游离骨间后动脉穿支皮瓣结合肌肉筋膜修复手部复合组织缺损

李一，胡浩良，王晓峰，俞淼，周映玲，陆陈林

宁波市第六医院手外科，浙江宁波 315040

随着现代工业的不断发展，伴有皮肤、软组织、肌腱等复合组织缺损的严重手外伤越来越多，临床上通过复合组织瓣进行移植修复的需求日益增加。路来金等[1]于1987年首次在临床治疗中采用骨间后动脉逆行技术对手部创面进行治疗。随着显微镜技术的快速发展，游离骨间后动脉穿支皮瓣技术在手部软组织治疗中的应用越来越广泛，且治疗效果均较为理想[2-7]。2017年12月至2020年12月，本院采用游离骨间后动脉穿支皮瓣技术对15例患者进行治疗，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年12月于宁波市第六医院治疗的手部皮肤软组织缺损患者15例，其中男11例，女4例；年龄17～63岁；受伤原因：挤压伤11例，热压伤3例，摩擦伤1例；损伤部位：左手11例，右手4例；指背13例，手背2例；创面均伴有皮肤软组织及伸肌腱缺损，骨质外露，其中侧腱束缺损5例，中央腱缺损10例，肌腱缺损长度2.5～4.0cm，均为二期修复。皮瓣切取面积4.0cm×2.3cm～7.0cm×5.0cm，见表1。患者均签署知情同意书，本研究经宁波市第六医院伦理委员会审议通过（伦理审批号：L2022010）。

表1 15例患者皮肤缺损及切取皮瓣情况

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 术前根据骨间后动脉走行应用血管超声定位并标记穿支点，术区创面彻底清创，测量皮肤软组织缺损面积及伸肌腱缺损长度，掌侧缺损部位的动脉可选择未受伤的动脉，背侧缺损则可选择第一、第二掌骨背动脉，也可选择位于鼻咽窝位置区域的桡动脉分支，同时选择皮下浅静脉、指固有神经或指背神经备用。

1.2.2 皮瓣设计 选择患者尺骨茎突和肱骨外上髁为两个支点，以此连接形成轴线，在此基础上依据创面的具体形状及彩超检查时标定的标记，以后动脉穿支点为中心，对皮瓣进行设计。设计的皮瓣切取面积应大于实际缺损面积。

1.2.3 皮瓣切取 沿着皮瓣的侧缘进行切割，直至深筋膜区域，在切割过程中应注意保护皮下浅静脉，在尺侧伸腕肌与小指固有伸肌的肌间隙分离暴露骨间后动脉穿支，同时注意保护骨间后神经，如穿支血管位置与术前彩超定位相差较多可适当调整皮瓣切取位置，根据受区肌腱缺损长度，切取相应长度的尺侧伸腕肌肌肉筋膜，注意保护肌肉筋膜与皮瓣及穿支血管连接的筋膜，避免拉扯该筋膜，必要时可在穿支血管附近切取一定量的肌肉。然后切开皮瓣桡侧缘，游离皮瓣周围皮下浅静脉至相应长度后切断，再将皮瓣远端位置区域的骨间后动脉进行结扎，游离近端的骨间后动脉，在满足血管蒂的位置切断处理（若血管口径及血管蒂长度允许可选择切取穿支血管），完全游离并切取皮瓣。本组病例中3例患者术中发现前臂后侧皮神经进入皮瓣，予以一并切取。

1.2.4 肌腱、血管、神经修复 将皮瓣附带的肌肉筋膜移植于伸肌腱缺损处并用4-0普迪斯可吸收肌腱缝线缝合，本组病例中2例患者肌肉筋膜厚度不够，将肌肉筋膜折叠后移植修复缺损伸肌腱，皮瓣蒂部血管同掌侧存在的动脉及第一、第二掌骨动脉等吻合。蒂部血管中伴行的静脉同皮下静脉吻合，蒂部血管的伴行动脉同皮下静脉吻合，皮瓣内部的神经同指背神经或指固有神经缝合。

2 结果

术后15例皮瓣均顺利存活，其中1例皮瓣于术后第2天出现色泽灰紫，经拆除部分缝线、罂粟碱局部应用等对症处理后皮瓣最终存活。术后随访6～24个月，患者自身的皮瓣生长状况良好，手指的各项功能得到有效恢复，未出现肌腱松解。依据国内相关协会制定的肌腱修复标准：治疗结果评定良好的患者10例，评定为可的患者5例，优良率66.7%。3例吻合神经患者，其皮瓣感觉恢复达到S3。供区创面均直接缝合，创口一期愈合，仅留1条线性瘢痕。

3 典型病例

患者，男，42岁，因“右示指近侧指间关节粉碎性骨折伴骨质缺损，伸肌腱、皮肤缺损”入院。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行“右示指近侧指间关节支撑内固定”，术后11d采用臂丛神经阻滞进行创口清理，之后采用游离骨间动脉穿支皮瓣结合尺侧伸腕肌肌肉筋膜移植修复右示指复合组织缺损。术中清创后右示指中央腱缺损长约3cm，近中节背侧皮肤缺损大小约4.0cm×3.0cm，指骨、肌腱外露。

