超重/肥胖病人自我管理行为问卷的编制及信效度检验

杨翼霞，吴育红，崔月景，胡 蕾，顾宇岑，姚萍萍

杭州师范大学护理学院，浙江 311121

目前，我国正面临着日益严重的超重/肥胖问题。截至2020 年，我国18 岁及以上居民超重率和肥胖率分别达34.3%和16.4%[1]。改变生活方式是体重管理的基石，且在个体层面实施全生活方式管理已被证明是超重/肥胖病人促进和维持减肥的有效方式[2-3]。全生活方式管理指针对超重/肥胖病人，同时实施包含饮食管理、体力活动和行为干预3 个要素的多种生活方式干预策略。饮食管理即减少总卡路里摄入，优化饮食结构；体力活动区别于体育锻炼，包括任何增加能量消耗的身体运动，如步行、爬楼梯、园艺等日常生活活动；行为干预侧重于提高对问题行为诱因的认识，确定对体重问题的感觉和信念，并为改变设定现实的目标，包括压力管理、自我监控、目标设定等多种策略。目前，基于全生活方式管理的体重干预、自我管理方案已取得较大进展，而疗效指标的选择、测量和比较是评价各种干预措施临床疗效的关键。现有研究多采用人体测量、记录生活行为等方法来衡量个体的体重管理水平[4]，缺乏敏锐且全面体重管理水平的可视化工具。因此，本研究旨在构建超重/肥胖病人自我管理行为问卷，为超重肥胖病人体重管理临床疗效评价和自我监测提供有效工具。

1 研究方法

1.1 问卷初稿编制

1.1.1 建立条目池

采用文献回顾法，在知网、万方数据库、PubMed等中英文文献数据库中检索“超重、肥胖、体重管理”“overweight、obesity、weight management”等相关关键词。参考国内外文献[5-6]与《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》[7]、《Obesity in adults:a clinical practice guideline》[8]，共提取了68 个条目。便利抽取杭州市某综合性高校的20 例正在减肥或有减肥计划的超重/肥胖病人进行半结构访谈，了解超重/肥胖病人的体重管理真实体验，从访谈内容中提取超重/肥胖病人进行体重管理可能采取的策略，对问卷条目池进行补充，共得到包含79 个条目的条目池。经过头脑风暴和小组讨论，对条目池条目进行分析整理、删减、合并与修改，提取问卷条目信息，初步拟定了包括饮食管理、体力活动和行为干预3 个维度，共36 个条目的问卷初稿。问卷采用Likert 5 级计分法，“很少”“偶尔”“一般”“经常”“总是”计1、2、3、4、5 分，总分越高，表示使用体重管理行为越频繁，体重自我管理水平越高。

1.1.2 德尔菲专家函询法

采用德尔菲专家函询法修改问卷以确保问卷研制的质量，进行2 轮专家函询，请专家对问卷结构、条目表述等各方面进行审阅。专家纳入标准：1）具有中级及以上职称；2）本科及以上学历；3）相关专业领域10年及以上工作经验；4）对本研究具有较高的积极性，能持续参加本课题的专家咨询。研究小组综合考虑专家的权威性、代表性及可靠性，共邀请15 名来自临床营养、营养教育、内分泌领域、护理管理、护理教育的专家，专家年龄37～50 岁，10 名专家具有博士学位，4 名具有硕士学位，其中67%的专家具有副高级及以上职称，87%的专家具有15 年以上工作经验。2 轮专家函询均发出15 份问卷，回收15 份有效问卷，有效回收率均为100%，说明专家积极性高。综合专家意见，以同时满足条目重要性评分均值≥4 分、变异系数≤0.3 作为筛选标准，并经课题组评议、修改、调整、删除相应条目，共删除5 个条目，新增4 个条目，修改8 个条目，合并4 个条目，得到包括31 个条目的超重/肥胖病人自我管理行为预试验问卷。

