清醒俯卧位病人依从性量表的编制及信效度检验

侯 进，潘文彦，刘 霄，唐颖嘉，李菁菁，王 灿，蔡诗凝

复旦大学附属中山医院，上海 200032

清醒俯卧位（awake prone position，APP）的使用可追溯到1977 年，Douglas 等[1]对清醒病人进行面罩吸氧联合俯卧位治疗明显改善了病人的血氧饱和度,避免了气管插管。研究表明，对于需要接受经鼻高流量氧疗、无创正压机械通气等高级呼吸支持的病人，辅以清醒俯卧位治疗，能够有效改善氧合，避免插管[2]。因此，清醒俯卧位作为一种无创、低成本的治疗方法，已广泛应用于急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）的非插管清醒病人[3]。然而，研究发现，许多清醒俯卧位病人由于难以坚持足够的俯卧位治疗时间，从而导致治疗效果不理想[4]。清醒俯卧位治疗时间越长，治疗失败的可能性就越小[5]。因此，了解清醒俯卧位病人依从性现况是提高治疗效果的前提，编制可用于多维度、特异性评价清醒俯卧位病人依从性的测量工具具有重要意义。目前，尚未有公认的方法或工具评价清醒俯卧位病人治疗依从性，而研究主要依靠俯卧位时间来间接反映清醒俯卧位病人的依从性[4]，评价维度单一。因此，有必要编制适合清醒俯卧位病人的依从性量表，并检验其信效度，为清醒俯卧位病人依从性的评估提供有效工具。通过充分了解清醒俯卧位病人的依从性，进一步制定改善策略，以提高清醒俯卧位病人的依从性和治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 函询专家

采用目的抽样法邀请专家进行函询。专家纳入标准：1）本科及以上学历；2）中级及以上职称；3）从事重症医学、临床护理或教学工作10 年以上；4）熟悉量表编制方法，具有严谨的科学态度；5）知情同意并自愿参加本研究。剔除标准：未能够及时反馈函询问卷。共选取专家9 人，包括1 名重症医学专家、6 名护理专家、1 名心理学专家和1 名量表编制专家，9 名专家均全程参与2 轮专家咨询，年龄33～59 岁；工作年限10～36年；2 人具有正高级职称，3 人具有副高级职称，4 人具有中级职称；4 人拥有博士学位，2 人拥有硕士学位，3人拥有本科学位。

1.1.2 调查对象

采用便利抽样法选取2022 年12 月—2023 年2 月在上海市某三级甲等医院监护室进行清醒俯卧位治疗的急性低氧性呼吸衰竭病人为研究对象。病人纳入标准：1）符合急性低氧性呼吸衰竭诊断标准；2）病人意识清楚，能够自行完成体位变换或在医疗团队指导下完成俯卧位；3）开展清醒俯卧位通气治疗长于3 d 的病人；4)年龄＞18 岁；5)知晓本次调查目的并自愿签署知情同意书。病人排除标准：1)气管插管病人；2)意识不清、认知障碍病人；3)语言沟通交流障碍病人；4)不能配合调查的病人。样本量为量表条目数的5～10 倍，考虑到20%的样本流失率，最终纳入85 例病人。入选85 例，年龄（71.6±15.0）岁；男51 例（60.0%），女34 例（40.0%）；已婚55 例（64.7%），单身30 例（35.3%）；文化程度：小学及以下9 例（10.6%），初高中55 例（64.7%），大学及以上21 例（24.7%）；面罩类吸氧38例(44.7%),鼻导管类吸氧47 例（55.3%）；Barthel 指数评分为（85.24±15.83）分；21 例（24.7%）病人使用镇静药物；疼痛数字评分为(4.72±2.4)分。本研究已获得医院伦理委员会的审核批准，批准号：B2022-359R。

1.2 初始量表的形成

1.2.1 成立研究小组

课题小组共7 名成员，包括1 名重症护理专家、1名重症医学专家及5 名临床护士；其中1 名具有博士学位，3 名具有硕士学位。课题小组中的临床护士主要负责查阅文献、访谈、完成专家函询、问卷调查以及资料整理分析等工作；专家则主要负责审阅条目和遴选函询专家等任务。

