,分别是:告知、咨询、参与、合作和授权。社区参与在结核病防治中发挥着重要作用,在提供服务方面包括结核病诊断和治疗前后的活动,如健康促进、预防、治疗和康复服务及保守治疗;同时,社区还参与规划、评估、研究、监测和评价等活动;此外,社区参与在需求创造、宣传和资源调动及结核病多部门应对和相关问责框架方面也发挥着重要作用。

二、社区开展的主要防控措施

(一)社区网格化管理

社区网格化管理是一种全新的城市治理模式,其基础是以网格单位为核心,通过数字化和信息化技术的应用,采取社会化手段,实现社区的精细化管理[12-14]。社区网格化管理形式,包括建立防控工作体系,周密筹划和部署,以街道(乡镇)和社区(村)干部、社区卫生服务中心和家庭医生为主,鼓励居民和志愿者参与,责任落实到人,对社区(村)、楼栋(自然村)、家庭进行工作全覆盖,如做好健康登记、宣传教育、信息告知、意见反馈等工作[15];同时注重各个社区之间的协调,统一人力资源的调配,形成防控工作的强大合力,以及加强监督,督促各项工作的落实。

(二)早期筛查和检测

在社区结核病防控中,早期筛查和检测、关口前移对降低结核病传播风险至关重要,而开展主动筛查及早发现疑似患者是控制结核病传播流行的有效措施[16-18]。可根据当地社区实际应用“互联网+”、大数据、人工智能和数字健康等创新工具和技术,对肺结核患者的密切接触者、老年人、糖尿病患者、HIV 感染者等人群开展结核病主动筛查[19]。通过有针对性的筛查和检测,可以帮助及早发现结核病患者和潜伏感染者,采取相应的治疗和干预措施,减少疾病的传播风险。相关研究发现,在社区结核病重点人群中开展每年1次肺结核患者主动发现干预,与未开展的相比能明显提高肺结核患者的发现水平[20]。此外,对于因症就诊的患者,若出现结核病相关症状,如咳嗽、咳痰≥2周、咯血、胸闷、胸痛、午后低热等,社区医疗机构应对就诊者进行初步症状甄别,发现肺结核可疑症状者,需要及时将其推荐到结核病定点医疗机构进行排查。

(三)患者的社区治疗管理

肺结核患者住院期间由定点医疗机构负责管理,出院转入门诊后由基层医疗卫生机构落实管理。基层医疗卫生机构按照基本公共卫生服务要求,通过家庭医生签约服务等模式,采用传统和数字健康技术相结合的方式,为结核病患者提供全方位和全流程的管理服务[21-22]。患者管理包括对患者进行登记,记录患者的人口学特征信息、治疗进程、病情变化、转归信息等。社区医疗卫生机构负责督导患者服药、监测患者的病情和治疗效果,并提供必要的医疗支持和指导;同时定期督促结核病患者到定点医疗机构进行随访复查,及时识别并妥善处理不良反应,并跟踪治疗效果。相关研究表明,社区家庭医生联合疾控部门督导可提高患者的服药依从率,改善患者的自我管理水平[23-24]。

(四)心理和营养支持

对结核病患者的心理支持是患者关怀工作中的重要组成部分。结核病改变了患者的生活状态,带来了精神和心理压力,一些人会出现心情低落、焦虑、抑郁等情绪,严重者会引发身心疾病[25]。对于这部分患者要采取积极的处理措施,如引入专业的社会治疗机构和心理医生,可以采取在线视频、心理服务专线或网上咨询平台等方式,运用心理学知识和干预方法,通过共情、信任、鼓励和关怀等手段,为患者提供心理疏导和情感支持,帮助患者提高自尊心,减少社会孤立和歧视[26-27]。根据心理支持对象的数量,可以将心理支持分为个体心理支持和团体心理支持。有研究发现,针对结核病患者给予团体心理治疗,可明显改善患者心理状况,提高治疗依从性,减轻病后耻辱感,从而提高生活质量[28-29]。

结核病患者在规范治疗的同时,应及早对其开展社区营养宣教、筛查及治疗等营养支持措施,对结核病患者进行营养需求评估,提供营养咨询和膳食指导,并提供个性化营养支持服务。有研究表明,营养支持用于肺结核患者治疗管理中,不仅可以改善患者营养状况,而且可提高机体免疫功能,促进病灶吸收,降低结核病死亡率[30-34]。

