中医医联体管理模式对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的影响

郑涵尹 刘建材 潘 卉 叶灵兰 李传芬

（自贡市中医医院治未病中心，四川 自贡，643000）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）具有患病人数众多、并发症多，致残、病死率高的特点，已经严重威胁到我国各地区乃至全世界人民生命健康。然而目前尚无任何特效药物可以完全逆转或阻断该病的进展，故慢阻肺的长期系统综合管理尤为重要。近年来，众多学者从慢阻肺的管理目标、管理策略、管理内容等多方面阐述各自的观点和见解，并提出了不少行之有效的综合管理方法[1]。然而，由于缺乏系统全面、可持续的管理模式，目前慢阻肺的管理情况并不理想[2]。在对国内外慢阻肺管理模式及发展趋势进行深入分析的基础上，本研究将中医综合管理方法与医联体管理模式相结合，形成中医医联体管理模式，并将其应用于慢阻肺患者的管理。现将该模式对慢阻肺患者认知水平以及症状控制、肺功能等的影响总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2022 年3 月在沿滩区自贡市中医医院医联体内就诊的120 例慢阻肺稳定期患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各60 例，最终共完成117 例。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经自贡市中医医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢阻肺的诊断标准，分期为稳定期[3]；②年龄在35～80 岁之间；③同意并能配合完成各项观察指标采集者。

排除标准：①伴有肺癌、支气管扩张、尘肺或其他限制性肺疾病；②伴有严重的心、脑、肝、肾、血液或恶性肿瘤等；③近期有心肌梗死或者有不稳定心绞痛者；④精神异常、认知障碍或其他原因无法配合的患者。

1.3 方法

1.3.1 管理模式

对照组采用全科管理模式，管理团队由乡镇卫生院的全科医生、健康管理员（乡村医生、护士或公共卫生人员等）组成。职责分工。（1）全科医生负责采集病史，建立慢肺阻管理档案，制订个体化管理方案，定期随访，接受患者健康咨询；（2）健康管理员（乡村医生、护士或公共卫生人员）负责管理健康档案，开展健康教育，协助医生随访，预约门诊随访。观察组采用中医医联体管理模式，管理团队由三级中医医院的专业技术人员（专科医生、护士、康复师等）与乡镇卫生院的全科医生、健康管理员组成。专业技术人员职责。（1）参与制订个体化的管理方案；（2）对全科医生及健康管理人员进行技术指导和业务培训，1 月/次，培训内容包括慢肺阻基层诊疗指南、慢肺阻的中医综合管理、肺功能检查及应用、雾化吸入疗法与家庭氧疗等。（3）在乡镇卫生院开设专科门诊，专科医师坐诊，1 月/次。全科医生与健康管理员的职责分工同对照组。

1.3.2 管理内容

两组管理内容相同，均由中医健康教育、传统康复运动、中医特色技术3 个部分组成。其中，中医健康教育的内容包括慢肺阻的定义、危害、危险因素，慢肺阻的日常管理（症状管理、药物管理、情志管理、家庭氧疗、就诊时机），慢肺阻的四季调养、药膳食疗等；传统康复运动包括太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏、易筋经、呼吸导引术等；中医特色技术包括穴位贴敷、艾灸、针刺、药膳等。

1.3.3 管理实施

（1）建立慢肺阻患者管理档案，内容包括姓名、性别、年龄、病程、身高、体质量、文化程度、职业、生活习惯、兴趣爱好、心理状态等。（2）管理团队对其病情进行综合评估，提供菜单式的管理内容，由患者自行选择健康教育内容、传统运动方式、中医特色技术，形成个体化健康管理方案，并为患者提供《慢肺阻中医健康管理手册》。（3）全科医生在前3 个月每月进行面对面交流。了解患者个体化管理方案的执行情况，针对患者的需求运用图片、视频或现场演示的方式进行健康教育和指导；为患者提供关于管理情况的反馈，询问患者是否需要调整管理方案，若需要调整，则根据患者意愿进行修订。（4）健康管理员每3 个月进行1 次电话随访或（和）网上交流。根据《慢肺阻中医健康管理手册》内容，结合患者的需求进行健康教育并鼓励和督促患者坚持长期管理。（5）专科门诊随访。及时解答患者的疑惑，给予专业指导，针对管理实施过程中的难题，与患者共同制订应对方案。