1.2.2 确定量表的内容框架

按照编制量表的程序，基于量表编制的指导思想，明确清醒俯卧位病人依从性量表的基本框架，共包含3 个维度：1）积极学习清醒俯卧位相关知识，包括主动学习清醒俯卧位的方法、注意事项以及克服俯卧位不适因素的方法；2）坚持参与清醒俯卧位相关治疗，包括俯卧位的时间、频率等方面；3）清醒俯卧位过程中的自我监测，包括俯卧位时自我关注通气效果、保持导管通畅以及出现严重不适时可以进行呼救等方面。

1.2.3 条目池的形成

1.2.3.1 国内外文献分析

研究小组通过查阅国内外相关清醒俯卧位的文献，并在收集、归纳和整理文献的基础上，参考国内外相关指南[6-7]，初步拟定了清醒俯卧位依从性量表条目池。其次，借鉴类似研究成熟的评估工具[8]，仔细阅读策略、内涵及依据，并将有意义的条目作为本研究量表研制的基础。

1.2.3.2 半结构式访谈

采用目的抽样法，从病人、主要照顾者2 个角度收集清醒俯卧位依从性相关访谈内容，包括：1）病人俯卧位的认识和看法；2）病人是否主动学习俯卧位方法和注意事项；3）病人能否按照医护要求坚持俯卧位通气治疗；4）病人俯卧位过程中是否出现不适因素以及是否主动学习克服俯卧位的不适因素。访谈对象共13人，其中8 例为俯卧位病人，5 名为主要照顾者。课题小组结合文献分析与访谈结果进行了整理与分析，并经过讨论和提炼，形成了包含3 个维度、13 个条目的清醒俯卧位依从性初始量表。

1.2.4 专家函询

将条目池编制成专家函询问卷，通过现场和网络相结合的方式向9 名专家发放函询问卷，研究者详细介绍了课题研究的背景、研究目的和研究方法，使函询专家充分了解并重视本研究。专家函询问卷包含函询说明、问卷正文和专家基本情况3 个部分。每位专家采用Likert 5 级评分法（“非常不重要”计1 分，“非常重要”计5 分）来评价量表条目内容与主题的相关性，并写出评语。根据条目的重要性评分及专家建议增减、修改条目，剔除重要性评分＜3.50 分和变异系数＞0.25 的条目[9]。共进行了2 轮专家函询，问卷回收率均为100%，专家权威系数分别为0.878，0.889。根据专家评价结果，有3 个条目的重要性＜3.50 分、变异系数＞0.25，故予以删除。同时，结合专家意见，课题组修改了2 个条目的表达，将条目“身体疼痛、不适时，能够按照医务人员要求的标准进行俯卧位通气”改为“当身体出现不舒适时，能够坚持按照医务人员要求的标准进行俯卧位通气”，将条目“自觉胸闷、气急、生命体征改变时能够及时进行呼救”修改为“自觉胸闷、气急、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等改变时，能够及时进行呼救”。因此，经过专家评定后的量表共包括10 个条目，其中3 个条目属于积极学习，3 个条目属于坚持参与，4 个条目属于自我监测。经过2 轮专家函询，专家对量表内容均表示认可，没有提出修改建议。

1.2.5 初始量表预测试

2023 年1 月，采用便利抽样法，选取上海市某三级甲等医院的20 例清醒俯卧位病人，使用清醒俯卧位病人依从性量表进行预调查，以了解量表条目准确理解、调查时间等是否适宜，同时进一步了解清醒俯卧位病人对量表内容是否有疑问或建议，以完善调整量表内容。

1.3 量表的信效度检测

1.3.1 调查工具

1.3.1.1 一般信息

研究小组参考相关文献后自行设计一般信息调查表，主要包括一般资料和临床资料。其中，一般资料包括性别、年龄、婚姻状况和文化程度等信息。临床资料包括吸氧方式、是否使用镇痛镇静药物、Barthel 指数和疼痛数字评分等内容。

1.3.1.2 清醒俯卧位依从性量表

初始量表包含3 个维度，共10 个条目。各条目采用Likert 5 级评分法进行评价，根本做不到计1 分，很少做得到计2 分，偶尔做得到计3 分，基本做得到计4分，完全做得到计5 分。问卷得分10～50 分，得分越高表示清醒俯卧位依从性越好。

