加速康复外科联合中医特色干预护理在妇科腹腔镜患者围手术期中的应用*

徐佩风，王 伟，郭秋燕

新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麦Kehlet教授首次提出，其核心理念是通过加强术前宣教、取消肠道准备、缩短禁食水时间、术中保温、术后早进食、充分镇痛等优化的围手术期治疗方案减轻患者围术期病理反应及心理应激，从而加快促进患者术后康复［1-2］。近年来，相关研究显示ERAS在胃癌根治术、肝癌、胰十二指肠切除术中是安全有效的［3］。本研究以行腹腔镜妇科手术的200 例患者为研究对象，分析ERAS 及中医特殊干预护理在腹腔镜妇科手术围术期中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2019 年1 月至2020 年6 月新疆维吾尔自治区人民医院妇科收治的因卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌及子宫内膜癌进行腹腔镜手术的患者200 例作为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组100例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

例数100 100组别观察组对照组t/χ2/Z P年龄（岁，images/BZ_8_1386_1943_1403_1982.png±s）40.25±6.58 41.05±5.21 0.95 0.34 BMI（kg/m2，images/BZ_8_1386_1943_1403_1982.png±s）23.10±2.60 23.41±2.74 0.82 0.41恶性肿瘤［n（%）］13（13.00）15（15.00）0.17 0.68手术分级（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级，例）13/60/27 16/51/33 1.64 0.20

1.2 纳入标准纳入：1）经临床表现、影像学及术后病理诊断为卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌及子宫内膜癌，具有明确的手术指征并排除手术禁忌症者；2）年龄18～80 岁；3）知晓本研究内容并签署知情同意书者。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准（批准号：KY2018011893）。

1.3 排除标准排除：1）合并未经良好控制的糖尿病、高血压等基础疾病者；2）合并心、脑、肾等重要脏器严重功能损害者；3）合并认知障碍等不能完善研究相关评估者；4）既往有肠梗阻病史、腹腔手术史者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用传统方式进行围术期处理，具体为：1）术前一晚采用舒泰清进行肠道准备，禁食12 h，禁饮6 h；2）麻醉方式为全身麻醉；3）术后保留导尿管≥24 h，并于48 h 内拔出；4）术后禁食禁水，静脉补液、营养支持，待肛门排气后开始进食，由流质逐渐过渡到普食，术后常规鼓励患者进行活动，术后3～4 天下床进行活动；5）术后不常规镇痛，患者自诉疼痛时及时进行视觉模拟评分评估，评分≥4分时给予哌替啶、氟比洛芬酯注射液等药物进行镇痛；6）对其他症状进行常规对症处理。

1.4.2 观察组 采用ERAS 及中医特色干预进行围术期处理。

1.4.2.1 ERAS 干预措施 1）术前禁食8 h，术前3 h 口服10%葡萄糖溶液500 mL，术前禁饮2 h。2）麻醉方式同对照组，术后密切观察患者VAS 疼痛水平，及时对症予以静脉自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）等镇痛管理。3）术后控制输液总量，预防心脏容量负荷过重。4）规范手术室温度控制及术后保温措施。5）术后加强引流液巡视及宣教，加强对尿管检查，结合患者病情尽早拔出导尿管。6）术后返回病房时予以保护性体位，鼓励患者麻药清醒后进行床上翻身等活动，制定术后活动计划，循序渐进地进行下床活动。对患者家属进行宣教。7）麻醉清醒后，予以50 mL 左右温水，嘱咐患者少量多次饮用，无不适后饮食逐步由流质饮食向半流质饮食、普食过度。

1.4.2.2 中医特色护理 1）术前干预：通过望闻问切判断患者中医证型，将虚证、寒证患者安排在阳光充足处，将实证、热证患者安排在通风凉爽处。通过与患者沟通了解患者情志状态，有针对性地实施个体化的情志护理，以降低患者焦虑及应激水平，通过加强医患沟通，树立战胜疾病的信心。选择气海、外关、太冲、合谷、涌泉、足三里、三阴交、行间、公孙等穴位进行按摩，每天早晚各1次，每次10 min，以改善患者焦虑情绪及睡眠状况。2）术后饮食指导：术后饮食过度到普食阶段后以桑椹、黑芝麻、黑木耳、胎盘、鲫鱼、鲤鱼等益气养身、养血温补之品为主，宜增加能量摄入。

1.5 观察指标

1.5.1 术前症状评分及血糖 1）采用问卷调查法分析两组患者手术日晨起饥饿感（采用0～3 分进行评价，0分代表无饥饿，3分代表严重饥饿，≥1分代表存在饥饿）、手术前夜睡眠状况（睡眠时长＜6 h或入睡困难、易醒为睡眠不佳）、术前乏力的发生情况。2）采用静脉血糖仪检测空腹血糖，空腹血糖正常值范围：3.9～6.1 mmol/L。

1.5.2 焦虑水平 采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）［4］评估患者术前焦虑水平。该量表共20个项目，每个项目分为1～4级，总分最高为80分，分值越低表示状态越好。