设计皮瓣轴线的两个端点为肱骨外上髁和尺骨小头桡侧缘，术前借助超声波定位穿支点，在前臂背侧中上段设计皮瓣大小约4.5cm×3.5cm，切开皮瓣尺侧缘，在深筋膜深层分离，找到骨间后动脉穿支。向近端游离，注意保护肌肉筋膜与皮瓣及穿支血管相连的筋膜，切取长约3.0cm尺侧伸腕肌肌肉筋膜，继续切开皮瓣另一侧，游离至皮瓣仅以骨间后动脉及其伴行静脉相连，结扎并切断血管蒂。将尺侧伸腕肌肌肉筋膜移植修复示指中央腱，吻合骨间后动脉和尺侧固有动脉，吻合皮瓣一侧的伴行静脉和指腹侧的浅静脉，然后将皮瓣侧的一条浅静脉同示指指背浅静脉吻合，供区直接缝合。术后皮瓣顺利存活，术后1年复查右手功能及外观恢复良好，供区仅留1条线性瘢痕，见图1。

图1 游离骨间后动脉穿支皮瓣修复手部复合组织缺损

4 讨论

路来金等[1]于1987年首次在临床治疗中采用骨间后动脉逆行技术对手部创面进行治疗，但逆行岛状皮瓣可造成前臂手术瘢痕较大及皮瓣静脉危象。随着显微技术的不断进步，Tonkin等[8]于1989年首先报道以前臂骨间后动脉皮瓣游离移植修复手部软组织缺损。近年来越来越多的国内外学者将游离骨间后动脉穿支皮瓣作为修复手部皮肤缺损的理想选择[2-7]。梁钢等[9]利用带部分尺侧伸腕肌肌腱的游离骨间后动脉穿支皮瓣修复手背皮肤缺损合并伸肌腱缺损，效果良好。Kamei等[10]在拇指再植术中利用该皮瓣进行创面覆盖并取得成功。

骨间后动脉的起点在前臂的上段，其通过前臂小指伸肌腱和尺侧伸腕肌腱的过程中可发出5～13条穿支血管[11]。骨间后动脉在前臂可分为上段和下段两个部分，皮穿支以上段较多（3～9支，平均5.2支），穿支长而粗大，前臂下段皮穿支少而细小（2～5支，平均3.8支）[12]。Hubmer等[13]认为骨间后动脉穿支仅出现在前臂的近端1/2，远端为骨间前动脉向背侧发出的分支。王欣等[14]研究发现最粗的骨间后动脉起点在肱骨外上髁和尺骨小头桡侧缘的连线上，其距离肱骨外上髁7～12cm。在前臂中上段，骨间后动脉穿支皮瓣能够提供较大的切取面积。在临床治疗中，对宽度不足5cm的皮瓣可直接进行缝合治疗。

本研究采用游离骨间后动脉穿支皮瓣结合肌肉筋膜对手部皮肤软组织和伸肌腱复合缺陷相关疾病开展治疗。该方法具有以下几方面的优点：①骨间后动脉穿支皮瓣血管自身的分布位置和形态有利于解剖，不会对肢体供区的其他动脉造成损伤，能在同一麻醉下完成同侧肢体的修复手术[15]；②术中仅切取尺侧伸腕肌肌肉筋膜，对伸指、伸腕功能基本无影响，前臂中上段后动脉有较大面积可用于切取，且宽度不足5cm的创面能够直接进行缝合，仅留1条线性瘢痕，对供区外观影响小；③肌肉筋膜与皮瓣相连，血供有保证，较游离肌腱移植愈合快，不易粘连，前臂侧的肌肤同手部的肌肤较为接近，在完成治疗后易于恢复；④借助皮瓣前侧后支神经和受区神经可实现对皮瓣保护性感觉的恢复，但这一操作对技术的要求较高，存在一定的风险和难度。

手术过程中的注意事项：①尽管骨间后动脉穿支血管位置较为恒定且出现率较高，但仍有一定概率存在穿支血管缺如变异，术前需利用超声多普勒仔细进行穿支血管的定位，对穿支的部位进行系统检测，明确穿支的具体数目和粗细，并对骨间后动脉的连续性进行检测；②皮瓣切取时沿皮瓣轴线先切开皮瓣一侧（一般为尺侧缘），注意保护并游离皮下浅静脉，并使深筋膜同皮肤的缝合区域进行固定，防止穿支血管在实际使用过程中出现撕脱。然后依据穿支点的位置，对皮瓣的位置重新进行调整，在临床治疗中可采用分叶皮瓣的设计；③手术过程中应避免对穿支及骨间后神经造成损伤，切取过程中注意保护肌肉筋膜与皮瓣，与穿支血管连接的筋膜应尽可能减少接触，依据治疗需要切取穿支血管周边的部分肌肉；④尽可能多吻合静脉，穿支血管的伴行静脉管径小、管壁薄，术后易被压迫造成静脉危象，在吻合穿支血管的伴行静脉时应吻合皮下浅静脉以改善皮瓣静脉回流；应吻合通过皮瓣的前臂后侧皮神经以恢复皮瓣感觉。

综上，结合肌肉筋膜的游离骨间后动脉穿支皮瓣虽然需要较高的显微吻合技术，但该皮瓣解剖恒定，在修复手部软组织缺损的同时可修复伸肌腱缺损，是临床上手部复合组织缺损的理想选择。