(五)健康教育和宣传

充分利用社区开展健康教育工作,不仅能够提升公众的防病意识,改善不良卫生行为,还能够提高患者的治疗依从性,有助于患者早期康复[35-36]。社区开展健康教育的对象主要包括三类:社区(乡、村)干部和居民、肺结核患者、肺结核患者的家庭成员。开展健康教育的主要形式有:张贴、发放宣传画、宣传折页等平面材料;定期制作结核病防治知识宣传栏、黑板报、刷写墙体标语;利用村民大会、集会进行集中宣传;利用社区、村广播定期宣传;发展社区志愿者进行宣传;对社区(乡、村)干部可在专题培训、党组活动、困难群众慰问等活动期间开展宣传等。

(六)疫情监测和报告

结核病疫情信息监测和报告在社区结核病防控工作中起着重要作用,社区可以通过监测突发公共卫生事件的方式,实时关注事件的进展[37-38]。一旦发生结核病流行,社区卫生服务中心要按照相关规定,及时上报结核病疫情报告,加强疫情监测和控制,保证信息流通和汇总,提供数据支持[39]。同时,社区卫生工作人员还应通过上门或信息化手段做好小区居民健康情况的排查、监测和报告工作,尤其是重点人群的健康监测,如结核病患者的密切接触者、老年人和糖尿病患者等。此外,社区医疗卫生机构应充分利用监测系统,完成患者/疑似患者转诊、追踪等工作,确保早期、及时发现患者,规范、全程管理患者。沙琳等[40]研究发现,结核病监测系统能有效提高结核病患者转诊率、治疗率、定期复查率和追踪到位率,并降低漏报率;刘晓方等[41]研究表明,结核病监测系统在肺结核患者治疗管理中应用效果显著,可以确保追踪到位,使患者得到更有效的治疗和管理。

(七)环境卫生与个人卫生

社区环境卫生包括社区卫生和居民个人卫生[42-43]。社区要加强对公共场所和居住环境的清洁和消毒工作,如电梯间、公共运动设施和垃圾桶等,减少结核病传播的风险。对于居民个人,开展健康教育,培养公民养成良好的卫生习惯,不随地吐痰;咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部遮住口鼻;使用过的口罩置于专用袋子或密封袋中,以防止细菌扩散。

三、社区结核病防治中存在的问题

(一)社区应急管理体制不健全

社区居民委员会属于基层群众性自治组织,是社区治理的重要组成部分,但它却不是行政执法的主体,不属于拥有和行使国家公共权力的政府机构[44]。长期以来,不少社区的传染病应急管理机制和工作仍停留在纸面上,未能在工作中得到实际有效的应用,存在社区应急管理体制不健全的问题。一方面社区对于突发结核病疫情缺乏明确的责任分工和协同机制,由于社区受多部门共同管理,各个部门在防控工作中缺少沟通交流与统筹安排,部门之间权责不清、工作部署不清,导致应对不及时、效率低下,进而影响了防控工作的效果。尤其是社区卫生服务机构与定点医院之间缺乏沟通合作,这会影响到患者对基层结核病防治人员的信任度及对治疗管理的依从性。另一方面,社区在应对突发公共卫生事件时,缺乏有效的应急预案和应急机制,可能导致在发生社区结核病暴发疫情时,无法迅速有效地进行应对。

(二)社区卫生资源和专业支持不足

由于政府支持力度不够,缺乏稳定长效的财政资金投入保障,导致社区医疗卫生机构缺乏良好的医疗设备和人员配置,无法满足居民的基本医疗卫生需求,也制约了结核病的早期发现和治疗。另一方面,社区医务人员在结核病的诊断、治疗和咨询方面的专业知识和技能也存在不足,且接受结核病防控相关专业知识的培训机会也相对较少,缺乏专门针对结核病的专业人才和团队支持,难以发现和应对结核病的传播风险。

(三)社区居民参与意识不强

社区治理最重要的主体就是居民,没有居民参与就不能形成有效的社区治理。然而在社区结核病防控工作中,大多数社区仍然是基层医疗卫生机构或社区居民委员会包办一切,社区居民的参与意识不强。主要原因一方面是部分居民对于结核病的认识存在误区,对于自身的责任意识和个人防护措施的重要性缺乏认识,对结核病防控措施缺乏科学的理解,导致对参与结核病防控缺乏积极性和主动性;另一方面,部分居民对结核病的认识和诊疗方法了解不足,不配合患者隔离和治疗管理,导致病情反复、迁延不愈,增加了传播和扩散的机会。

