二甲双胍联合胰岛素在改善妊娠期糖尿病患者妊娠结局及空腹血糖与餐后2 h血糖中的应用

李 颖

（单县中心医院妇产科，山东 菏泽，274300）

妊娠期糖尿病（GDM）的发生与女性妊娠期胰岛素抵抗及分泌不足存在密切联系，该疾病会增加母婴并发症发生风险，若治疗不及时容易出现不良妊娠结局。临床治疗GDM 的关键在于控制血糖，因此通过胰岛素治疗为患者补充外源性胰岛素是目前常用的治疗方案，但部分GDM 患者单用胰岛素治疗效果有限[1]。二甲双胍是临床治疗糖尿病的常用降糖药，近年来用于治疗GDM 也取得了良好的效果，并且该药物具有较高的安全性，不会对胎儿发育产生不良影响，已经纳入妊娠期B 类用药范围[2]。基于此，为进一步验证联用二甲双胍与胰岛素的疗效，本研究选取单县中心医院收治的96 例GDM 患者进行研究分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机数表法将2021 年1 月—2022 年12 月单县中心医院收治的96 例GDM 患者分为研究组与对照组，每组48 例。研究组年龄20 ～41 岁，平均年龄（28.11±2.52）岁；生活环境：农村28 例，城镇20 例；初产妇30 例，经产妇18 例；孕次1～3 次，平均孕次（1.58±0.37）次；身体质量指数20～28 kg/m2，平均身体质量指数（23.82±1.27）kg/m2。对照组年龄20～40 岁，平均年龄（27.89±2.65）岁；生活环境：农村31 例，城镇17 例；初产妇32 例，经产妇16 例；孕次1～3次，平均孕次（1.66±0.40）次；身体质量指数20～28 kg/m2，平均身体质量指数（24.05±1.31）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者已签署知情同意书，单县中心医院医学伦理委员会已批准本研究（批号：20180206）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床诊断为GDM[3]；②无其他妊娠期并发症。

排除标准：①非单胎妊娠者；②对二甲双胍、胰岛素过敏者；③严重脏器功能不全者；④免疫异常者。

1.3 方法

对照组使用门冬胰岛素[生产企业：珠海联邦制药股份有限公司，国药准字S20210027，规格：3 mL:300 单位（笔芯）]，皮下注射给药，1 次/d，初始剂量0.2～0.3 IU/kg，之后可根据患者血糖水平适当增减[4]。

研究组使用门冬胰岛素（同对照组）与盐酸二甲双胍片（生产企业：深圳市中联制药有限公司，国药准字H20023251，规格：0.5 g）进行治疗，2 次/d，0.5g/次。两组均治疗至分娩。

1.4 观察指标

①血糖水平：以糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）作为检测指标，使用全自动血糖分析仪（生产企业：日本A&T 株式会社，型号：GA05）测定。②生化指标：以尿微量蛋白（mAlb）及总胆固醇（TC）、尿酸（UA）作为检测指标，分别采用免疫比浊法及全自动生化分析仪（生产企业：日本希森美康株式会社，型号：CHEMIX-180）测定。③妊娠期并发症：观察统计高血压、羊水过多、蛋白尿及低血糖等发生例数。妊娠期并发症总发生率=（高血压+羊水过多+蛋白尿+低血糖）例数/总例数×100%。④孕妇妊娠期增重情况及新生儿体质量、低血糖发生情况。⑤不良妊娠结局：观察统计巨大儿、新生儿窒息、早产儿、新生儿黄疸等发生例数。不良妊娠结局总发生率=（巨大儿+新生儿窒息+早产儿+新生儿黄疸）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组血糖水平比较

治疗后，研究组HbA1c、FBG、2 hPG 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组血糖水平比较 （±s）

表1 两组血糖水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2 hPG（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 48 7.89±1.20 5.25±0.78* 8.62±1.61 4.18±0.90* 11.12±1.84 5.89±0.94*对照组 48 7.95±1.16 6.07±0.99* 8.77±1.52 5.02±1.16* 11.30±1.91 7.76±1.10*t 0.249 4.508 0.469 3.964 0.470 8.954 P 0.804 <0.001 0.640 <0.001 0.639 <0.001组别 例数HbA1c（%）FBG（mmol/L）

