中西医治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎的研究进展

李亚静，刘俊宏，赖学倩，李明，李林蔓

1.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃兰州 730101；2.甘肃中医药大学附属医院脾胃病科，甘肃兰州 730000

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一种常见的慢性胃肠道疾病，常伴有肠化生及不典型增生等胃癌癌前病变，是“炎症至癌症”转化过程中的重要步骤。CAG患者胃黏膜的病理变化主要包括胃酸减少、固有腺体萎缩、黏膜变薄、肌层增厚等，主要表现为胃黏膜上皮的反复损伤和萎缩[1-2]。CAG的主要症状有上腹胀痛、嗳气、纳差，或伴有烧心感、反酸、恶心、呕吐、大便异常等，严重者会出现厌食、消瘦、贫血、乏力等。CAG多发于老年人群，男性发病率高于女性。CAG伴肠上皮化生属胃癌癌前病变，发病率为2%～8%[3]。

近年来，肝胃不和CAG患者的比例逐渐增加。西医治疗虽有一定疗效，但长期使用易产生耐药性并发生不良反应。研究表明，中西医联合治疗CAG的优势较为明显。慢性非萎缩性胃炎-CAG-肠上皮化生-低级别上皮内瘤变-胃癌是目前国内外公认的发展模式[4]。本文对肝胃不和型CAG的诊断及中西医治疗方法的临床研究进展进行综述，为肝胃不和型CAG的临床治疗提供参考。

1 CAG的中西医概述

1.1 中医领域认识

在医学古籍中，未见关于CAG的明确病名。但根据CAG的症状表现，其首见于《灵枢·邪气脏腑病形》“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”；本病被定义为“痞满” “痞逆” “痞痛”。根据历代医家研究，胃脘痛属本虚标实，患者素有脾胃虚弱，加上后天饮食、六淫、外感病邪、七情等致病之标，形成虚实夹杂、本虚标实之候。该病早期以实为主，病位在脾胃，日久病变及肝肾，损伤正气，表现为虚实夹杂，其病理产物主要为痰、瘀、毒。

《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]将CAG分为肝胃不和证（肝胃郁热证和肝胃气滞证）、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证和胃络瘀阻证。王伟等[6]研究发现，肝胃不和证是临床中最常见的CAG证型。汪悦等[7]研究发现，CAG患者较为常见的体质是气虚、气郁及湿热，脾气虚易导致土虚木乘，脾胃虚弱不能耐受肝气克伐，脾虚肝乘；气郁多为肝气郁滞，肝失条达，不能调畅气机，脾升胃降的功能失调；湿热蕴脾，脾失健运，湿邪阻滞于中焦，易致气机不畅，肝失疏泄。因此，肝胃不和型CAG是临床常见证型。

本病发病初期以肝郁气滞或气机不畅、湿热内阻、肝胃郁热为主；日久脾胃气阴耗伤出现脾气亏虚，胃阴不足；气不行血或阴不荣络而致胃络血瘀，痰湿瘀结成毒。其病程进展从实至虚，从虚至热，从热至瘀，从瘀至毒，病机复杂。

1.2 西医领域认识

现代医学认为，CAG是多因素导致的结果，其主要与胃黏膜上皮萎缩、胃功能减退、胃壁细胞内在活化、血清自身抗体缺乏、胃酸分泌过多、次氯酸盐和维生素B12缺乏、神经和弥漫性血液学症状、压力及心理异常等相关[8]。

2 CAG的中西医诊断标准

2.1 中医诊断标准

《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]指出，肝胃不和证包括两方面：①肝胃气滞证：胃脘胀满不适或胀痛，伴胁肋部胀痛，每因情志失调而加重，或伴嗳气、胸闷、舌红、苔薄白，或有齿痕、脉象弦细。②肝胃郁热证：胃脘嘈杂或灼痛，伴心烦、易怒、反酸、口干口苦，或见大便干、舌红苔黄、脉象弦数。

2.2 西医诊断标准

西医诊断CAG的方法较多，主要包括实验室检查、病理检查、胃镜检查等。CAG患者胃液分析可见低酸或无酸；在胃蛋白酶原测定方面，可见患者血和尿胃蛋白酶原含量减少。CAG的病理诊断标准：胃黏膜固有腺体萎缩，胃黏膜炎症，肌层增厚，可见淋巴滤泡形成，部分患者常有肠上皮化生或假幽门腺化生[9-10]。CAG内镜检查可见：胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，血管显露，可见颗粒或结节状等基本表现。