1.3.2 资料收集及质量控制

本研究数据由3 名临床护士收集，调查人员在调查开始前接受了统一的培训，并通过纸质问卷的形式现场收集数据。研究前，取得相关科室负责人同意。通过查阅病历系统收集病人一般信息；其余调查问卷主要由被调查者独立完成，对于那些不能阅读或书写困难但符合纳入、排除标准的病人，调查者会一一念出问题并协助完成问卷。在进行问卷调查时，所有病人均有照顾者陪伴，问卷内容由病人回答后，照顾者会再次核实以确保资料真实性。问卷数据录入由课题组的其他2 位研究者进行，并进行真实性检查。有疑问的情况下，双方会再次核对数据。此外，考虑到病人的负担，问卷收集时间为5 min 左右。

1.3.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述,定性资料采用频数、百分比（%）进行描述。

1.3.3.1 项目分析

1）临界比值法：按照量表总分排序，将得分前后27%作为高低分组，对两组各条目得分进行独立样本t检验，计算各条目的临界比率值（CR），一般以CR≥3.000 且P＜0.05 作为纳入标准。2）相关系数法：计算量表各条目得分与量表总分的相关系数，相关系数＜0.40 的条目考虑删除。3）Cronbach's α 系数法：若某条目删除后问卷的Cronbach's α 系数比之前高，则该条目和其他条目在属性方面具有差异，考虑删除[10]。

1.3.3.2 效度检验

1）内容效度：采用专家评定法计算条目水平的内容效度指数（item level content validity index，I-CVI）和量表水平的内容效度指数（scale level content validity index，S-CVI）。2）结构效度：采用探索性因子分析法检验量表的结构效度。首先进行KMO 值与Bartlett's球形检验来判断是否适合进行探索性因子分析。随后采取主成分分析法和方差最大正交旋转法提取公因子，提取特征值＞1 的公因子。当各条目的载荷值均＞0.4，累计方差贡献率＞50%时，代表量表的结构效度良好[10]。3）区分效度：采用Pearson 相关分析评价量表因子间、各因子与总量表间的相关性。

1.3.3.3 信度检验

1）内部一致性：采用Cronbach's α 系数来评估量表及各维度的内部一致性；2）折半信度：采用Spearman-Brown 折半信度分析。

2 结果

2.1 项目分析结果

1）临界比值法：结果显示量表所有条目高分组和低分组差异均有统计学意义（P＜0.05），无条目删除；2）相关系数法：结果显示，各条目与总分的相关系数为0.708～0.864，符合统计学要求，无条目删除；3）Cronbach's α 系数法：删除各条目后，量表的Cronbach's α 系数为0.919～0.929，小于原量表的Cronbach's α 系数0.931，无条目删除。

2.2 效度检验结果

2.2.1 内容效度

I-CVI 为0.91～1.00，S-CVI 为0.983，该量表内容效度较好。

2.2.2 结构效度

探索性因子分析结果显示，KMO 值为0.910，Bartlett's 球形检验统计量为598.290（P＜0.001），表明适合做探索性因子分析。采取主成分分析法和最大方差正交旋转法提取公因子。结果显示，根据特征值＞1，碎石图在第3 个因子时趋于平稳，共萃取3 个公因子，累计方差贡献率为78.096%。各条目因子载荷量为0.529～0.860，详见表1，说明问卷具有良好的结构效度,最终形成具有3 个维度、10 个条目的正式量表。