1.3.4 管理周期

两组患者管理周期均为1 年。若管理期间出现急性加重，按照相关指南进行急性加重期的处理，待病情基本恢复到稳定期状态，即可继续进行管理。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者慢阻肺相关知识认知评分比较

两组患者认知总分较干预前均提高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者慢阻肺相关知识认知评分比较 （±s，分）

表1 两组患者慢阻肺相关知识认知评分比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，aP<0.05。

内容 时间点 对照组（n=59） 观察组（n=58） t P疾病危害（5 分）干预前 2.19±1.07 2.26±1.13 -0.354 0.742干预后 2.61±0.93a 3.09±0.84a -2.900 0.004危险因素（7 分）干预前 2.56±1.52 2.45±1.31 0.422 0.674干预后 3.14±1.32a 3.67±1.14a -2.349 0.021诊断知识（12 分）干预前 3.78±1.63 3.82±1.86 -0.148 0.882干预后 4.44±1.59a 4.55±1.52a -0.386 0.700急性加重知识（8 分）干预前 2.76±1.06 2.72±1.18 0.186 0.853干预后 3.51±1.07a 4.02±1.22a -2.395 0.018药物治疗知识（10 分）干预前 2.81±1.18 2.60±1.06 1.013 0.313干预后 3.15±1.27a 3.71±0.88a -2.740 0.007非药物治疗知识（8 分）干预前 2.20±1.03 2.07±1.01 0.714 0.477干预后 2.85±1.16a 3.45±0.92a -3.105 0.002认知总分（50 分）干预前 16.31±4.96 15.93±3.24 0.482 0.630干预后 19.69±4.46a 22.48±2.78a -4.064 <0.001

2.2 两组患者症状控制情况比较

对照组和观察组急性加重次数、改良版英国医学研究学会呼吸困难量表评分、慢阻肺患者自我评估测试问卷评分较干预前均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者症状控制情况与肺功能比较 （±s）

表2 两组患者症状控制情况与肺功能比较 （±s）

注：与干预前比较，aP<0.05。

内容 时间点 对照组（n=59）观察组（n=58） t P急性加重次数（次/年）干预前 3.71±2.05 3.98±1.58 0.799 0.426干预后 1.93±1.27a 1.48±0.92a -2.186 0.031 mMRC（分）干预前 2.46±0.54 2.64±0.55 1.792 0.076干预后 2.10±0.52a 1.90±0.55a -2.078 0.040 CAT（分）干预前 21.8±3.84 21.86±3.45 0.097 0.923干预后 16.59±4.53a 14.74±4.40a -2.242 0.027 FEV1/FVC（%）干预前 57.17±10.68 57.60±9.11 0.234 0.815干预后 56.79±10.82 58.72±9.33a 1.037 0.302 FEV1/预计值（%）干预前 61.94±14.54 61.59±10.76 -0.145 0.885干预后 60.61±14.20a 63.47±10.95a 1.215 0.227

2.3 两组患者肺功能比较

对照组 第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例、第一秒用力呼气量占预计值的比例较干预前均降低，观察组较干预前均提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 中医医联体管理模式对患者慢阻肺相关知识认知水平的影响

调查研究显示慢阻肺患者对疾病相关知识的认知水平较低，对健康教育的需求较高。因此，加强健康教育，提高患者对疾病的认知水平是慢阻肺管理的重要内容之一。以往的健康教育注重规范化、专业化，虽然教育内容全面广泛，但专业性过强，健康教育形式单一，患者难以理解掌握，对疾病认知水平的提升作用有限。研究发现，个体化的健康教育更易于患者掌握健康教育的内容[4]。本研究在制订管理方案时，首先对患者的基本情况进行综合评估，再结合患者意愿，为其提供针对性、个体化的综合管理方案。无论是健康教育内容的选择还是传统康复运动，中医特色技术的选择都充分尊重患者意愿，兼顾患者兴趣爱好。充分了解患者当前关注的焦点问题和疾病知识，以需求为导向，为患者提供精确、有效、形式多样的个体化健康教育。避免健康教育盲目性、机械性，使患者清晰地了解自己疾病所处的阶段，目前急需掌握的管理方法和应对技巧，从而有效提高其认知水平。

