经胸超声心动图发现下腔静脉及右心房占位一例

张素巧，张咏梅，林 洁，朱宇清

中日友好医院 1国际部全科医学科 2病理科，北京 100029

临床上肝癌多侵犯门静脉形成门静脉癌栓，亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓甚至右心房癌栓，文献报道其发生率为1.4%～4.9%[1]。尽管罕见，国内外都有类似的病例报道[2-4]。肝癌合并肝静脉癌栓/下腔静脉癌栓患者预后极差，若不进行治疗患者中位生存时间仅为3个月[5-6]。

临床资料

患者，女，55岁，主因腹围增加2个月，双下肢水肿5 d于2022年8月31日收入中日友好医院。患者2个月前无明显诱因出现腹围增加，未在意，5 d前外出游玩时发现双下肢及双足水肿，于外院就诊，完善血常规、肝肾功能未见异常，凝血提示D-二聚体定量7966 μg/L，应用呋塞米利尿治疗水肿无好转；1 d前于本院门诊完善腹部超声，提示肝硬化失代偿期，脾稍大，腹水，胆囊壁增厚。本院门诊行超声心动提示下腔静脉(可视范围95 mm内可见中等回声团块填充延续至右心房)及右心房内占位(66 mm×50 mm)(图1)，为进一步明确下腔静脉及心房占位原因入院。患者近2个月活动耐力下降，伴胸闷及呼吸困难，体重较前增加5 kg。既往诊断慢性乙型病毒性肝炎30年，诊断肝硬化8年，应用恩替卡韦0.5 mg，每日1次抗病毒治疗至今；30余年前行阑尾切除术；26年前行剖宫产术；痔疮多年，偶尔有便血。其他病史无特殊。入院查体：体温 36.6℃，呼吸频率 20次/min，心率 81次/min，血压 116/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。自主体位，神志清楚，查体合作。心肺查体无特殊。右手小鱼际可见肝掌。腹膨隆，腹壁可见浅表静脉曲张，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/min。双下肢轻度指凹性水肿。入院后完善相关检查：血常规示白细胞3.47×109/L，中性粒细胞2.60×109/L，血红蛋白129 g/L，血小板 92×109/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶 44 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 65 U/L，总蛋白 60.2 g/L，白蛋白35.4 g/L，肾功能正常，乳酸脱氢酶322 U/L；凝血示D-二聚体 8.67 mg/L；甲状腺功能未见异常；血清肿瘤标志物示甲胎蛋白 8302.42 ng/ml，CA125 840.00 U/ml；乙肝病毒核酸 <1.00×102U/ml；乙肝表面抗原 2593 COI；妇科超声未见异常。

图1 超声心动图提示右心房内占位(箭头)

入院后第2天行诊断性腹水穿刺术，腹水常规：外观黄色透明，黎氏试验阴性，比重1.020，有核细胞200 mm3，单核95%，多核5%；腹水生化：总蛋白 24.5 g/L，白蛋白 16.2 g/L，腺苷脱氢酶 4 U/L，乳酸脱氢酶 106 U/L；腹水甲胎蛋白 3344.29 ng/ml；胸腹盆增强CT提示右肺下叶胸膜下多发小结节，符合转移瘤，右心房、下腔静脉及肝静脉右支内软组织密度灶，考虑肝细胞癌，肝硬化、脾大，腹水、盆腔积液(图2)。因患者肿瘤位置邻近大血管直接进行肝脏穿刺活检出血风险较高，权衡之下进行CT引导下肺结节穿刺，病理回报未见恶性肿瘤或肉芽肿性病变(图3)。外周血循环肿瘤细胞检测结果：10.7 FU/3ml(≥10.08判读为阳性)，结论：外周血中存在肿瘤细胞的可能性大。故进一步完善PET/CT，结果回报考虑肝右叶恶性病变伴下腔静脉及右心房癌栓形成(图4)。结合以上检查结果回报，组织院内多学科会诊，最终考虑尽管无直接的肝脏病理结果，但结合病历资料临床可诊断原发性肝癌ⅢB期，目前已无手术指征，给予靶向药物甲磺酸仑伐替尼胶囊 8 mg，每日1次，免疫治疗帕博利珠单抗 200 mg，每3周1次治疗(2022年9月10日开始)，继续恩替卡韦抗病毒治疗，监测患者肝肾功能、血清甲胎蛋白及影像学肿瘤大小的变化。靶向及免疫治疗后20 d复查血清甲胎蛋白降至2485.93 ng/ml，42 d后复查降至393.38 ng/ml，之后逐步降至正常(图5)，同时复查超声心动下腔静脉及右心房内占位较前变小(右心房内占位44 mm×40 mm)；增强CT提示右心房、下腔静脉及肝静脉右支内软组织肿块较前强化程度明显减低。随访8个月患者右心房内占位变小至30 mm×27 mm，治疗过程中曾出现血小板降低至64×109/L，应用升血小板治疗后可维持在82×109/L左右；患者出现甲状腺功能减低，应用左甲状腺素钠片57.5 μg，1次/d，甲状腺功能维持正常。患者可正常生活、交友，有较高的生存质量。

