结核病灾难性卫生支出的研究进展

王佳妮 席明霞

结核病是一种由结核分枝杆菌感染导致的慢性传染病,严重影响全球公共卫生健康和社会发展[1]。灾难性卫生支出是衡量疾病经济负担的指标,与贫困密切相关。根据世界卫生组织统计,2021年全球新诊断结核病患者达640万例,全球大约48%的结核病患者及其家庭面临灾难性卫生支出,远未达到“2035年终结结核病”战略的目标[2]。据统计,2019年我国结核病患者平均每例一年的卫生支出约有880.19美元,发生灾难性卫生支出的患者约占总患者数的1/5[2]。而沉重的灾难性卫生支出会引起结核病患者延误、中断或者放弃治疗等,影响“终结结核病”战略的有效实现,而延误治疗等因素又会导致灾难性卫生支出的发生率和强度更高。笔者对结核病患者灾难性卫生支出现状及影响因素进行综述,探讨减少灾难性卫生支出的措施,为未来完成终结结核病的重要战略提供参考。

一、灾难性卫生支出定义

灾难性卫生支出目前没有统一定义,使用较广泛的定义来源于世界银行和世界卫生组织。O’Donnel等[3]将灾难性卫生支出定义为在一定时期(通常是1年)内,自付费用超过家庭总收入或总支出的一定比例(10%或25%)时,可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。该定义容易理解,但未考虑个体、家庭及社会环境的经济差异。Xu等[4]认为当自付费用超出家庭可支配收入的一定比例(通常是40%)时,则可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。我国学者认为,如果一个家庭为了健康,必须降低生活水平以支付医疗费用,就认为该家庭发生了灾难性卫生支出[5]。该定义以家庭可支配收入代替家庭总收入或总支出,考虑了经济差异,但家庭可支配收入范畴尚不明确。了解这两种灾难性卫生支出的定义还需要了解其相关概念、计算方法、发生率及强度。

(一)相关概念

1.自付费用:自付费用是指由个人或家庭直接支付的费用,该费用不由任何第三方偿还[6]。该费用的主要来源是直接医疗费用中的正式和非正式费用,如药费、门诊和住院护理服务费、诊断影像和检验服务费[7]。也有学者认为,除了直接医疗费用之外,还需要考虑与患者就医相关的直接非医疗费用[8],如差旅费、住宿费等。

2.家庭总收入与总支出:家庭总收入是指以家庭为单位的工资性收入和非工资性收入。工资性收入包括个人从事的所有活动中由企业以工资的形式支付的收入;非工资收入包括家庭农作物和畜牧业生产收入、自营职业收入、转移收入和其他非劳动收入,不包括耐用品的购买和销售、投资等,估算收入时所有收入都需要减去成本[9-10]。与家庭总收入相比,家庭总支出是衡量家庭生活水平的一个更广泛的指标[11]。家庭总支出包括所有支出,还包括耐用品的使用价值[12]。使用价值即商品的有用性,指可以满足个体或家庭某种需要的物品的效用,如汽车保养费的支出是为了保证汽车的正常出行时也需计入家庭总支出内。

3.可支配收入:可支配收入是指家庭总支出减去基本需要支出后的剩余部分[8]。基本需要是指在特定社会条件下,家庭为了维系其生存并求得发展而必须设法满足的需要,但基本需要仍然存在不确定性和争议性[13]。例如,在中低收入国家,衣服或食物是重要的基本需要;而在高收入国家,住房或公用事业则是更重要的基本需要。因此,将来应进一步定义基本需要的内涵及分类。

(二)计算方法

1.预算分摊法:该方法由世界银行推广。该方法根据O’Donnel等[3]的定义形成,即以自付费用为分子,以家庭总收入或总支出为分母,设定标准阈值为10%或25%。虽然该方法计算简单,但没有考虑不同收入群体购买能力的差异,也没有考虑家庭的不同规模和组成如何影响家庭支出或收入并导致经济能力的差异[8, 14-15]。

