基于扎根理论的名老中医经验传承内容研究——以姚乃礼教授为例*

陈 月，刘慧敏，张 荣，代倩兰，刘绍能

中国中医科学院广安门医院,北京 100053

中医药学是我国积累、延续多年的优秀传统文化，汇聚了中华民族数千年的养生保健理念和防治疾病的实践经验，它既是中华文明的重要载体，又在人民健康事业中发挥着独特作用。目前，中医药发展已上升为国家战略，把握中医药传承与创新的基调，充分发挥中医药的独特优势，推动中医药现代化是当今中医药事业发展的首要任务。

名老中医是中医药事业发展的领军人物，他们具有高尚的道德品质、深厚的学术造诣、扎实的理论基础及高超的临床技术，其学术思想和临证经验是通过总结前人经验并结合自身临床实践融会贯通形成的，是中医药学术特点、理论特质的集中体现，代表着当前中医学术和临床发展的最高水平，是中医药行业的宝贵财富。名老中医大多年事已高，为了留存这些珍贵的学术经验和思想，我国大力开展了名老中医传承工作，对名老中医经验传承的研究方法进行了诸多探索。

定性研究是研究者在自然情境下对被研究者进行深入的体验，并开展细致的描述和分析，对其行为和意义建构获得解释性理解的方法［1］。基于中医学复杂性的学科属性及“人为”因素在其中发挥的作用，定性研究能够系统地观察人们和事件，研究医生和患者在诊疗过程中的行为、动机、态度等，更好地总结归纳出在中医诊疗过程中发挥作用的隐藏因素，已被广泛用于中医病因学、诊疗干预要素、疗效评价等研究中［2-5］。其中扎根理论是定性研究中比较先进的方法，是一种自下而上建立理论的方法，即在系统收集资料的基础上，寻找反映现象的核心概念，然后通过在这些概念间建立联系而形成理论。名老中医经验多以医案、医学论著等方式呈现［6-8］，琐碎而繁杂，尚未形成系统的理论［9-14］，扎根理论能够为连接具体经验分析和抽象理论研究的中层架构理论提供严谨、可操作的方法，更能挖掘出名老中医医疗行为中的深层规律，可为名老中医经验传承提供新的方法［15-16］。

姚乃礼教授是第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师。他临证四十余年，是中国中医科学院广安门医院肝病及脾胃病科学术带头人。现基于扎根理论，通过访谈和文献资料分析，试图建立姚乃礼教授经验传承的理论模型，在此基础上初步建立名老中医经验传承理论。

1 资料与方法

1.1 对象及资料

1.1.1 访谈对象 本研究对姚乃礼教授及其学术继承人、研究生等进行深入访谈，所有研究对象均已知情同意。

1.1.2 资料来源 收集和整理姚乃礼教授临床医案，并将其学生或传承人编撰的论著、论文等文献资料作为补充资料进行归纳、分析。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈方式 本研究采用半结构化的访谈形式，每次访谈过程均以开放式问题展开，根据访谈具体情况对访谈内容和问题顺序进行调整。访谈主要围绕以下方面进行：1）被访者对姚乃礼教授经验传承内容的思考；2）姚乃礼教授对中医学术传承的看法；3）姚乃礼教授在临床方面的特点，包括诊断方法、辨证思维过程、治疗方式等；4）姚乃礼教授治疗脾胃病和肝病的学术思想；5）被访者对姚乃礼教授的评价。

1.2.2 抽样方法 本研究根据扎根理论的“理论性抽样”原则，在收集资料过程中同步分析资料，随时对所得信息进行调整，在获得的信息达到理论饱和时停止抽样。共有10 名访谈者接受了访谈，收集整理了257例医案，34篇文献。

1.2.3 资料整理 研究者采用全转录的方式将访谈资料转录为文字，在这过程中，不可有遗漏和更改，随后利用名医传承辅助平台对资料进行整理。

1.2.4 数据分析方法 本研究使用扎根理论对原始资料进行分析，采用三步编码方式，即开放式编码、轴心式编码、选择性编码，通过归纳整理，提炼出概念和类属，不断地对各类属进行比较，分清类属间的主从关系，进而提炼出核心类属，最终初步建立“姚乃礼教授经验传承”及“名老中医传承模式”理论框架。