3 肝胃不和型CAG的中西医论治

3.1 中医治疗

3.1.1 经典方药论治 临床治疗肝胃不和型CAG以疏肝理气和胃、清热消积化滞为主。若病久耗伤气阴两虚，则滋养胃阴；若气阴两虚致瘀血内阻，则行气活血化瘀；痰湿瘀互结成毒，则解毒化瘀。根据患者的症状和体征，将其分为肝郁气滞型和肝胃热郁型，分别采用疏肝理气和胃、清热降逆和胃等治疗方法。①疏肝理气和胃法：四逆散治疗肝胃不和，重在疏肝理气，主要治疗肝气郁结。《伤寒括要》认为“此证虽云四逆，必不甚冷……此惟气不宣通”；该方能减轻胃黏膜萎缩和活动性胃炎的病理变化，从而改善胃黏膜损伤。柴胡疏肝散具有疏肝理气、和胃镇痛的作用。研究发现柴胡疏肝散可调控表皮生长因子受体的表达，促进胃组织上皮细胞增殖，增加表面黏液分泌，抑制胃酸分泌，抑制信号转导及转录活化因子1等肿瘤启动基因的表达，发挥治疗CAG的作用[11]。加味逍遥散是调理肝脾、兼顾气血、肝脾同治的良方。研究认为加味逍遥散可改善胃功能，通过促进各种核转录因子的磷酸化，调节基因表达，促进细胞增殖和分化，从而修复胃黏膜[12]。当归芍药汤具有健脾利湿、和中镇痛、理气和血的功效，可用于CAG的治疗。研究表明当归芍药汤能显著增加患者胃黏膜的血液灌流，修复受损胃黏膜，从而治疗CAG[13]。②清热降逆和胃法：半夏泻心汤能消痞散结、和胃降逆。本方通过抑制白细胞介素-17等炎症因子的表达，减轻并修复胃黏膜屏障损伤，改善胃黏膜屏障功能，从而抑制疾病进展[14]。白芍能降低CAG大鼠胃黏膜组织中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症因子的水平，抑制炎症反应，改善CAG大鼠胃黏膜萎缩和肠上皮化生。金铃调胃汤由金铃子散加减而来，具有良好的行气镇痛、泻热疏肝、抑酸和胃之功效，可有效激活相关血管生长因子的表达和释放，参与调控CAG的修复和愈合过程[15]。梁保坤[16]研究表明金铃调胃汤能有效改善胃动力，促进胃黏膜修复，效果显著。

3.1.2 临床经验用药 张凤武主张“以通为用，气血两调”的治疗理念，治疗CAG的临床应用效果良好，患者的症状得到明显改善[17]。基础方以健脾化瘀解毒为主，太子参为君药益气健脾；吴茱萸、黄连二药清泻肝火，降逆止呕；三棱、水蛭活血化瘀，消积镇痛；柴胡、赤芍疏肝理气镇痛；蒲公英、半枝莲清热燥湿解毒；山楂消食化积；生大黄以通为用。王道坤认为肝气横逆乘脾，胃失和降，浊气上逆，则胆汁反流，导致反流性食管炎及胃黏膜受损，日久可形成CAG；治疗当以疏肝行气消胀、理气和胃降逆。据此自拟疏肝和胃汤加减[18]：方中柴胡、枳实、白芍三药取四逆散之义疏肝理脾；党参、太子参、红参、黄芪益气健脾；陈皮、半夏燥湿化痰；神曲、山楂健脾消食；木香、砂仁行气消胀，以助胃气和降，佐以杜仲、菟丝子温肾通便。该方临床疗效满意，可有效改善患者的腹痛症状，缓解炎症反应。徐景藩治疗CAG以疏肝和胃化瘀为主，自拟疏肝和胃方[19]。临床根据患者主证兼证加减：腹痛明显者，加延胡索、广木香或檀香以行气镇痛；肝郁气滞症状明显者，加用合欢花、绿萼梅、广郁金以疏肝解郁；嗳气多伴胆汁反流者，加用刀豆壳、柿蒂、枳壳、代赭石、制大黄以行气降逆等；气郁日久化火者，加用丹皮、炒栀子以清热凉血；兼消化不良者，加用麦芽消食疏肝。方中加枳壳、桔梗以调升降，疏肝开肺的治法值得借鉴，认为人体内气机肝气主升，肺气主降，共同作用而影响全身气机调畅。刘铁军对肝胃不和型CAG分型论治。肝郁气滞者疏肝调畅气机，用柴胡疏肝散加减；肝胃郁热者，疏肝兼清热，惯用金铃子散合清胃散加减，配合清胃散以增强和胃降逆清热之效，临床可借鉴使用[20]。王文荣常用温胆汤合左金丸加减清肝降逆，合乌贝散制酸镇痛治疗肝胃郁热之证；合化肝煎加减治肝胃郁热气滞之证，胁痛者可用金铃子散，反酸烧心者可加用戊己丸[21]。其中，化肝煎可杀灭幽门螺杆菌，发挥抑酸的作用[22]。