1.2 预调查和正式调查

预调查选取2022 年1 月于杭州市绿城心血管专科医院营养门诊招募的50 例超重/肥胖病人进行问卷项目分析。正式调查于2022 年1 月—6 月进行，一部分样本采用方便抽样法选择在杭州市绿城心血管专科医院营养门诊就诊的超重/肥胖病人，另一部分样本采用偶遇抽样和滚雪球抽样等非概率抽样的方法，通过微信好友、微信群、微信朋友圈、微博、豆瓣、贴吧等途径招募。纳入标准：1）体质指数（BMI）≥24 kg/m2的成年人；2）意识清楚、语言沟通无障碍者；3）知情同意，自愿加入本研究。排除标准：1）既往或目前患有精神障碍、认知障碍等影响认知的疾病者；2）患有胃肠道疾病、糖尿病、高血压等需要控制饮食者；3）服用糖皮质激素等激素类药物者。根据样本量是问卷条目数5～10 倍的原则[9]，并且考虑问卷质量和回收率（假设10%的无效问卷率），正式调查需要样本量151～319 例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 和AMOS 26.0 软件对数据进行处理与分析。对50 例预调查对象的调查数据进行项目分析，使用项目分析后保留的条目对超重肥胖病人进行正式调查，使用调查数据进行探索性因子分析、验证性因子分析，以检验量表的结构效度。根据专家对问卷条目的重要性评分，计算各条目内容效度指数和问卷内容效度指数。应用Cronbach's α 系数评价问卷内部一致性信度、分半信度；选取50 例超重肥胖病人在2 周后进行复测，对2 次测量结果的相关性进行重测信度分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放问卷261 份，回收有效问卷239 份，有效回收率为91.57%。调查对象年龄为18～60（29.07±10.82）岁；男105 例（43.9%），女134 例（56.1%）；BMI为24.16～34.29（26.69±2.27）kg/m2；婚姻状况：已婚56 例（23.4%），未婚同居32 例（13.4%），未婚独居151例(63.2%)；文化程度：高中及以下51 例（21.3%），专科17 例（7.1%），本科及以上171 例（71.5%）。

2.2 专家函询修订结果

本研究综合专家函询意见，删除5 个条目，如“进食代餐（例如能量棒、奶昔等）和膳食补充剂”“绘制体重变化图”等；修改8 个条目，如将“减少食物的分量”修改为“减少每次进食量”，将“外出就餐”修改为“尽可能自己准备食物”，将“用步行替代开车和/或乘车”修改为“短距离出行时尽可能用步行或骑行替代开车和/或乘车”等；新增4 个条目，即“将家务劳动、逛街等作为锻炼形式”“通过打卡等行为记录、监测目标达成度”“用他人成功的体重管理经历激励自己”“寻找一起锻炼的伙伴”；合并4 个条目，如将“在家里或办公室放置一些体育器械（例如小哑铃），以便随时锻炼”与“把运动装备放在能看到的地方以提醒我运动”合并为“把运动装备、体育器械放在能看到的地方以提醒我运动”，将“简单记录吃的食物的种类和/或数量”与“应用手机软件（例如薄荷）等记录吃的食物热量、脂肪含量”合并为“记录吃的食物种类、数量、热量、脂肪含量”等。

2 轮函询的专家权威程度（Cr）分别为0.91，0.92。第1 轮函询条目肯德尔协调系数为0.238，第2 轮函询条目肯德尔协调系数为0.263,2 轮函询肯德尔协调系数均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 项目分析

本研究使用题总相关、信度变化和决断值的方式筛选条目。剔除标准为相关系数小于0.3、删除题项后信度上升以及高低组之间的决断值低于3。条目9（“吃夜宵”）的差异未达到显著水平，高低组之间的决断值为1.639（P＞0.05），删除该题后Cronbach's α 系数从0.892 上升至0.910，条目20（“将家务劳动、逛街等作为锻炼形式”）删除后Cronbach's α 系数从0.894 上升至0.898，综合考虑将条目9，20 剔除，最终保留29 个条目。饮食管理维度总信度为0.892，体力活动维度总信度为0.894，行为干预维度总信度为0.934。具体项目分析结果见表1。

表1 超重/肥胖病人自我管理行为预调查问卷项目分析结果

2.4 结构效度

2.4.1 探索性因子分析

采用主成分方差极大正交旋转法对剩余的29 个条目进行探索性因子分析，结果表明，KMO 值为0.955，Bartlett's 球形检验，χ2=5 585.936，P＜0.001，表明数据适合做探索性因子分析。按照项目归属恰当、因子负荷＞0.45 和不存在交叉负荷等原则共删除7 个条目（条目8，12，26～29，31），最终抽取3 个特征值＞1的因子，共22 个条目，可以解释方差总变异的67.977%。详见表2。

