左室电延迟对心脏再同步化治疗超反应性的价值

董金波 朱世杰 周淑娴 陈样新 袁沃亮 王景峰 雷娟

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)已经被证实可以改善QRS 波增宽慢性心力衰竭(简称心衰)患者的生活质量,降低住院率和死亡率[1]。但即使严格按照指南标准筛选患者,仍有30%的患者对CRT 无反应[2]。一直以来学者们都在寻找提高CRT 反应性的方法和预测指标:提高植入标准延长QRS波时限、改进左室电极、优选左室电极植入部位和术后优化参数设置等。虽然在一定程度上提高了CRT 的反应性,但效果仍不令人满意。

左室电延迟(体表心电图QRS波起始到左室电极感知波最高峰之间的时间间距,QLV)是近10年来大家比较关注的指标,有研究发现QLV 长的患者CRT 反应性好[3]。对于CRT 植入人群而言,获益最大的是超反应患者,笔者探讨QLV 与CRT 超反应的关系,指导CRT 的临床应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

入选2014年12月至2021年2月符合CRT 植入Ⅰ类或Ⅱa类适应证[4－5],在中山大学孙逸仙纪念医院成功植入带有SmartDelay功能CRT 的患者42例,均为指南指导下充分抗心衰药物治疗后纽约心功能Ⅱ级、Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级,QRS波时限≥120 ms,左室射血分数(LVEF)≤0.35。以QLV中位数为界将患者分为窄QLV 组和宽QLV 组。临床研究注册号为:NCT02493907。所有患者签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 CRT植入和术后参数优化 按照标准程序植入CRT,左室电极经冠状静脉窦植入,首选侧静脉或侧后静脉,右室电极植入右室心尖部,心房电极植入右心耳,脉冲发生器埋藏于左上胸皮下囊袋内。术后根据SmartDelay建议设置房室间期,以及左室优先时间,以期达到左室起搏波形与右室自身下传波形最大限度的融合。CRT 植入前后描记标标准12导体表心电图,由2位医生独自测量QRS波时限。

1.2.2 QLV 的测量 应用起搏器程控仪(PRM 3120,Boston Scientific)在100 mm/s扫描下同步记录窦性心律下体表心电图Ⅱ导联、左室导线腔内电信号、右室导线腔内电信号。测量体表心电图Ⅱ导联QLV。程控仪标记通道记录左室导线腔内感知信号与右室导线腔内感知信号之间的传导时间差(RV-LV)。见图1。

图1 QLV 及RV-LV 的测量

1.2.3 随访及疗效判断 在CRT治疗前和治疗后6个月行超声心动图检查,患者左侧卧位,用3.5MHz探头,在胸骨旁和心尖部取标准心脏长轴2腔和4腔心切面,测量左房和左室舒张末径,用辛普森法计算左室舒张末容积、左室收缩末容积(LVESV)和LVEF。以术后6个月超声心动图LVESV 较术前缩小≥30%定义为CRT超反应。记录术后主要心血管不良事件(MACE),包括心脏性死亡,心衰再入院,冠状动脉(简称冠脉)再灌注治疗。

1.2.4 统计学方法 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,用配对或成组t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示,用秩和检验(Mann-WhitneyU检验);计数资料以例数和百分比表示,用卡方检验或Fisher确切概率法。用Logistics回归(逐步向后法)筛选CRT 超反应性的影响因素。以P＜0.05为差别具有显著性。采用SPSS 22.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

42例患者入选,QLV 中位数为107.5 ms,以此为界,窄QLV 组21例和宽QLV 组21例,两组患者QLV 值分别为(73.1±26.6)ms和(143.0±21.3)ms。与窄QLV 组比较,宽QLV 组男性、缺血性心肌病、血肌酐水平和使用地高辛的患者比例较低(P均＜0.05);而RV-LV 水平较高(P＜0.001)。两组患者在年龄、左室电极位置、NYHA 分级、实验室检查等方面均无统计学差异。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组超声心动图和心电图的比较

