股动静脉解剖位置关系与超声指导下股静脉穿刺技术的临床应用∗

刘俊 王冠达 李晨辉 李晓枫 陈柯萍 姚焰

外周血管穿刺并发症是心律失常介入手术发生率最高的并发症之一。其主要发生原因不仅与血管穿刺技术有关,还与局部动静脉血管变异有关。股静脉穿刺是心律失常介入手术最基本的操作之一。股静脉与股动脉的解剖位置变异是采用传统穿刺技术发生并发症的重要原因之一[1]。荟萃分析研究表明:相对于传统穿刺技术,采用超声指导下股静脉穿刺技术能够提高穿刺成功率,降低血管穿刺并发症[2]。本研究拟探讨双侧股动脉与股静脉解剖位置变异的特征以及采用超声指导进行股静脉穿刺技术的临床应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2023年1～2月连续在本院接受心内电生理检查与导管消融治疗患者的临床资料、血管超声资料、介入手术资料和术后随访资料。

1.2 血管超声检查与分析方法 患者术前在导管室内进行血管超声检查,采用GE 超声仪和血管超声探头。将血管超声探头垂直于皮肤水平,分别在腹股沟高位(即腹股沟韧带水平)和腹股沟低位(腹股沟韧带下方2～3横指水平)进行血管超声检查。采用探头加压法、脉冲多普勒、彩色多普勒等多种方法确认股动脉和股静脉。根据股静脉与股动脉解剖学位置关系分为4种类型(图1):Ⅰ型为股静脉在股动脉内侧,两者没有重叠;Ⅱ型为股静脉在股动脉下方,股静脉与股动脉重叠但不超过股动脉中心水平;Ⅲ型为股静脉在股动脉下方,股静脉与股动脉重叠且超过股动脉的中心水平;Ⅳ型为股静脉在股动脉外侧。

图1 右侧股动脉与股静脉解剖学位置关系的不同类型

1.3 超声指导下血管穿刺方法 腹股沟区常规消毒铺巾后充分暴露股静脉穿刺点,采用腹股沟低位股静脉作为靶静脉。将超声探头涂抹耦合剂后采用无菌塑料套包裹,将超声探头以垂直血管走形方向放置在血管穿刺点上方的皮肤,测量股静脉距离皮肤深度,以此指引穿刺针进入皮肤的位点。调整超声探头扇面方向以获得理想的股静脉横切面图像并指引穿刺针进入股静脉内。在保持负压直至回抽通畅静脉血后植入导丝,再次应用超声进行横切面和纵切面扫描。在确认导丝在股静脉内之后进行局部扩皮和植入6F 或8F 外周血管鞘管。部分患者根据手术需要更换直径更大的鞘管。根据股静脉与股动脉解剖变异情况,将穿刺针进针方向分为3种类型(图2):A 型为正方位进针,即经典的穿刺方法,进针方向位于股动脉内侧且与股动脉平行;B 型为侧方位进针,即进针方向位于股动脉内侧但指向股动脉;C型为反方位进针,即进针方向位于股动脉外侧。记录股静脉血管穿刺针进针方向和最终植入股静脉血管鞘的最大直径。

图2 根据股动静脉的解剖关系确定穿刺针进针方向及其分型

1.4 围手术期抗凝处理方案 在外周血管穿刺前均静脉给予普通肝素5 000 IU。需要进行左房操作的患者在房间隔穿刺成功后根据体重再次补充肝素,维持活化凝血时间(ACT)在250～350 s。术后立即拔除血管鞘管,采用八字缝合后局部纱布包扎[3]。术后卧床4 h即可下床活动。心房颤动/心房扑动(简称房颤/房扑)患者术前常规口服抗凝药物,手术当天晨起停用一次抗凝药物,术后4 h床旁超声无心包积液即可重新启动口服抗凝治疗[4]。非房颤/房扑患者在围手术期常规口服阿司匹林或氯吡格雷,术前和术后均不停用。

1.5 血管穿刺并发症 术后随访1周,观察股静脉穿刺点发生的血管穿刺并发症,包括假性动脉瘤、动静脉瘘和腹股沟血肿(需要输血或延长住院时间)。

1.6 统计学方法 正态分布的连续性变量以均数±标准差(±s)表示,变量间比较采用Student′st-检验;非正态分布的连续性变量以M(Q5,Q95)表示,变量间比较采用非参数检验(Kruskal-Wallis秩和检验)。离散性变量以比值表示,应用卡方检验或Fisher′s确切概率法检验。检验水准为P＜0.05为差异有统计学意义。统计分析应用SAS统计软件(Version 9.1 版,SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA.)。

2 结果

2.1 患者基线特征 149例患者纳入研究,其中男性89例,女性60例;年龄(55±15)岁,体重指数25.9±3.6;合并高血压66 例(44.3%)、糖尿病25 例(16.8%)、冠心病24 例(16.1%)、脑卒中4 例(2.7%)。139例(93.2%)为初次接受消融,10 例(6.7%)患者为二次消融手术。其中,阵发性室上性心动过速41 例(27.5%)、房颤/房扑消融85 例(57.11%)、室性早搏19例(12.8%),房性心动过速3例(2.7%)。

2.2 股动静脉解剖学关系 在腹股沟高位,Ⅱ型占大多数(87.6%),其次是Ⅰ型(11.1%),极少部分是Ⅲ型(0.7%)和Ⅳ型(0.3%),左侧与右侧没有明显差异(P＝0.17)。但在腹股沟区低位,虽然Ⅱ型仍占大部分(57.1%),但是Ⅲ型(34.9%)和Ⅳ型(8.1%)比例明显升高,而且左侧与右侧存在明显差异(P＝0.027)(表1)。