2 结果

通过对姚乃礼教授本人和传承弟子等的访谈、临床医案，其学生或传承人编撰的论著、论文等文献资料进行整理分析，依次进行编码、概念化、类属化等一系列过程，主要提炼出了“术”“道”“理”三个主类属。

2.1 开放式编码开放式编码是对收集到的资料进行逐字逐句的分析和分解，产生初始编码，通过对编码的对比获得初始概念，对概念重新分类整合，抽象出类属的过程。本研究最终获得了31组主编码，归纳提炼出了19组概念，形成了8个初始类属，编码表见表1。

表1 开放式编码

2.2 轴心式编码本阶段通过对开放式编码中得到的类属进行分析、梳理，找出各类属之间的联系，通过对比分析建立关联，确定主类属。对8 个初始类属进行深入分析，建立各类属之间的主从关系，形成了3 个围绕名老中医经验传承内容主题的主类属，即：术、道、理。具体类属关系：医术、学术归于“术”的范畴，医德医风、道德品质归于“道”的范畴，为人师表、学术思想归于“理”的范畴。

2.3 选择性编码选择性编码是基于建立的类属间的关系选择核心类属，并将其系统地与其他类属加以联系，验证其间的关系，补充完备类属，初步形成相关理论。通过建立三个主类属，可以看出三者之间的关系：术是在理的指导下的具体运用，理是传承的基本内容，而道是理、术的根本，是传承的最高境界。至此，核心类属从原始资料中浮现出来，即为：以道为主，道、术、理结合，全面传承名老中医经验。

3 基于扎根理论构建核心类属的分析

3.1 术《说文解字》言：“术，邑中道也。”现多引申为方法、技艺。中医作为一门知识性的学科，医术自古以来就是其传承的主要内容。除了技术性，中医学还具有学术性，是以自然科学知识为基础，与人文社会科学知识相融合的科学知识体系，需要我们不断的研究和挖掘。因此，研究者在“术”这一类属下归纳出了“医术”和“学术”两个亚类属。

3.1.1 医术 中医医术包含了临床诊疗技术、实用医药知识、辨证施治技巧、临床验效的方剂等知识。姚乃礼教授临床多年，诊疗经验丰富，医术高超，通过对资料进行编码，可以归纳出诊察要点、辨证特色、治疗要点三组概念，共同体现了姚乃礼教授在临床诊疗中的思维过程。

姚乃礼教授在诊察患者时重视中医四诊，尤其重视舌脉，他认为舌脉不仅可以反映整体脏腑气血盛衰，还能反映局部的变化，在患者症状少或者不典型时，舌脉往往能给辨证提供思路和依据。除了中医传统四诊，姚乃礼教授还常将胃镜下的微观表现及现代医学理化指标与中医四诊的宏观所得相结合，深入分析病变特征，最终形成精准的辨证，这是姚乃礼教授临证水平的体现，也是跟师过程中学生们要领会学习的关键。

在辨证过程中，姚乃礼教授针对脾胃病和肝病的病机特点，常从以下方面辨识疾病。1）辨络脉：姚乃礼教授临证时十分重视络脉的辨证。络脉病证可见有络脉空虚、络脉失和、络脉瘀滞、成癥成积等类型，表现为气病及血的病机演变过程，而消化系统疾病大都符合该演变规律，故姚乃礼教授多结合病变脏腑，从肝络、胃络、肠络等辨治疾病。2）辨标本：消化系统疾病大多具有发病慢、病程长、易反复的特点，体质虚弱是病因之一，而久病又伤及脾胃，故脾胃虚弱是消化疾病的发病之本。脾虚运化失司，气血津液运行失常，可致痰、瘀、毒邪、湿热等多种病理因素相应产生，而表现为虚实夹杂之证。姚乃礼教授临证时注重审查标本之主次，以标实为主时，强调祛邪辅以扶正，邪去正虚时则重在补虚以治本。3）辨病期：疾病的发生发展是不断变化的过程，为了更好地分析、诊治疾病，临床上常人为的根据病变特点将疾病进行分期，这样不仅能够突出当前疾病所处阶段的特点，还能帮助医者评估患者病情的轻重，判断转归和预后，从而达到既病防变的目的。姚乃礼教授根据多年临证经验，在辨病的基础上，对疾病进行分期，并提炼出不同阶段的核心病机，以把握疾病进展，提高辨治水平。

