《伤寒论》治疗下利证用药规律分析*

吴芹萍，谢 欣，陈 静，岳 鸿，陈 敏

1 成都市第七人民医院，四川 成都 610299； 2 成都中医药大学，四川 成都 610075；3 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

下利证泛指大便次数增多，粪质清稀或便下赤白，里急后重的一种病证，在中医临床中属于“泄泻”“痢疾”“霍乱”等范畴。现代医学常见的以腹泻为表现的胃肠疾患，如肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病等均可归属于下利证的范畴，可参照此证进行论治。《伤寒论》作为中医的“方书之祖”，其中对下利证的论述极为丰富，下利证作为主证或兼证的条文遍布六经，且其治疗方法灵活多变，为后世治疗该病证奠定了基础。六经辨证为《伤寒论》的精髓，目前已有不少医家从六经辨证角度对仲景论治下利证进行了精彩论述。笔者拟从整体观念出发，分析《伤寒论》中治疗下利证的遣方用药规律，探索仲景治疗下利的基本原则，有助于形成以整体观念为主导、以六经辨证为基础的思维体系。

1 资料与方法

1.1 资料来源对《伤寒论》电子版全文进行筛选，以获得仲景治疗下利证的用药规律。

1.2 数据处理方法统计《伤寒论》中下利证相关词汇、条文及治疗方剂。用Excel表格对“下利”相关词的出现频次、中医治法、治疗下利证方药出现的频次、频率、药物性味、脏腑归经进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 《伤寒论》下利相关词统计与分析《伤寒论》中关于下利证的条文一共有95条，其中出现最多的相关词为“下利”。厥阴病篇关于下利证的记录最多，占下利相关条文的32.63%，其次为少阴病篇、太阳病篇。虽然少阳病篇未明确提及下利证，但合病中有记载，如第256条“阳明少阳合病，必下利”，故六经病变均可见下利。六经辨证的实质是阴阳辨证的具体化运用［1］，故太阳、阳明、少阳病可统称为三阳病，而太阴、少阴、厥阴可统称为三阴病，三阴病篇关于下利证的论述（61.05%），远多于三阳病篇（28.42%）及霍乱病篇（10.53%）。见表1。

表1 《伤寒论》下利相关词统计分析 次

通过分析发现，不同病篇下利证疾病性质有阴、阳、寒、热之分、病情程度有轻重之别。三阳下利证主要为阳性热利，多为兼证，病情较轻；三阴病篇中，下利证主要为阴性寒利，多为主证，病情较危重；霍乱病篇下利性质多属寒、湿，主要表现为吐泻并作，病变急，病情重。故在临床诊治下利证的过程中需辨清疾病性质及轻重缓急，急则止利，缓则治本，不急不缓则止利与治本兼顾。另下利证以阴经下利最常见，故可推知仲景治疗下利证运用温热药物多于寒凉药物。

2.2 治法频次、频率统计将《伤寒论》中治疗下利的33 首方剂、治法按照中医八法分类，因方剂八法中不包含涩法，故将涩法亦纳入治法统计中，将“桃花汤”“赤石脂禹余粮汤”归入涩法。经统计《伤寒论》中治疗下利证的治法采用汗、和、下、温、清、消、涩法七法，其中运用和法、温法最多，分别占30.30%、27.27%。涩法运用最少，仅占6.06%。见表2。

表2 治法频次、频率统计结果

张仲景治疗下利时除吐法和补法外，其余六法均有涉及，利不止时运用涩法，而非见利则涩，需现代医家引起重视。不用吐法实为仲景“因势利导”理念的体现；仲景虽并未单纯运用补法，但多与其他六法配合运用，且大部分与温法合用，即《黄帝内经》所言：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”治法中以和法、温法运用最多，这亦论证了前文仲景治疗下利选用温热药物多于寒凉药物的推测。《伤寒论》第58 条云：“凡病，若发汗、吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”一切疾病的出现必伴有阴阳失调，下利证亦不例外，故刘渡舟教授言：“阴阳自和，即治病求本，本于阴阳”［3］，他将仲景驾驭经方的精神与原则概括为“保胃气、存津液、阴阳自和”［4］，而和法与温法其实即为“阴阳自和”原则的具体体现。程钟龄在《医门八法》中强调：“盖一法之中八法备焉，八法之中，百法备焉，病变虽多而法归于一。”“一”实乃代指“和法”［5］，和法主要包括调和表里（柴胡汤类）、调和寒热（干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等）、和解脾胃（泻心汤类）等，通过调节表里寒热，调和脏腑，使机体恢复阴平阳秘的状态［6］。温法包括温经回阳（四逆汤类）、破阴回阳（通脉四逆汤、白通汤类）、培土温中（理中汤、桂枝人参汤）、温胃散寒（吴茱萸汤）等。下利以阴经下利多见，多由素体阳虚，水湿下渗所致，而水属阴邪，非阳莫化，故予温以助阳，即内经所言“阴病治阳”，亦体现了仲景“重阳气”的思想。可见仲景在治疗下利时注重整体调节，以“阴阳自和”作为治疗下利的总原则，首调阴阳，以达阴平阳秘状态，即《素问·阴阳应象大论篇》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