2.可支配收入法:该方法由世界卫生组织推广,也有学者称之为非自由支配法(非食品法)[16]。可支配收入法根据Xu等[4]的定义形成,该方法认为家庭必须满足其基本需要后才能支付医疗支出[4, 17]。因此,这种方法可以弥补预算分摊法未考虑个体和环境差异的缺点,但计算较复杂。该方法分子均为自付费用,分母不同,主要有三种计算方法[8]:(1)分母为“家庭总支出-实际食物支出”,标准阈值为25%或40%;(2)分母为“家庭总支出-基本食物支出的标准金额”,标准阈值为40%;(3)分母为“家庭总支出-食物、住房和公用事业基本支出的标准金额”,标准阈值为40%。

(三)发生率及强度

灾难性卫生支出的发生率为发生灾难性卫生支出的家庭例数占调查家庭总数的比例,强度为发生灾难性卫生支出的家庭的自付费用除以家庭总收入或家庭总支出或可支配收入与标准阈值的差值合计除以调查家庭总数,发生率与强度之比即为平均超支水平[3]。假设采取预算分摊法(以10%为标准阈值)调查了A、B、C共3个结核病家庭近1年的家庭总支出和自付费用,A、B家庭发生了灾难性卫生支出,那么此次调查灾难性卫生支出的发生率为66.7%,强度为A、B各自的自付费用除以家庭总支出减去10%的差值之和后再除以3。目前,国内外结核病灾难性卫生支出研究中对灾难性卫生支出发生率的测量多于强度。

二、结核病灾难性卫生支出研究现状

以研究当年的人均国内生产总值(gross domestic product,GDP)为依据排序,整理归纳了2022年国内外结核病流行率高的数个国家或地区的灾难性卫生支出发生率、强度和平均超支水平研究结果,详见表1。预算分摊法的标准阈值多选择10%,可支配收入法多选用40%。虽然人均GDP和灾难性卫生支出计算方法不同,但国内外大多数结核病家庭发生了灾难性卫生支出,并且较为严重。

表1 国内外结核病灾难性卫生支出研究现状

(一)国外研究现状

国外关于结核病患者灾难性卫生支出的研究相比国内开始早,但主要集中在结核病疫情较严重的发展中国家,如印度、越南、巴基斯坦等。在高发病率、中低收入的国家中受结核病影响的家庭承担着艰巨的灾难性卫生支出,并且经济发展较好的国家或者地区发生灾难性卫生支出的结核病家庭比例较小。但发达国家也有可能存在灾难性卫生支出,造成社会经济负担加重。

在2020年,布基纳法索人均GDP仅为830.93

美元,99.1%的结核病家庭没有医疗保险,平均一次医疗费用为970.30美元,诊断前直接医疗费用和直接非医疗费用平均为38.70美元、8.99美元,诊断后直接医疗费用平均为84.60美元,直接非医疗费用包括营养补充剂(44.20美元)、食品(26.50美元)、交通(19.10美元)、诊断前其他非医疗费用(9.10美元)及住宿(0.20美元),54.4%的结核病家庭面临灾难性支出,48.0%的家庭在家庭基本需要方面受到严重影响[24]。2014年印度人均GDP为1559美元,结核病家庭住院期间平均总医疗费用为13 121印度卢比,平均自付费用为13 104印度卢比,报销金额仅为总医疗费用的0.10%,42.00%的结核病家庭发生了灾难性卫生支出[25]。2019年撒哈拉以南的非洲国家人均GDP为1596美元,研究发现该地区若以超过家庭总支出的10%定义灾难性卫生支出,也有33.0%的结核病患者发生了灾难性卫生支出;若以超过家庭可支配收入的40%定义为灾难性卫生支出,有7.70%的结核病患者发生了灾难性卫生支出[20]。澳大利亚的人均GDP在全球排名第10,属于较富裕的国家之一。但Watts[26]指出,尽管在结核病发病率低的澳大利亚,也有30%的结核病家庭存在财务困境,政府紧急经济援助资金每年也大约有1/3被用来帮助2%的结核病家庭。