2.2 两组生化指标比较

治疗后，研究组mAlb、TC、UA 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组生化指标比较 （±s）

表2 两组生化指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

UA（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 48 18.92±2.14 9.21±1.67* 4.64±0.78 2.40±0.37* 280.68±18.54 209.96±14.28*对照组 48 19.15±2.45 11.47±1.84* 4.71±0.83 3.05±0.48* 283.04±20.10 228.03±16.91*t 0.490 6.301 0.426 7.431 0.598 5.656 P 0.625 <0.001 0.671 <0.001 0.551 <0.001组别 例数mAlb（mg/L）TC（mmol/L）

2.3 两组妊娠期并发症比较

治疗后，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组妊娠期并发症比较 [n（%）]

2.4 两组孕妇妊娠期增重及新生儿体质量、低血糖发生情况比较

两组孕妇妊娠期增重及新生儿体质量、低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组孕妇妊娠期增重及新生儿体质量、低血糖发生情况比较[（±s）/n（%）]

表4 两组孕妇妊娠期增重及新生儿体质量、低血糖发生情况比较[（±s）/n（%）]

组别 例数 妊娠期增重（kg）新生儿体质量（g） 新生儿低血糖研究组 48 14.21±1.47 3418.91±351.52 3（6.25）对照组 48 14.44±1.62 3490.55±378.74 5（10.42）t/χ2 0.728 0.961 0.136 P 0.468 0.339 0.712

2.5 两组不良妊娠结局比较

治疗后，两组不良妊娠结局发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组不良妊娠结局比较 [n（%）]

3 讨论

目前临床上一般认为GDM 病因主要包括以下几个方面：①高龄妊娠：超过30 岁的女性孕期患糖尿病等并发症的概率更高[5]。②体形肥胖：肥胖与长期的成活习惯、饮食习惯有关。肥胖者体内的脂肪细胞肥大，对胰岛素的敏感度较低，加重胰岛的工作负荷，使血糖无法得到有效控制。女性在怀孕后体质量控制不佳容易患上糖尿病，本身就肥胖的女性更是如此[6-7]。③遗传因素：种族、地区和家族病史对产妇是否换糖尿病也有一定影响。据统计，每个大洲、每个人种和每个国家，孕妇患妊娠糖尿病的比例是不一样的，如果再将人口进行细分，这一数据可能会更有代表性，同样，有家族病史的孕妇患病的可能性更高，经济、环境、文化程度等因素都有可能对此结果产生影响[8]。④内分泌异常：怀孕之后，孕妇体能的内分泌系统会发生很大变化，激素的分泌水平会变得很高。胎盘生乳素、甲状腺激素、甾类激素等虽对胎儿有利，却对胰岛素有拮抗作用，如果孕妇内分泌失调，可能有患上糖尿病的危险[9]。