表2 超重/肥胖病人自我管理行为问卷探索性因子分析结果（因子载荷，n=239）

2.4.2 验证性因子分析

首先，采用验证性因子分析验证问卷结构的拟合程度，结果显示三因素模型拟合良好，各项指标均符合标准，χ2/ν为2.149，拟合度指数（goodness of fit index，GFI）为0.857，调整后拟合度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）为0.824，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）)为0.941，Tucker-Lewis 指数（Tucker-Lewis index，TLI）为0.934，近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.069，各条目在所属因子上的载荷为0.63～0.91。详见图1。

图1 超重/肥胖病人自我管理行为问卷验证性因子分析结构模型图

其次，对问卷的各条目与其所属维度及其他维度之间进行相关分析，以检验各因素是否具有区分价值。结果发现，正式问卷各条目与其所属维度间的相关系数均高于与其他维度间的相关系数。问卷各维度与总量表的相关系数为0.877～0.906，且P＜0.05，表明各维度与问卷的整体概念方向一致。问卷各维度之间的相关系数为中低程度相关，且相关系数小于各维度与总量表之间的相关系数，同样说明该问卷具有良好的结构效度。详见表3。

表3 超重肥胖病人自我管理行为问卷各维度的相关性（r 值）

2.4.3 内容效度

在内容效度方面，从参与专家函询的15 位专家中邀请了5 位对超重/肥胖病人自我管理行为问卷正式版的条目与其所属维度进行相关性判定。各条目的内容效度指数均为0.8～1.0，饮食管理、体力活动、行为干预的内容效度分别为0.95，0.97，0.97，总体问卷内容效度为0.82。

通过内部一致性信度和重测信度两个指标来考察正式问卷的信度。问卷总量表及各维度的内部一致性信度为0.914～0.958，分半信度为0.889～0.929，重测信度为0.926～0.987。表明该问卷信度良好。详见表4。

表4 超重/肥胖病人自我管理行为问卷信度指标

3 讨论

3.1 超重/肥胖病人自我管理行为问卷具有较好的信效度

本研究以国内外相关指南及专家共识[10-11]提出的全生活方式管理为理论框架，通过文献分析和半结构式访谈了解全生活方式管理3 个方面的内涵，编制超重肥胖病人自我管理行为问卷。在问卷条目的修订、筛选过程中，本研究邀请15 名具有丰富实践经验和理论水平的专家进行2 轮函询，保证问卷的科学性。经过项目分析和探索性因子分析筛选出22 个条目，分属于饮食管理、体力活动和行为干预3 个维度。通过多种方法考察超重/肥胖病人自我管理行为问卷的信效度，结果显示，总问卷的内部一致性系数达0.958，各维度内部一致性系数在0.914 以上，总问卷的重测信度达0.982。验证性因子分析结果显示，该模型的各项指标均符合评价标准。由此可见，超重/肥胖病人自我管理行为问卷具有稳定的因子结构、可靠的内部一致性和较好的结构效度。

3.2 编制超重/肥胖病人自我管理行为问卷的意义

评估、监测体重管理水平不仅有助于医务人员基于问卷具体条目的评估结果为病人提供针对性干预，还有助于提高超重/肥胖病人的体重管理参与度[12]。目前，大多研究使用人体测量指标来评价超重/肥胖病人体重管理水平，但人体测量指标在短期内难以敏锐地反映体重管理成效，容易损害超重/肥胖病人的体重管理积极性。因此，学者们尝试组合使用问卷、量表来反映超重/肥胖病人的体重管理水平，如用食物频率问卷[13]、24 h 膳食回顾法[14]、饮食行为评价量表[15]等来评价饮食管理行为；通过国际体力活动问卷[16]来评估1周内日常工作、日常交通、日常生活、运动锻炼与休闲娱乐等部分的体力活动情况。但是体重管理包含多个方面，且随着近年来全生活方式管理的兴起，亟须可以进行全方位系统化评估的测评工具。本研究问卷条目的结构划分符合国内外相关指南、专家共识提出的全生活方式管理，设立饮食管理、体力活动和行为干预3个维度。医护人员可以借助该问卷来确定超重/肥胖病人哪些方面存在困难，根据个人需求定制干预方案，提供有效指导。采用该问卷对超重/肥胖病人进行自我监测，明确现存行为的问题，增加对体重管理的信念。