四、加强社区结核病防治工作的建议

(一)健全社区结核病防治服务体系和工作机制

社区是结核病防控工作的重要阵地,要加强政府对社区结核病防控工作的领导,在政府领导及相关部门的配合参与下,不断完善结核病分级诊疗和综合防治服务模式。同时,政府部门应建立健全相应的工作机制和法规政策,明确责任主体,加强对社区结核病防控工作的组织协调和监督管理,形成有利于结核病防治的政策环境和支持体系。此外,还要加强对社区医疗卫生机构的建设投入和业务人员培训,提高其技术力量和结核病预防、诊断、治疗等服务水平,为社区居民提供全方位的预防和医疗支持服务。最后,还可以加强与上级医疗机构之间的协作与合作,确保社区结核病防控工作能够得到必要的技术支持和指导。

(二)加强社区结核病健康教育与宣传的力度

在现代快速发展的新媒体时代,除了传统的宣传手段如社区宣传栏、悬挂宣传标语、社区广播播报和制作宣传手册外;还可以充分利用“3.24世界防治结核病日” “世界卫生日”等宣传日,以及网络社交媒体来进行社区结核病防控宣传,例如微信公众号、微信群、微博、抖音等方式,以更加有效生动的方式进行社区宣教。叶海明等[45]调查发现,大部分肺结核患者希望社区卫生机构人员尽量少上门访视,多通过微信或电话方式随访。然而,对社区中一些老年肺结核患者或身有残疾行动不便的患者,可以采取入户进行面对面宣传,确保每例患者都了解结核病相关知识,增强防控意识。蒋兴[46]研究发现,社区结核病患者管理中健康教育的应用具有明显效果,不仅可以增强患者对结核病防治知识的了解程度,还能提高其治疗的依从性。此外,还应对肺结核患者密切接触者和社区普通民众进行健康宣教,普及生活注意事项、饮食调养、感染控制等方面的知识,增强居民对参与社区结核病防控工作的积极性和主动性;倡导社区居民养成良好的卫生习惯,咳嗽、打喷嚏时用胳膊或纸巾掩口鼻,正确、文明吐痰;树立公众是自身健康第一责任人意识,提升居民防范意识和自我保护能力[47-50]。

(三)充分发挥志愿者组织在社区结核病防治中的作用

志愿者组织在社区结核病防控中扮演着重要角色。首先,成立志愿者组织可以有效动员更多的社会力量参与到结核病防控工作中来,共同为社区居民提供结核病防治的宣传、教育和服务,普及结核病防治知识,提高他们的健康意识和自我保护能力,同时也可以解疑释惑,消除他们的恐慌和紧张情绪。其次,可以协助医务人员进行结核病筛查、追踪随访和治疗管理服务,减轻医务人员负担,确保患者得到及时有效的救治。再者,可以加强社区居民之间的交流与合作,促进居民之间的信息共享和资源互助;当有居民感染发生结核病时,志愿者可以帮助他们寻求医疗和心理支持服务;当有居民需要帮助时,志愿者可以伸出援手给予帮助和支持。这样的互动和合作将有助于形成共同抗击结核病的强大合力。

五、小结与展望

社区是结核病防控的重要一环,也是社区治理工作的一个重要体现。通过社区开展的一系列防控活动,能有效控制结核病的传播流行。但我国在社区结核病防治工作上仍面临着一些问题和挑战,如社区结核病应急管理体制不健全、社区卫生资源和专业支持不足、社区居民参与意识不强等,一些基层医疗卫生机构的防治服务能力不能满足新形势下防控工作的要求。未来,我国应继续加大对社区结核病防治的经费投入力度,提高社区卫生资源的配置水平,进一步完善社区结核病防治服务体系,不断加强社区结核病防治健康教育与宣传的力度,充分发挥志愿者组织在社区结核病防治中的作用。通过多措并举,夯实结核病防控的网底和基础;另外,通过开展无结核病社区创建活动,由点及线到面,推动努力实现联合国2030年终结结核病流行策略的目标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献孙慧娟:文献检索和文章撰写;陈伟:对文章知识性内容作批评性审阅和专业指导;赵雁林:专业指导和支持性贡献