2.3 《伤寒论》下利治法方药统计结果《伤寒论》中治疗下利证的方剂一共有33 首。第375条云：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”虽涉及下利，但是泻下之后，出现烦躁加重的情况［2］，用栀子豉汤清心除烦，故排除。见表3。

表3 《伤寒论》下利治法、方药统计结果

2.4 药物频次、频率分析《伤寒论》中治疗下利的33首方剂中总药物有162味，除去重复中药，治疗下利的药物一共有48味。其中使用频率最多的药物是甘草、干姜，分别占所有药物的10.49%、9.26%。见表4。

表4 药物频次、频率分析结果

甘草和干姜均为仲景常用的保胃气的药物［7］，体现了刘渡舟教授所言仲景另一驾驭经方精神与原则，即“保胃气、存津液”。甘草甘平，养液缓急，亦可扶胃守中，即吴鞠通［8］在《医医病书》中所言：“甘草纯正，不兼他味，故独擅甘草之名，其性守而不走，甘属土，土主信也，为其守也”，泻利不止，津液随下，津液即伤，津能载气，泻久必耗胃气，故与甘草扶胃养津。《本草求真》云：“干姜（专入胃），其味本辛，守而不走。”干姜辛温，守中护胃［9］，温中复运，守中则胃气固，复运则泻利止，津液乃存。干姜用于治疗下利早在《神农本草经》中已有记载：“干姜，味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗。逐风湿痹，肠澼下利。”且现代研究亦表明干姜具有抗菌止泻、抗病原体、抗溃疡、抗炎镇痛等药理作用［10-11］。目前临床上常将黄连与干姜配合使用，组成黄连-干姜药对，治疗消化道疾病，尤以痢疾、泄泻最多［12］，此药对即源于《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤等名方［13］。干姜辛热，温中复运；黄连苦寒，清热燥湿止利；二药合用，一寒一热、辛开苦降，调胃肠，止泻利。其中，黄连的主要活性成分黄连素被称为中药抗生素，其在抗炎、抗菌等方面疗效显著，是临床治疗细菌性痢疾和肠胃炎的常用药物。而干姜亦有抗菌止泻作用，二药配伍后能够促进黄连中生物碱在大鼠体内的药物动力学过程［14］。

2.5 药物性味归经分析参照《中药学》［15］将前14 味药物进行性味与归经分析，其中，《伤寒论》中的芍药为赤芍还是白芍，一直以来备受争议。但目前大多数学者认为，张仲景在《伤寒论》中所使用的芍药为白芍［16］，故“芍药”的性、味、归经以白芍为参考。见表5。

表5 14味药物性、味与归经统计结果

2.5.1 药物四气五味分析 治疗下利证的药物中温性药物使用最多，均占42.86%，其次为寒性药物。若将四气分为寒热、温凉、平性三大类，则性属温热的药物最多，占57.14%，性属寒凉的药物占28.57%，平性药物占14.29%。体现了仲景治疗下利时以温为主，寒温并用的用药特点。《古今名医方论》言：“阳之动始于温，温气得而谷精运”，温以动阳，阳气动则谷精运而下利止，故以温法为主；对于病情复杂，寒热错杂者，则治以寒温并施，以和其阴阳。将“微苦”纳入“苦”味范畴，统计药物的五味频次、频率，甘味药物位居前列，达31.82%，其次为辛味、苦味药物，均为27.27%。见表6。

表6 治疗下利证药物性味统计结果

辛味行散，苦能泄燥坚。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛苦合用，一阴一阳，辛开苦降，上通下达，气机调和，阴阳自和。甘味药物能补、能缓。《灵枢》言：“阴阳形气俱不足……可将以甘药”，还可调和诸药；辛苦合用，大开大合，易伤中气之枢纽［17］，甘入脾土，可和中，故以甘药和之。苦、辛、甘合用，甘味为主，辛味为辅，苦味为助，权衡攻补，阴阳并调。