3.1.3 中药治疗 中药治疗CAG主要用于以下几方面：抗幽门螺杆菌中药以清热解毒药物为主，包括黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、半枝莲等；保护胃黏膜主要应用活血化瘀中药，改善微循环，可用桃仁、红花、当归、三棱、水蛭等药物；调节胃肠道功能药物多为疏肝和胃中药：抑菌消炎、镇痛止血、促进胃肠道蠕动，可应用柴胡、枳壳、白芍、延胡索等药物；调节免疫机制以健脾益气之药为主：增加巨噬细胞的吞噬能力、增强胃肠道黏膜屏障，可应用党参、西洋参、黄芪、茯苓、白术等药物。张世洋等[23]研究认为人参、白术中的有效成分对CAG大鼠胃黏膜具有保护作用，可延缓胃黏膜萎缩进程。龙华晴等[24]研究发现西洋参醇可延缓胃黏膜萎缩，减轻肠化生。

3.1.4 外治法辅助治疗 除口服药物外，适量的外用药物也可用于CAG的治疗，如针灸、按摩等。在临床治疗中，主要以足阳明胃经穴位为主穴，加用足厥阴肝经穴位。周巍等[25]研究发现，传统针灸治疗可降低CAG大鼠胃黏膜细胞的凋亡指数，平衡胃黏膜细胞的过度凋亡。肖贵容等[26]研究发现，针刺可减轻、缓解炎症反应，保护胃黏膜，针刺后在中上腹及胃部贴敷参苓白术散，临床效果良好。因此，适当添加外敷疗法可提高临床疗效。

3.2 西医治疗

西医对本病的治疗主要是改善和减轻临床症状，暂无有效逆转胃黏膜萎缩的方法。主要应用根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜、促进胃动力、抗氧化等药物治疗。研究显示，幽门螺杆菌可加重胃黏膜炎症，是CAG的启动因子，临床主要运用四联疗法根除幽门螺杆菌[27]。研究表明，胃黏膜损伤可导致CAG，临床多采用口服胶体果胶铋保护胃黏膜，缓解临床症状，促进患者康复，但果胶铋中含重金属元素，不良反应较多[28]。改善胃动力药物可促进胃肠蠕动功能的恢复，减轻胆汁反流，抑制胃酸分泌，减轻消化液对胃黏膜的侵蚀。临床多使用莫沙比利促进胃肠动力，恢复胃肠功能。抗氧化剂治疗的临床实践证实，大多数CAG患者因腺体萎缩，胃酸分泌减少，胃内酸碱环境紊乱而导致内源性致癌物质形成。抗氧化维生素、硒和茶多酚可充分发挥其生物活性功能，预防胃癌。叶酸和维生素B12的联合临床治疗可促进胃肠上皮细胞修复，恢复胃黏膜萎缩和肠转化，具有良好的治疗效果。CAG的内镜下治疗主要包括黏膜下切除术、黏膜下剥离术、氩离子束凝固术，可对病变组织进行剥离，并取组织进行病理检测，提高临床诊断和治疗效果[29]。氩离子束凝固术可很好地清除病变组织，凝固效果好，能减少术中出血。

3.3 中西医结合治疗

中西医结合治疗可使中医和西医优势互补，提高临床治疗疗效。张彦丽等[30]探讨四逆散合半夏泻心汤结合西药治疗肝胃不和型CAG的临床疗效，结果表明四逆散具有疏肝理脾之功效，半夏泻心汤可调和肝脾，加之奥美拉唑抑酸护胃、莫沙比利促胃动力，可有效缓解临床症状，提升治疗效果。临床上，中西医结合治疗并非简单的中药与西药的联合运用，二者在临床思维、诊断、治疗等多方面的相互结合，可增加“望闻问切，四诊合参”的诊疗手段，使临床诊断更准确。如胃镜检查可更直观地观察到患者胃黏膜的病变程度，为临床诊断提供依据，并防止因失治误治延误病机。通过中西医互参、根据理化检验所见加减用药。如在胃镜下见胃黏膜隆起或异型增生或血液黏稠度增加时，辨证可从血瘀方面着手，加用活血化瘀之三棱、莪术等。综上，中西医结合治疗可发挥各自优势，提高临床疗效。

4 小结与展望

中药和西药对肝胃不和型CAG均有一定的治疗作用，可改善临床症状，延缓发病，有效预防胃癌的发生。虽然中西医治疗该病的方案在不断改进、提高和完善，但仍有患者的治疗效果不佳。单纯的西医和中医治疗无法满足临床治疗需求。中西医结合治疗肝胃不和型CAG可根据患者的病情、病史和具体情况，合理选择药物治疗组合，最大限度发挥疗效，并减少治疗的不良反应。然而，尽管目前中西医治疗手段多样，但在疗效、作用机制和不良反应等方面仍未完全明确，需不断探索和研究，为患者提供个性化的治疗方案。