确立治疗方案是临床诊治过程中最后也是十分重要的部分，不同的医家遣方用药习惯各异，体现了个人的特色。1）主法主方：姚乃礼教授临证时发现疾病的发生发展存在一定的规律，使得不同个体患病时表现出相似的症状和相似的疾病进展，因此可概括出该病的核心病机，基于此确立主要治法，据法选方，不仅能确保临床疗效，也为建立中医规范治疗提供依据。如姚乃礼教授提出慢性萎缩性胃炎的核心病机在于“脾虚毒损络阻”，他以健脾、通络、解毒为基本治则，创立健脾通络解毒方。2）肝脾同治：中医认为肝与脾生理上疏泄与运化协同，藏血与统血互用，病理上，肝木易克伐脾土，在临床上也多见肝脾相互影响而为病的情况，故姚乃礼教授在治疗时多强调肝脾同治。3）衷中参西：现代医学技术的运用为诊疗提供了更精细、直观的信息，也改变了当代中医的治疗模式。姚乃礼教授遣方用药时，常在中医辨证论治的基础上，参考胃镜下的微观表现加减用药。如胃黏膜糜烂甚至溃疡，可酌加收涩敛疮之海螵蛸、白及、煅瓦楞子等；肠化及不典型增生，酌加半枝莲、藤梨根、土贝母、露蜂房等解毒抗癌之品。

3.1.2 学术 基于资料总结，在“学术”这一亚类属之下，涵盖了学术渊源、学术传承、学术成就三组概念。

姚乃礼教授就读于北京中医学院（现北京中医药大学），在求学期间，他系统学习了中医理论知识，先后得到了许多中医大家的指导。在老一代中医大家身上，姚乃礼教授不仅学到了他们的学术思想，也继承了他们心系患者、无私奉献的高尚医德。姚乃礼教授作为承前启后的一代中医，是从传统中医过渡到现代中医的历史阶段中成长起来的，既深受传统文化的熏陶，同时也接受了现代医学的影响，这为他中西医结合的辨证思路形成奠定了基础。

中医学是一门历史悠久的学科，如何更好地继承和发扬中医，是当前中医学界的当务之急。姚乃礼教授十分重视中医传承的工作，作为中国中医科学院广安门医院肝病及脾胃病科学术带头人，他先后培养了许多优秀的中医人才，在学术传承的内容、方式等方面有独到见解。中医传承的内容包含了理论知识的学习和临床能力的培养，除此之外，姚乃礼教授认为还应该注重培养传承人对中医的兴趣，建立对中医的自信，从而使其更坚定地为中医药事业奋斗。现代中医教育多以院校教育为主，但师徒传承仍存在，在这种模式下，学生们不仅能够学习到老师的学术思想，还能学习老师为人处世、与患者交往的技巧等隐性知识，因此姚乃礼教授十分重视传统的中医教育模式。同时，姚乃礼教授还积极投身于中医药事业的建设，在学术领域取得了许多成就。

3.2 道“道”是哲学层面上的世界观和方法论，包含了对生命观、价值观、疾病观、健康观的理解和看法，也是个人行为准则和道德品质的体现。老子曰：“有道无术，术尚可求，有术无道，止于术。”医术是医学发展的重要部分，而医道是医术的根本，是中医药传承的核心内容和最高境界。