与窄QLV 组比较,宽QLV 组患者术前LVEF较低(0.31±0.07 vs 0.26±0.07,P＝0.020),体表心电图QRS波时限较长[(137.1±19.1)ms vs(158.3±23.8)ms,P＝0.003]。两组患者术前其余超声心动图指标均无统计学差异。

两组患者术后6个月左房、左室均较术前明显缩小,LVEF 较术前明显升高(P均＜0.01)。宽QLV 组患者术后QRS 波时限较术前明显缩小[(144.5±16.9)ms vs(158.3±23.8)ms,P＝0.025],但窄QLV 组患者手术前后QRS波宽度变化没有统计学差异(P＝0.451)。宽QLV 组患者术后6个月LVEF 和LVESV 的改善程度均优于窄QLV 组(P 值分别为0.003和0.020),见表2。

表2 两组患者手术前后超声心动图和心电图的比较

2.3 两组患者疗效及预后的比较

与窄QLV 组比较,宽QLV 组患者CRT 的超反应率较高(85.7%vs 52.4%,P＝0.045),MACE事件较低(9.5%vs 61.9%,P＝0.001),主要得益于心衰再入院率的下降(9.5%vs 47.6%,P＝0.017)。见表3。

表3 两组患者疗效及预后的比较

2.4 Logistics回归分析

用Logistics回归分析CRT 超反应的影响因素,将单因素分析中P＜0.2的变量(包括肌酐、β受体阻滞剂、术前LVEF、QLV 和RV-LV)纳入多因素Logistics回归分析(逐步向后法),得出QLV 是CRT 超反应独立的影响因素,OR 值为1.028(95%CI:1.004～1.053),P＝0.025。

3 讨论

超反应患者是CRT 植入人群中最大的获益者。既往研究发现QLV 间期长的患者CRT 反应性好[6－8],本研究发现QLV 还是CRT 超反应独立的影响因素。

左室导线理想的位置是左室收缩最延迟的部位,如果能将左室导线植入该部位将大大提高CRT的反应性[7]。但现实当中不少患者在左室激动最延迟的部位并没有合适的靶血管。早在2006 年,Singh等[9]就提出了“左室电延迟距离”即QLV 间期这一概念,选择QLV 间期最大的位点起搏,可以改善急性血流动力学,而且QLV 间期越大,CRT 反应率越高,患者的临床预后也越好。反之,QLV 间期较短的患者,CRT 植入后总死亡率和心衰再住院率均较高,提示QLV 间期与CRT 反应性有关。多中心临床试验也证实,QLV 间期是CRT 疗效独立的预测因素[10],也是总死亡率和住院时间的独立预测因素[11]。本研究进一步探讨了QLV 间期与CRT 超反应率的关系,发现QLV 间期长的患者超反应率高,MACE 事件的发生率低,主要得益于心衰再入院率的下降,Logistics回归分析提示QLV是CRT 超反应的独立预测因子。

QLV 是左室导线所在部位感知到的电激动延迟时间,也是CRT 可以针对性纠正的电延迟时间。QLV 越长,通过左室导线刺激可纠正的左室延迟激动就越多,理论上CRT 的效果就会越好。因此从某种意义上讲QLV 间期比体表心电图的QRS波时限对CRT 疗效的判断更加具有预测价值。QLV间期的长短与左室导线所在的靶血管位置密切相关,寻找QLV 间期最长的冠状静脉分支并将左室导线成功植入靶血管是关键。梁延春等[12]利用电生理标测技术,指引术者在冠状静脉分支最延迟电激动处植入左室导线,术后即刻QRS波时限明显缩短,术后3 个月CRT 反应率100%,超反应率37.5%。该方法简便易行且短期CRT 疗效显著,值得借鉴。

本研究的不足之处:①本研究未发现QRS 和RV-LV 间期与CRT 超反应有关,考虑与样本量较小有关,且QLV 与RV-LV 有一定的关联性,在一定程度上会影响RV-LV 进入Logistics回归方程;②本研究虽为前瞻性研究,但样本量较小,且为单中心研究,尽管结果符合CRT 工作原理,但结果需要在大样本多中心临床试验中进一步验证。