此外,国外对结核病家庭在治疗期间和随访期间造成灾难性卫生支出增加的费用类型也有涉及。研究发现,治疗期间的灾难性卫生支出营养补充费和交通费增加,而随访期间医疗保健计划没有涵盖的检查和药物费、差旅费增加[27-28]。究其原因,治疗期间营养补充费增加可能与患者因结核感染导致免疫功能失调、抗结核药物影响胃肠道功能等导致食欲不振,甚至营养不良有关;交通费增加可能与患者隔离,家属来回探访照顾有关。随访期间检查和药费增加可能与患者病情变化有关,差旅费增加则可能与复查需多次往返居住地和医院,患者可能会短暂住在医院附近等有关。

(二)国内研究现状

国内结核病灾难性卫生支出现状同国外一样亟需改善。国内在21世纪初才逐步开始结核病灾难性卫生支出的研究,目前研究主要集中于了解结核病患者及其家庭发生灾难性卫生支出的发生率的横断面研究。

Zhou等[29]通过调查中国东部、中部、西部地区的9个平均发展水平较慢的城市发现,结核病家庭最高自付费用为每年1156美元(中位数每年637美元),若以自付费用超过家庭总收入的10%或超过家庭可支配收入的40%定义为灾难性卫生支出,灾难性卫生支出的发生率分别为66.80%或54.70%。重庆地区结核病患者总直接医疗费用中位数(四分位数)为4085(2222,7371)元,诊断前、诊断后、治疗期间的自付费用中位数(四分位数)分别为750(250,3000)元、157(121,250)元、1792(834,3050)元,剔除我国结核病减免服务政策所涵盖的费用,在治疗期间约有7%的自付费用由医疗保险报销,但在诊断前和诊断期间没有任何自付费用能够报销,结核病患者灾难性卫生支出的发生率为52.8%[21]。同时期山东省人均GDP高于重庆市,山东省初治肺结核患者因病支出直接总费用每例平均(6825.6±9002.2)元,剔除医疗保险减免费用,直接医疗费用中自付费用每例平均为(3120.7±8004.8)元,直接非医疗费用包括交通费(154.8±217.4)元、餐费(87.1±225.7)元、营养费(1089.4±1830.1)元、其他费用(4.1±76.1)元,26.8%的初治肺结核患者发生了灾难性卫生支出[22]。这些发展较好的地区,自付费用明显低于发展较慢的地区。

三、结核病灾难性卫生支出影响因素

在中国知网、万方数据库、PubMed和Web of Science 等检索库查找结核病灾难性卫生支出影响因素的相关研究,影响因素涉及多个方面,可分为患者因素、疾病因素和社会因素3种,具体见表2。

表2 结核病灾难性卫生支出影响因素

(一)患者因素

1.性别:性别可能是影响结核病灾难性卫生支出的因素之一。在我国,由于“男主外,女主内”的传统分工思想的影响,男性主要承担着家庭经济收入,因治疗需求更容易造成家庭收入减少,疾病负担也较女性大。Duan等[21]研究发现,结核病男性患者发生灾难性卫生支出的可能性是女性的1.141倍。但国内外也有学者认为,性别与灾难性卫生支出没有关系[29-31]。研究结果的差异可能与纳入结核病患者的男女比例不同或测量家庭支出或工资的方法对性别不敏感有关。

2.年龄:青壮年患者和老年患者经历灾难性卫生支出的可能性和强度比其他年龄组大,这可能与青壮年患者因疾病失业导致收入减少,老年患者延迟治疗和治疗难度增加导致费用增加有关[32-33]。年龄与结核病灾难性卫生支出有关,随着年龄的增长,发生灾难性卫生支出的机会增加。