图2 胸腹部增强CT显示胸膜下结节(箭头)(A)，下腔静脉及肝静脉右支内软组织密度灶，动脉期显示不均匀强化(箭头)(B)，静脉期显示对比剂消退(箭头)(C)

图3 右下肺内结节送检穿刺组织，支气管黏膜呈慢性炎症，局灶小血管壁增厚伴平滑肌增生，周围肺组织肺泡结构尚清，肺泡间隔未见增宽，可见少量慢性炎细胞浸润，切片内未见恶性肿瘤或肉芽肿性病变(HE)

SUVmax：最大标准摄取值

图5 甲胎蛋白随时间变化趋势图

讨 论

原发性肝癌下腔静脉癌栓产生的原因为肝癌侵犯肝静脉，引起肝动-静脉分流和肝静脉癌栓。肝静脉癌栓沿回流途径向上生长进入下腔静脉。右心房癌栓为下腔静脉癌栓进一步发展进入右心房内形成[7]。

本例患者的临床表现主要是腹围增加和双下肢水肿，经超声心动检查发现下腔静脉以及右心房占位。最初考虑由于下腔静脉阻塞出现继发性布加综合征，导致门脉高压及下肢静脉回流受阻，从而出现上述临床表现。其腹水性质为漏出液，计算血清腹水白蛋白梯度>11，证实为门脉高压性腹水，从而也证实了这种推断。而占位的原因首先考虑子宫血管平滑肌瘤，肿瘤可沿着子宫周围静脉或卵巢静脉、髂静脉到达下腔静脉，甚至侵入右心房、右心室而累及心脏[8]。因此，首先进行妇科超声检查排除子宫血管平滑肌瘤诊断。之后肿瘤标志物回报甲胎蛋白明显升高以及CT提示肝脏右叶片状低密度灶，将诊断的考虑指向肝癌，行增强CT得到进一步证实。因患者肿瘤位置，直接穿刺肝静脉软组织肿块风险较高，选择邻近胸膜的肺结节穿刺，但病理结果未见恶性肿瘤，可能的解释是：(1)没有穿刺到结节；(2)肺结节并非是转移灶。因此，进一步行PET/CT，明确提示肝右叶恶性病变伴下腔静脉及右心房癌栓形成。

根据2022年原发性肝癌诊疗指南，慢性肝病和/或肝硬化患者6个月无结节，但甲胎蛋白阳性，至少有1周影像学检查有肝癌的典型表现即可诊断肝癌，进入治疗流程[9]。因存在肝外转移，故分期为ⅢB期，其治疗推荐系统性抗肿瘤治疗、经动脉化疗栓塞治疗以及放射治疗。欧美国家肝癌指南针对肝癌合并下腔静脉癌栓患者推荐采用分子靶向药物，如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物[10]。

免疫检查点如肿瘤细胞上的细胞程序性死亡配体1分子与T细胞上的程序性死亡受体1结合，使T细胞无法作用于肿瘤细胞。抗程序性死亡受体1药物帕博利珠被2020年中国临床肿瘤学会诊疗指南批准用于晚期肝癌的二线治疗。仑伐替尼+帕博利珠单抗一线治疗晚期肝癌的KEYNOTE-524研究结果显示，中位生存期为 20.4 个月[11]。本例患者应用仑伐替尼靶向治疗联合帕博利珠单抗免疫治疗，随访8个月甲胎蛋白逐渐降至正常，且心房内占位逐渐缩小。

乙型肝炎病毒感染是肝癌的高危因素，乙型肝炎可进展为肝硬化、肝癌甚至肝衰竭。在亚洲，约2/3的原发性肝癌与感染乙型肝炎病毒有关，其中70%～90%的原发性肝癌患者存在乙型肝炎肝硬化，肝硬化患者原发性肝癌的5年累积发生率为5%～30%[12]。指南建议高危人群应至少每隔6个月进行1次肝脏超声检查和血甲胎蛋白进行肝癌早期筛查[9]。本例患者属于高危人群，在入院4个月前曾经筛查过血甲胎蛋白(200 ng/ml)，但未引起重视，未做进一步检查。患者入院2个月前曾行超声心动检查，未发现右心房占位，可见癌栓的生长速度较快，预后较差。提示乙型肝炎肝硬化患者应定期进行肝癌早期筛查，早诊断、早治疗，从而改善预后，延长生存期。