姚乃礼教授高尚的医德医风是被访者在访谈时反复提及的方面。他处处为患者考虑，对患者负责，一心一意为患者服务。姚乃礼教授的很多患者是从外地慕名而来，复诊时路途遥远，极为不便，因此就诊时，姚乃礼教授会考虑地域因素，安排给他们加号，还常采用邮箱、电话等方式与患者联系，接受患者用药后的咨询。为了尽可能多看几个患者，姚乃礼教授不分寒暑，每次都会提前到诊室，并且牺牲休息和吃饭的时间，坚持看完所有患者。姚乃礼教授对患者尽心尽责，患者因此也特别信任姚乃礼教授，医患关系十分和谐。

除了高尚的医德医风，姚乃礼教授为人处世的优秀品质也是促使他成长为名医大家的重要因素。他心系人民，多次参加农村义诊，努力改善农村及偏远地区看病难问题。在基层工作时，他仍能保持谦逊好学的态度，积极向当地医师学习，诊治了许多常见病和疑难病患者。

在教学理念方面，姚乃礼教授十分重视对学生医德的培养，强调德才兼备，以德为先。同时，他还强调中医传统文化对中医学的意义，注重对学生传统文化素养的培养。在教学态度上，姚乃礼教授以严谨为准则，并且以身作则，通过自己言传身教潜移默化地影响学生。姚乃礼教授丰富的学识、清晰的思维、高尚的品质都给周围的人留下了深刻的印象，是许多人追随的榜样，激励着人们不断学习，以完善自身。

3.3 理中医理论是通过实践和思考总结出来的、指导中医临床诊疗的学术思想和理论体系，是医术的理论依据，是中医传承的重要内容。在传承过程中，后人在前人的基础上结合时代特点，形成新观点、新学说，使得中医理论不断发展和完善。姚乃礼教授总结前人经验，结合自身临床体会，形成了以下三个方面的学术观点。

3.3.1 络病理论 络病理论萌芽于《黄帝内经》，明确提出了经络、经脉等概念，在清代该理论取得了重大的进展。叶天士在《临证指南医案》中谈及“初病在经，久病入络”，总结了疾病由气及血、由浅入深的病机演变规律，被广泛用于指导临床多种疾病的诊疗。李东垣有言：“夫脾胃不足，皆为血病。”已认识到脾胃病病久易深入血分。消化系统疾病多为慢性病变，反复发作，缠绵难愈，易化积成癥，这与络病“易滞易瘀、易入难出、易积成形”的特点相符，故姚乃礼教授临证时多从络病论治。如针对慢性萎缩性胃炎及癌前病变，姚乃礼教授提出了“脾虚络阻毒损”的基本病机；对于慢性病毒性肝炎，姚乃礼教授认为疫毒是主要的致病因素，肝主藏血，肝络广泛分布于肝脏，故疫毒最易深入血络，进而发展为肝纤维化、肝硬化。

3.3.2 毒邪理论 毒邪是一种致病力强、传染率高、能引起机体阴阳气血严重失调的特殊病邪，它既是多种疾病迁延难愈、病情重笃的原因，也是导致病情恶化、进展迅速的病理产物。姚乃礼教授在临床上注重从毒邪论治疾病。慢性萎缩性胃炎病势缠绵，病情复杂且易于癌变，姚乃礼教授认为其主要病机是“脾胃虚弱、邪毒瘀滞、胃络损伤”，而邪毒之产生，既包括寒、热、湿、浊等邪气和酒食、药品、虫毒及幽门螺旋杆菌感染之毒，也包括内生痰浊、瘀滞蕴结酿生之毒。慢性乙型肝炎是乙肝病毒感染所致，具有较强的传染性，姚乃礼教授认为“疫毒”是本病的主要致病因素，毒邪侵袭，正虚抗邪无力，疫毒深入，侵及肝络，伏藏于此，伺机发病，其邪偏热偏湿，“湿、热、痰、瘀、虚”是该病的病机关键。

3.3.3 脏腑气化理论 气化是指气机运动所产生的各种变化，包括精气血津液的运行和化生，是维持人体生命活动的重要过程。脏腑作为人体重要组成部分，其特有的生理机能和特性是气化活动的具体体现。姚乃礼教授基于脏腑学说和气化理论，善于从脏腑功能、气化形式以及脏腑间气化的联系方面论治疾病。