3.家庭收入与支出水平:国内外研究发现,家庭收入与支出水平是衡量灾难性卫生支出的重要因素,经济水平越差,家庭受结核病影响越严重。Njagi等[34]认为相对于中低收入群体,高收入群体发生灾难性卫生支出的可能性较小。Kirubi等[30]研究发现,最贫穷的1/5人群(Q1)产生灾难性卫生支出的可能性是最富有的1/5人群(Q5)的6.2倍,并且灾难性支出的发生率随家庭支出的增加而降低,Q1～Q5的灾难性卫生支出发生率分别为59.7%、32.9%、23.6%、15.9%和9.5%。高收入群体比中低收入群体有更多的资金来承担疾病费用的支出,因此高收入群体发生灾难性卫生支出的机会和强度小于中低收入群体。同时,家庭支出越多,贫困家庭相比于富裕家庭更容易陷入因病致贫、因病返贫的困境[35]。我国大多数结核病家庭经济水平一般,收入与支出情况差的家庭灾难性卫生支出更重。

4.其他因素:除性别、年龄和家庭收入与支出水平以外,国内外对其他患者因素也进行了分析。研究认为,教育水平低、低体质量指数、居住在农村、离异/寡居、失业等结核病群体发生灾难性卫生支出的可能性更大[36-39]。未来,更应重点关注此类结核病群体,采取更为有效的措施加以干预,减轻患者经济负担,避免卫生支出对家庭造成沉重打击。

(二)疾病因素

1.诊断延误或治疗延误:结核病诊断和治疗延误是临床中结核病防控效果不佳的重要原因,目前国内外还发现延误也是造成患者灾难性卫生支出加重的原因。结核病具有疗程长、费用高、药物不良反应多、并发症等易致患者治疗依从性差,导致延误治疗,从而进一步引起灾难性卫生支出增加[40-41]。研究也表明,发生延误或诊断延误的患者发生灾难性卫生支出的发生率分别比未发生延误或诊断延误的患者高11%或9.7%[21]。

2.特殊结核病:相比于普通结核病患者,药物敏感结核病(drug susceptible tuberculosis,DS-TB)、耐药结核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)或耐多药结核病(multi-drug resistant tuberculosis,MDR-TB)患者治疗时间更长,自付费用将随之增加,这几类患者更容易发生灾难性卫生支出。据报道,MDR-TB患者发生灾难性卫生支出风险增加了5倍[42]。Tomeny等[43]研究发现,DS-TB患者平均支出321美元,其直接医疗费用平均为66美元,直接非医疗费用包括食品费用(2美元)、住宿费用(1美元)、营养费用(98美元)、差旅费用(21美元),间接医疗费用平均为133美元,而MDR-TB患者平均支出2356美元,其直接医疗费用、食品费用、住宿费用、营养费用、差旅费用、间接医疗费用分别平均占总支出的59美元、70美元、35美元、344美元、464美元、1384美元,28%的DS-TB患者和80%的MDR-TB患者面临灾难性卫生支出。一项系统综述也表明,MDR-TB患者灾难性卫生支出发生率也明显高于DS-TB患者,这可能与DS-TB治疗时间较短,而MDR-TB治疗疗程较长有关[44]。目前国内进行结核病灾难性卫生支出影响因素调查的研究对象多为单个病种,较少在一个研究中同时分析不同类型结核病灾难性卫生支出的发生率和强度,无法确定其是否为影响因素。杨天池等[45]根据药敏试验结果分组分析,有74.5%的MDR-TB患者会发生灾难性卫生支出,高于利福平耐药异烟肼敏感患者(66.7%),但差异无统计学意义。在经济较发达的广东省,每一个MDR-TB家庭平均直接医疗费用和直接非医疗费用分别为1.66万元和1.98万元,以自付费用超过家庭总支出的40%定义灾难性卫生支出,灾难性卫生支出发生率高达70.15%[23]。可以明确的是,国内DS-TB、DR-TB和MDR-TB患者的疾病经济负担比较严重。因此,未来可就结核病共病和DS-TB、DR-TB、MDR-TB患者灾难性卫生支出做进一步研究分析,尤其在耐药患者多的国家。除此之外,复治、服用护肝药物或二线抗结核药物、肺外结核患者、并发糖尿病和艾滋病的结核病患者更有可能出现灾难性的卫生支出[18,44,46-47]。随着疾病发展和治疗,普通结核病可能会衍变为特殊结核病,导致灾难性卫生支出更严重。