表1 清醒俯卧位病人依从性量表各条目及因子载荷矩阵（n=85）

2.2.3 区分效度

量表各因子间的相关系数为0.680～0.763、均小于各因子与量表总分的相关系数0.895～0.916。见表2。

表2 因子间、各因子与总量表的相关性（r 值）

2.3 信度检验结果

总量表Cronbach's α 系数为0.931，各维度的Cronbach's α 系数分别为0.919，0.782，0.850，量表的折半信度为0.904。

3 讨论

3.1 编制清醒俯卧位病人依从性量表的意义

清醒俯卧位已被广泛应用于非插管急性低氧性呼吸衰竭病人，并在更新的美国国立卫生研究院指南中受到推荐[11]。研究表明，俯卧位对清醒病人更有利[12]。清醒俯卧位改善氧合的机制包括增加胸壁和肺顺应性、减少肺损伤、更好地清除分泌物和提高二氧化碳的排出[13-16]。然而，有研究表明，依从性低是应用清醒俯卧位治疗的主要局限[17]。因此，了解清醒俯卧位病人依从性现状是提高治疗效果的重要基础。本研究通过借鉴国内外清醒俯卧位相关指南和专家意见，编制清醒俯卧位病人依从性量表，并进行信效度检验。结果显示，本研究研发的清醒俯卧位病人依从性量表具有较好的信效度，能够为临床提供有效的评估工具。

3.2 编制的清醒俯卧位病人依从性量表具有科学性和实用性

本研究基于量表编制的指导思想，从文献回顾和指南中明确了需要编制的清醒病人俯卧位依从性量表的基本框架，结合半结构访谈和国内外类似成熟评估工具，构建了量表的条目池。并通过专家评定、小组讨论和预调查等方式对量表条目进行删减、修订和完善。研究过程中以定性的方法确保量表内容更全面、多维度和特异性。其次，通过项目分析对条目进行筛选，使量表更为科学。从量表内容来看，该量表包括积极学习清醒俯卧位、坚持参与清醒俯卧位和清醒俯卧位过程中自我监测3 个维度，共10 个条目，测量了多个方面的内容，满足了清醒病人俯卧位依从性的内涵，符合研究目标量表的构想。量表的有效回收率为100%，表明量表具有良好的可接受性。并且该量表表述简短、通俗易懂，填写时间约5 min，具有较好的可操作性和实用性，便于临床应用。

3.3 编制的清醒俯卧位病人依从性量表具有良好的信效度

效度是指研究工具的有效性，即研究工具能真正反映其期望研究概念的程度[18]。本研究采用内容效度、结构效度和区分效度3 种方法对该量表效度进行评价。其中内容效度是衡量条目反映所测内容的程度[18]，一般认为I-CVI≥0.78 且S-CVI≥0.90 时，研究工具具有比较好的内容效度。本研究编制的清醒俯卧位病人依从性量表I-CVI 为0.91～1.00，S-CVI 为0.983，说明该量表具有良好的内容效度。结构效度是评价量表稳定性的重要指标，本研究采取主成分分析法和最大方差正交旋转法共提取3 个公因子，累计方差贡献率78.096%，且各条目因子载荷量为0.529～0.860，说明该量表具有良好的结构效度。研究表明，若相关系数＞0.4 且P＜0.05，表明量表的区分效度较好[19]，本研究区分效度分析中,量表各因子与量表总得分间的相关系数为小于各因子与量表总分的相关系数（P＜0.01），满足测量学标准，说明量表具有良好的独立性，各维度对量表具有很好的代表性，显示出区分效度较好。信度指测验结果的一致性、稳定性和可靠性，一般多以内部信度来表示信度的高低。内部一致性常用Cronbach's α 系数和折半信度来表示。本研究结果表明，清醒病人俯卧位依从性量表的Cronbach's α 系数为0.931,各维度的Cronbach's α 系数为0.782～0.919,量表的折半信度系数为0.904,说明该量表具有较好的内部一致性和稳定性。本研究未评价量表的重测信度，因为病人的依从性会随着病情和治疗情况的变化而发生变化，属于性质不稳定的一类变量，不适合本研究使用。

4 小结

本研究编制的清醒俯卧位病人依从性量表具有良好的信效度，包含积极学习清醒俯卧位、坚持参与清醒俯卧位和清醒俯卧位过程中自我监测3 个维度，共10个条目，可有效测量清醒俯卧位病人依从性水平，为评价清醒俯卧位病人依从性和提升病人清醒俯卧位治疗效果提供依据。然而，本研究仅选取1 所三级甲等医院进行调查，样本来源较单一，因此，需要进一步扩大样本量，对量表的适用性和可推广性进行进一步验证。同时，也需要了解我国清醒俯卧位病人依从性的影响因素，为提高清醒病人俯卧位依从性提供更为全面的、有效的依据。