此外，结合药性分析，仲景治疗下利证多运用甘温之品。《黄帝内经》言：“劳者温之，损者益之”，甘温入胃，温益相得，从而“阳化气，阴成形”，气充形足，此亦是仲景保胃气的思想的体现。故后世亦据此提出“甘温益气”“甘温建中”法以培中理虚治疗脾胃病［18］，如补中益气汤、小建中汤等。

2.5.2 药物归经分析 《伤寒论》中，治疗下利证药物的归经中，除了心包、三焦经外，其他十条正经均有涉及，其中归脾经的药物最多，达26，53%，其次为胃、肺、心经，根据脏腑表里关系，脾胃的频次最高，达42.86%，其次为肺和大肠，其他脏腑均有涉及。见表7。

表7 治疗下利证药物归经统计结果

《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃为气血生化之源，传化精微以溉四旁，且脾胃为气机升降枢纽，脾升胃降，交通上下以畅气机［19］。若脾胃虚弱，则气机升降失调，运化失司，水谷精微与糟粕同下，下利乃做。肺主气，主司一身之气的生成与运行，肺功能正常则气行通畅；且大肠为下利的直接病位［20］，而肺与大肠互为表里，从肺治利实属表里同治。若肺治节有权，肺气下达腑气通，则大肠传导有节；若肺失治节，水道不畅，水聚肠腑，则发下利。《名医类案正续编》云：“盖心，火也；脾，土也。火生土，脾之旺赖火之燥，心气不足，则火不燥脾，土受湿，故令泄泻。”［21］心为火脏，可下温脾土使其不受湿；此外心与小肠互为表里，小肠化物别清浊的功能有赖于心阳之温煦。故下利证虽病位在肠腑，但与脾胃、肺、心、肝、肾等脏腑均有关，主要从脾胃论治，同时与肺心关系密切，注重调理脏腑气机升降，做到审察病机，气机为要，通过益火助土，健脾和胃，理肺肃肺，使全身气机升降有序，清浊各居其位，则下利自安。另后世医家在治疗下利证时，亦可根据脏腑表里关系，做到表里两经同治。

3 讨论

综上所述，通过对《伤寒论》中关于下利的95条原文与33 首方剂的统计分析可知，仲景治疗下利证时主要有以下几个特点。

3.1 总原则为“阴阳自和”，首辨阴阳，再辨六经，次辨方证《伤寒论》第58 条云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”从仲景治疗下利的治法、药物组成及其气味等方面亦不难看出仲景在治疗下利证时谨遵“阴阳自和”的原则，着重调节机体大平衡，待阴阳自和，下利自愈。故在治疗下利时，应首辨阴阳，阴阳为纲，分清标本缓急，再根据六经辨证，选用不同治法和方药。

3.2 治疗下利时主以甘温，常配伍甘草、干姜，以“保胃气、存津液”下利不止，津液必伤，津能载气，胃气必耗。故予甘草扶胃养津缓急，干姜守中护胃，温中复运，是仲景“保胃气、存津液”理念的体现。另在治疗下利时，仲景常将干姜与黄连合用，如干姜黄芩黄连人参汤等，一寒一热、辛开苦降，调胃肠，止泻利，故在临床诊治下利时可辨证性配伍黄连-干姜药对。

3.3 注重调理脏腑气机升降，主要从脾、胃、肺、心入手，做到“审察病机,气机为要”调理脏腑气机在治疗下利中具有重要作用，气机畅则清浊各位，下利止，故《本草经疏·十剂补遗》言：“升降者，治法之大机”，做到“审察病机，气机为要”。其中脾、胃、肺在调理脏腑气机和水谷精微输布方面具有重要作用。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”心火温煦中土，脾升胃降，气机调畅，脾胃得以正常运化；肺主气，通调水道，调节全身气机，诸脏调顺，则水精四布下利得止。

综上所述，“阴阳自和者，必自愈”“保胃气、存津液”“审察病机，气机为要”是仲景治疗下利证的基本原则，在此基础上进行六经辨证，有助于形成“以整体观念为主导、以六经辨证为基础”的思维体系，以更加全面地指导临床，提高临证治疗下利证的疗效，现代医学的急慢性腹泻病，如肠易激综合症［22］、溃疡性结肠炎［23］、克罗恩病等，均可参照下利证进行辨证论治，真正做到用经典指导临床，在临床中发展经典。