研究结果显示，两组患者慢阻肺相关知识的认知总分较干预前均提高，并且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明个体化的管理方案可以提升慢阻肺患者的认知水平，并且医联体管理模式较全科管理模式的提升效果更明显。由于重视程度不足，学习途径受限，相关设备、药物缺乏等原因，全科管理团队成员对慢阻肺最新诊治理念的认知和理解相对滞后，专科诊疗水平有限，尚不能满足患者的医疗服务需求，难以独立提供个体化、精细化综合管理服务。专科-全科医联体管理模式的提出弥补了全科管理团队专业性的不足。三级医院专业技术人员加入管理团队，既可参与个体化管理方案的制订，又可对全科管理人员进行系统专业的培训，使其获取更多相关知识以及宣教和治疗的经验，不断提升和完善其专业知识，更新其管理理念。从而保证管理团队能根据患者的需求提供不同的健康教育内容，更好地提高患者的认知水平。

3.2 中医医联体管理模式对患者病情的影响

稳定期慢阻肺管理的主要目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。本研究采用中医健康教育、传统康复运动、特色干预技术三种方法来达到管理目标。其中，个体化的健康教育可以提高患者对疾病的认知，强化防治意识，使患者在日常生活中规范用药，远离危险因素，避免接触诱因，从而减少急性加重的次数。太极拳、六字诀、呼吸导引术等传统康复运动主要通过调身、调息、调心的方法来促进人体气血津液的生化运行，使经络通畅，气血调和，阴阳平衡[5]。在运动过程中，通过呼吸和意念的配合，结合一定的运动强度，达到呼吸和耐力训练目标，对增强人体脏腑功能、改善身体机能、调节心理状态等都具有积极作用[6]。 穴位贴敷、针灸、药膳等中医特色干预技术则通过调节神经、内分泌、免疫功能，改善和增强机体免疫力，阻抑机体炎性反应，从而缓解呼吸困难等临床症状，改善生活质量，预防疾病复发加重[7]。

更为重要的是本研究采用医联体的管理模式。该模式通过构建上下互通的医联体专科-全科管理团队，多学科专业人员相互配合，各司其职，对慢阻肺患者进行全程规范化管理[8]。专业技术人员主要负责个体化方案的制订和基层医务人员的培训，弥补了全科管理人员专业知识的欠缺。全科管理人员则主要负责管理方案的实施和随访管理，保证疾病管理的连续性和可行性，缓解三级医院专业技术人员的工作负担。二者密切配合，为慢阻肺患者提供系统、连续、优质的个体化医疗服务，从而有效控制病情。研究结果显示，两组患者急性加重次数、改良版英国医学研究学会呼吸困难量表评分、慢阻肺患者自我评估测试问卷评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，与全科管理模式比较，医联体模式具有更好的效果。

3.3 中医医联体管理模式对肺功能的影响

研究表明，综合管理可以延缓肺功能的持续恶化或改善肺功能[9]。本次研究结果显示，与干预前比较，对照组患者第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例、第一秒用力呼气量占预计值的比例均有所降低，表明患者肺功能呈下降趋势。观察组患者第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例、第一秒用力呼气量占预计值的比例虽然均有所提高，但与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与以往研究结果有所不同。分析原因可能与本次研究样本量相对较小、干预时间相对较短有关。

综上所述，中医医联体管理模式整合了各级医疗资源，融入了中医特色技术，满足了患者个体化需求，提高慢阻肺患者对疾病的认知水平，减少急性加重次数，改善呼吸道症状和生活质量。在管理实施的过程中，既提升了基层医务人员的专业技术水平，又促进了医疗资源的合理利用，实用性和可行性较强。