脾为后天之本，主运化，脾气上升是脾之气化的主要形式，姚乃礼教授治疗时善用防风、柴胡、升麻等升清以恢复脾的功能。脾胃同属中焦，是气机升降之枢纽，生理上升降相因、燥湿相济、纳运相得，故常在补脾升清的同时，配以半夏、旋覆花、枳壳等和降胃气，以保持升降平衡。

肝主疏泄，主气机调节，能助脾之运化，而脾气健运，又能滋养肝气，肝脾相互调和，相辅相成。脾胃发病，可影响肝的功能，肝气不舒易横逆犯脾，故姚乃礼教授认为肝脾不调是消化系统疾病的重要病机，临床上常用和法治疗，疏肝健脾、养肝和胃、肝脾同调以恢复肝脾气机的正常运行。

肾为先天之本，蕴生元阴元阳，尤其肾阳在脏腑气化中发挥着重要的作用。姚乃礼教授重视温养肾气以助脏腑气化，对于脾肾两虚或久病及肾的病证，常在补益脾气之外，辅以肉桂、狗脊等温补肾阳，温煦五脏。

4 讨论与总结

围绕“以道为主，道、术、理结合全面传承名老中医经验”这一核心类属，深入分析道、术、理三个主类属，初步建立姚乃礼教授经验传承模式的理论模型，见图1，由此概括提炼出名老中医传承模式理论模型，见图2。

图1 姚乃礼教授经验传承模式的理论模型

图2 名老中医传承模式理论模型

4.1 重视医德培养，德为艺先医为仁术，良好的医德医风和严谨的治学态度是成为一名合格医生的基础，也是名老中医取得当前学术成就的重要保证，是传承的重要内容。他们的价值观念、处事行为等在其学术思想形成过程中发挥了重要作用，是名老中医之间差异性的来源，也是指引他们不断向前、为中医药事业献身的精神支柱。因此，道是中医传承的根本。

4.2 建立中医思维，以西辅中中医思维是中医学的精髓，指导中医诊断、辨证、治疗等临床实践。随着科技的进步，现代诊疗技术发展迅速，临床诊治疾病有了新的手段和方法，有利于医学工作者深入研究疾病机制、提高临床疗效等。但在运用新技术时，中医人要始终建立和坚持中医思维，以中医理论和原则指导的诊疗实践才是真正的中医临床，因此，中医思维是传承的核心。

4.3 抓住核心病机，辨证论治时代在发展，疾病模式也发生了变化，当代人所患疾病多是数病并存，共同影响人体健康，故病机纷繁复杂，为临床准确地辨证施治造成了一定的困难。事物发展都遵循一定的规律，疾病也是如此，每一种疾病都有其核心病机，抓住核心病机，根据疾病所处阶段和表现进行辨证论治，才能获得良好的疗效。名老中医开具的方药疗效显著的原因是他们对疾病病机的把握和精准的辨证水平，因此总结名老中医思想，提高自身辨证水平是中医传承的重要内容。

名老中医传承是中医药人的当务之急。我国已经开展了许多有关传承方法和模式的探索，取得了许多宝贵的研究成果。扎根理论属于定性研究，是一种“从下而上”建立初步理论的方法，作为架构抽象理论和具体经验的桥梁，已被运用于名老中医传承模式的探索中，如闫晓天等［17］基于扎根理论，完成了老中医应用虫类药治疗肿瘤经验的中层理论构建，郑启玮等［18］运用扎根理论对国医大师成长经验进行了探究。本研究基于扎根理论，对原始资料进行编码，初步建立了名老中医传承理论模型，但存在一定的局限性：1）本研究为初步构建理论模型进行了探索，后续仍需要继续完善、深入研究和验证。2）本研究仅着眼于姚乃礼教授的学术经验，具有特异性，难以形成代表整个名老中医队伍的普适性理论。3）本研究的研究者运用扎根理论的经验较少，可能导致研究存在不足之处。