表1 股动静脉解剖位置关系(n＝298)

2.3 股静脉血管穿刺方法 根据超声定位结果,部分(21.7%/64例)患者采用A 型(即经典的方法)进针穿刺,但大多数(50.5%/149例)患者需要采用B型进针穿刺,少数(7.5%/22例)患者需要采用C 型进针方向完成股静脉穿刺。左侧与右侧无明显差异(表2)。

表2 股静脉穿刺进针方向

2.4 股静脉血管穿刺与置管 股静脉共穿刺364次。86例患者进行了左侧股静脉穿刺,其中61例穿刺1次,25例穿刺2次;植入血管鞘直径为(9.8±2.8)F。所有患者均进行了右侧股静脉穿刺,其中45例穿刺1次,104例右侧股静脉穿刺2次,植入血管鞘直径为(13.9±3.0)F。

2.5 血管穿刺并发症 仅有1例(0.7%)患者出现血管穿刺并发症,表现为动静脉瘘(2 mm,无需处理),无假性动脉瘤和腹股沟血肿发生。

3 讨论

本研究发现:股静脉与股动脉解剖位置毗邻关系存在较大变异,尤其是在腹股沟低位,少部分患者股静脉位于股动脉外侧;超声指导下进行股静脉穿刺的并发症率极低,值得临床推广应用。

股静脉穿刺是心律失常介入手术最基本的操作之一。常见的穿刺并发症包括腹股沟血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。由于心律失常介入术中需要大剂量肝素抗凝,房颤/房扑患者不间断口服抗凝药物治疗,进一步增加了腹股沟局部并发症发生风险。Cappato等[5－6]在2005年和2010年进行全球房颤消融并发症调查研究发现,腹股沟血管穿刺并发症发生率分别为0.95%和1.47%。国外荟萃分析发现房颤消融手术腹股沟穿刺并发症发生率为1.7%～2.7%[7]。全军导管消融治疗心律失常常见并发症中血管并发症占13%[8]。因此,如何降低股静脉穿刺并发症成为临床医生最关心的问题之一。

股静脉通常与股动脉伴行且位于股动脉内侧。但这种解剖位置关系变异性大,主要表现为股静脉和股动脉存在重叠关系。有研究发现[9]:在腹股沟韧带水平股动静脉重叠发生率高达41%(右侧)和28%(左侧),在腹股沟韧带下方2 cm 处重叠率高达74%(右侧)和69%(左侧),在腹股沟韧带下方4 cm处右侧股动静脉全部处于重叠状态,左侧则高达96%。本研究通过超声发现:在腹股沟区高位股静脉与股动脉重叠率高到87.6%;而在腹股沟低位,57.1%股静脉位于股动脉内侧,两者处于部分重叠状态;34.9%股静脉位于股动脉下方,两者处于完全重叠状态。动静脉血管重叠现象是发生动静脉瘘和假性动脉瘤的解剖学基础[10],而穿刺点过低是引起股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的主要原因[11]。因此,在穿刺前早期识别动静脉解剖学变异现象,有可能降低股静脉血管穿刺并发症。

采用传统方法进行股静脉穿刺,穿刺点通常选择在股动脉波动点内侧1～2cm 处,针尖指向平行或指向股动脉波动方向。本研究结果发现,11.1%患者的股静脉位于股动脉内侧平行方向,57.1%～87.5%患者股静脉位于股动脉内侧。这两种情况下,采用传统的穿刺方法可以顺利完成股静脉穿刺。但是,在腹股沟区低位,34.9%患者股静脉与股动脉存在上下重叠关系,穿刺点虽然可以采用传统方法,但进针角度需要指向股动脉,存在损伤股动脉的风险。少部分(8.1%)患者的股静脉位于股动脉外侧。在这些情况下,采用传统方法进行股静脉穿刺是很难成功的。笔者通过改变股静脉穿刺点,从传统的股动脉内侧进针改为股动脉外侧进针,在成功完成股静脉穿刺的同时避开了对股动脉的损伤。在本组患者中,21.7%患者采用正位进针,50.5%患者采用侧位进针,均可顺利完成股静脉穿刺;但是,7.5%患者需要采用反位进针才能准确进行股静脉穿刺。由此可见,超声探测股静脉与股动脉解剖位置关系,对穿刺点的选择和穿刺针进针方向具有重要的指导价值。

超声指导下股静脉穿刺能够降低股静脉穿刺并发症。ULTRA-FAST 试验随机比较了房颤消融术中采用超声指导与采用传统方法进行股静脉穿刺对并发症发生率的影响,结果发现超声指导能够减低并发症发生率(0.6%vs 1.9%,P＝0.62),尽管没有达到统计学差异[12]。一项荟萃分析显示在心电生理介入术中采用超声指导股静脉穿刺能够降低血管穿刺并发症发生率(2.01%vs 0.71%)[2]。另一项荟萃分析也显示超声指导血管穿刺能够就明显降低全部血管并发症发生率(1.2%vs 3.2%)[13]。本研究结果发现,采用超声指导下股静脉穿刺技术围手术期血管并发症的发生率仅为0.7%(发生原因考虑与初期经验不足有关),而且无假性动脉瘤和严重血肿发生。笔者分析其主要原因在于:在超声指导下能够预判静脉与动脉的解剖位置关系,在进针过程中能够有效避免穿刺针指向股动脉从而避免损伤股动脉,这一点是传统穿刺方法无法避免的。即便是导丝误入股动脉,由于超声能够及早发现并确认这种情况,可以避免下一步植入鞘管而损伤股动脉,进而降低了动脉损伤进一步扩大为假性动脉瘤的风险。因此,采用超声指导下进行股静脉穿刺的并发症率极低,值得临床推广应用。