1.5.3 术中指标 观察两组手术时间及术中出血量。其中术中出血量采用吸引器抽出的血量加上冲洗用的盐水量进行评估。

1.5.4 胃肠功能恢复指标 观察两组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间及下床活动时间。

1.5.5 不良反应 记录两组尿潴留、便秘、食欲不振等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前饥饿感、睡眠不佳及乏力的发生率观察组术前饥饿感、睡眠不佳、乏力的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前饥饿感、睡眠不佳、乏力发生情况［n（%）］

2.2 不良反应观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.3 手术时间及术中出血量及空腹血糖情况两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组空腹血糖水平高于对照组，SAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术时间及术中出血量、SAS评分及空腹血糖比较（±s）

表4 两组手术时间及术中出血量、SAS评分及空腹血糖比较（±s）

例数100 100空腹血糖（mmol/L）6.30±1.24 5.31±1.02组别观察组对照组t/χ2 P手术时间（min）101.25±20.35 104.51±23.41 1.05 0.30术中出血（mL）71.32±20.13 70.88±23.14 0.14 0.89 SAS评分（分）32.54±7.22 45.37±9.71 10.60＜0.01 6.17＜0.01

2.4 胃肠功能恢复时间观察组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间及下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后胃肠功能恢复时间比较（±s） h

表5 两组术后胃肠功能恢复时间比较（±s） h

组别观察组对照组例数100 100 t P肠鸣音恢复时间37.25±11.13 48.30±14.16 6.69＜0.01肛门排气时间15.11±3.21 23.05±3.59 16.49＜0.01肛门排便时间70.56±15.21 104.23±20.47 13.20＜0.01下床活动时间13.15±3.29 22.68±5.87 14.16＜0.01

3 讨论

腹腔镜手术具有手术创伤小、术中出血量少等优点［5-6］。临床研究发现，腹腔镜手术后因受到CO2气体、手术的刺激、创伤和麻醉药物等诸多因素影响，易发生胃肠功能紊乱，导致患者术后胃肠蠕动缓慢，并对患者术后免疫功能造成影响［7-9］。因此，通过合理的护理方法，提高患者细胞免疫水平，促进患者胃肠功能恢复，有着十分重要的临床意义。ERAS 依据循证医学证据，对患者进行围术期术前宣教，避免不需要的术前肠道准备，术中维持液体平衡，加强体温管理，使用微创手术，鼓励患者早进食以促肠功能恢复，鼓励患者早期活动以预防静脉血栓，减少手术创伤应激反应，使患者快速康复［10］。近年来在我国妇科领域已开始使用ERAS 理念，对于术前肠道准备、营养评估及ERAS共性话题，专家讨论并发布了《加速康复妇科围手术期护理中国专家共识》［11］。情志、推拿、刮痧等中医特色护理方法在国内临床的应用也更加广泛，且效果较好，在围手术期的管理中同样扮演着重要角色［12］。

本研究对照组采用传统方法对妇科腹腔镜手术患者进行围术期干预，观察组采用ERAS 联合中医特色对其进行围术期管理，结果显示，相较于对照组，观察组患者术前血糖水平更高、饥饿感及乏力的发生率更低。分析其原因，主要是由于ERAS理念指导下，患者术前禁食及禁饮时间缩短。刘晓东等［13］研究发现，妇科腔镜手术患者在常规禁食水基础上于术前2 h 加服碳水化合物溶液可显著降低患者饥饿感及乏力的发生，提高患者血糖，该结果与本研究结果一致。经综合评估后合理缩短患者术前禁饮时间是ERAS 的核心理念，术前4 h 饮入少量碳水化合物可提高患者血糖水平，并且4 h 为胃排空留下了足够的时间，并不增加患者手术中发生呛咳的风险。患者对疾病与手术的恐惧及焦虑情绪是围术期普遍存在的心理状态［14-15］。在中医范畴内，焦虑被归为“郁证”“不寐”，既往已有广泛临床经验证实穴位按摩及针灸等疗法对于缓解患者焦虑情绪具有明确疗效［16-18］。

本研究中，观察组术后SAS 水平显著低于对照组，提示ERAS 联合中医特色干预有利于降低妇科腹腔镜患者围术期的焦虑水平。王岩岩等［19］采用ERAS 理念加用穴位贴敷对腹腔镜全子宫切除术患者进行围术期管理，结果发现该方法可显著降低患者术后疼痛水平及焦虑水平，该结果与本研究结果一致。此外，观察组患者术后排气、排便、进食等胃肠道恢复时间也显著早于对照组，分析其原因，ERAS 理论循序渐进地对患者进行术后康复引导，促进了术后康复的早期展开，从而缩短了术后下床活动的时间。

综上所述，采用ERAS 及中医康复干预对妇科腹腔镜患者进行围手术期处理结合了中西医的优势，通过多个环节相互协调促进了患者术后的加速康复，值得进一步在妇科腹腔镜手术围术期推广应用。