GDM 对母婴健康的危害较大，且既往临床研究指出该疾病是引发不良妊娠结局的重要因素之一，因此需要尽早开展治疗，控制其血糖水平，从而减少不良妊娠结局的发生[10]。胰岛素是治疗GDM 的有效方法，其优势在于作为一种大分子类物质无法通过胎盘，因此被广泛应用于GDM 的治疗中。其中门冬胰岛素作为一种短效胰岛素，经皮下注射后能够对进食引起的血糖升高进行有效控制。门冬胰岛素属于胰岛素类似物，其有效成分进入人体后无法穿过胎盘屏障，其一般在给药后15 min 内开始发挥作用，31～70 min 作用发挥到最大程度，2～4 h 作用不断减弱并最终消失。临床研究指出，相比人胰岛素等其他短效胰岛素，门冬胰岛素能够对餐后血糖水平可发挥更好的控制作用，并且给药剂量相对更少，同时给药后患者发生低血糖的风险更低。门冬胰岛素所具有的活性类似于机体自然合成的胰岛素，其有效成分进入人体后能够被快速吸收，对血糖水平进行有效控制，但对于存在胰岛素抵抗的患者，单用该药物无法取得理想的效果，同时还存在使用不便及给药后患者可能出现体质量增加、低血糖等问题，因此通常还需要配合以胰岛素增敏剂进行治疗[11-12]。二甲双胍有效成分能够使机体摄取葡萄糖的速度减慢，并提高组织胰岛素的利用率及敏感性，从而使血糖水平降低，目前已经广泛应用于糖尿病的临床治疗中[13]。临床研究指出，二甲双胍应用于GDM 患者的治疗中不仅能够取得良好的效果，并且具有较高的安全性。该药物相比胰岛素不会使母婴不良事件发生风险增加，并且在餐后血糖控制方面具有一定的优势，同时可使GDM 患者治疗期间体质量增加减少，并降低新生儿严重低血糖发生风险。另外，二甲双胍为口服给药与皮下注射胰岛素相比更加方便，患者的接受程度相对更高，在实际的临床治疗中患者也更愿意口服二甲双胍对血糖进行控制。近年来随着二甲双胍在GDM 患者中的广泛应用，相应的循证医学证据也不断增多，为临床上使用该药物治疗GDM 提供了更多的可靠依据，目前二甲双胍已经成为治疗GDM 的一线用药。

在本研究中，治疗后研究组HbA1c、FBG、2 hPG 水平较对照组均更低（P<0.05），分析原因主要是胰岛素能够发挥与机体自然合成的胰岛素相似的作用，降低血糖水平，而二甲双胍能够减慢机体摄取葡萄糖的速度，同时还能够使组织对胰岛素的利用率明显提高，从而发挥降低血糖的作用。二甲双胍、胰岛素的作用机制不同，联合应用可通过不同途径发挥降糖作用，且二甲双胍作用的发挥不受胰岛素抵抗的影响，能够进一步增强降糖效果[14]。

GDM 的发生发展也与一些生化指标紧密相关。GDM 会引起脂代谢紊乱，使脂蛋白酶活性降低，从而导致TC 水平异常升高[15]。血UA 水平异常升高提示肾功能受损，既往临床研究指出相当一部分GDM 患者因肾小管排泄功能受损，难以将血UA 及时排出体外，导致机体血UA 长时间维持在较高水平，从而对患者血管造成不同程度的损伤。尿mAlb 水平在正常人尿液中含量很低，但肾小球功能受损后其水平会大幅上升。临床研究指出，妊娠期血容量增加会提高肾小球滤过率，使mAlb 水平升高，而GDM 引起的高血糖状态会在很大程度上抑制内皮细胞，促进血管物质的合成与释放，导致肾小球长期维持高滤过状态，从而对肾功能造成损伤，并且在一定程度上可影响母婴结局[16-17]。在本研究中，治疗后研究组mAlb、TC、UA 水平均较对照组低（P<0.05），提示联用二甲双胍与胰岛素可改善其机体血脂代谢与肾功能。但发挥以上作用的具体机制目前仍不非常清楚，未来还需要开展进一步的研究加以明确。

在本研究中，研究组、对照组妊娠期并发症发生率分别为6.25%、20.83%，研究组明显更低（P<0.05），但两组孕妇妊娠期增重及新生儿体质量、低血糖发生率及不良妊娠结局发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示联合治疗方案能够使妊娠期并发症发生风险进一步降低。孕妇妊娠期增重情况及新生儿体质量、低血糖发生情况与GDM 不良妊娠结局关系密切，以上结果提示联合用药能够对患者血糖水平进行更加有效的控制，降低相关并发症发生风险，虽然能够在一定程度上减轻疾病对产妇与胎儿的不良影响，但并未明显改变孕妇妊娠期增重情况及新生儿体质量、低血糖发生情况，对母婴结局的改善作用并不明显[18-19]。

综上所述，联用二甲双胍与胰岛素能够有效降低患者血糖水平、并发症发生率，对其妊娠结局具有一定的改善作用但并不明显。