(三)社会因素

1.医疗保险覆盖率:国内外结核病患者都可以参与基本的结核病医疗保险或参与其他医疗保险,这在一定程度上减轻了患者医疗费用支出,但并非所有患者都会参保。研究表明,有医疗保险支持的家庭可以减少或免受灾难性卫生支出,是一个保护因素[18,48]。我国全民健康覆盖率尚未达到100%,未来可以对未参保的结核病患者进行深入访谈,了解和分析原因,探讨实现结核病患者医疗保险全面覆盖的措施。

2.医疗保险类别:在我国,由于医疗保险报销费用不足或经济制约,结核病患者也会产生高比例的灾难性卫生支出。除去结核病减免政策,2016年之前,我国主要的医疗报销方式有新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险3种。Xiang等[49]研究发现,新型农村合作医疗保险的报销政策在减少我国结核病灾难性卫生支出方面是有效的,但其影响是模式化的。但也有学者认为该计划成员是结核病患者发生灾难性卫生支出的风险因素之一,一是因为新型农村合作医疗保险报销额度低于另外两种,二是因为我国农村居民与城镇居民和职工的经济地位仍有差距[21,29]。而自2016年1月起,我国国务院提出将新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民医疗保险。据统计,至2022年年末,我国参加城乡居民医疗保险的人数达98 328万人[50]。王鉴等[51]研究发现,城乡居民医疗保险的实际报销比例低于城镇职工医疗保险9.96个百分点。截止目前,尚未有研究探讨自2016年医疗保险政策改革后,我国参保不同医保的结核病患者灾难性卫生支出的变化情况。因此,未来可针对此领域进行深入研究,对比分析城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险对减轻结核病患者家庭经济负担的效果。

四、小结与展望

综上所述,国内外结核病灾难性卫生支出形势较为严峻,影响因素众多。虽然研究结果略有差异,但均表明结核病会造成患者及其家庭、社会经济负担加重,甚至会导致发生灾难性卫生支出。相比于国外研究,我国结核病灾难性卫生支出的研究尚存在以下不足:(1)我国灾难性卫生支出概念尚不明确,我国应以国外灾难性卫生支出的定义为基础,结合我国国情,考虑家庭组成规模、经济能力和基本需要,制定符合我国实际情况的灾难性卫生支出计算方法和标准阈值;(2)我国大多数现状研究中只计算发生率,而应同时计算强度和平均超支水平,以准确评估灾难性卫生支出严重程度;(3)我国对影响因素的研究较浅,尤其缺少不同结核病类型和不同医疗保险类型影响灾难性卫生支出的比较,未来应开展此类研究深入了解疾病发展和社会福利对结核病经济负担的影响。

因此,笔者就我国制定减少灾难性卫生支出的策略或政策提出以下建议:(1)优先考虑重点人群,如上述研究中容易受结核病影响发生灾难性卫生支出的老年、低收入和(或)高支出、失业等患者,加强对此类人群的医疗救助,提供就业机会,杜绝因病致贫、因病返贫现象;(2)可建立健全灾难性卫生支出监测和预警体系,及时掌握经济负担情况;(3)加强医疗保障制度建设,完善社会福利政策,对于发生灾难性卫生支出的家庭给予一定的保障和倾斜。此外,亟需解决的问题是,我国耐多药结核病灾难性卫生支出比例大,对此类群体应加大经费投入,加大医疗保险报销范围和力度,以减少灾难性卫生支出。结核病不仅是一个疾病问题,也是一个社会问题,期待未来全球结核病灾难性卫生支出能够在多方的努力下得到有效缓解,结核病疫情得到有效控制。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王佳妮:检索文献和撰写文章;席明霞:提供专业性指导和审阅文章