经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血的效果观察

马崇晨，张月清，刘 昊，何二平

（淮安市淮安医院神经外科，江苏 淮安 223200）

脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血，属于急性非外伤性脑血管疾病中病死率最高的疾病[1]。研究认为，脑出血是多种因素导致的脑血管病变，致病因素包括高血脂、高血压及脑淀粉样血管病等[2]。高血压脑出血患者的发病因素包括情绪起伏过大、用力过猛等，起病较急，发病后常表现为偏瘫、失语等神经功能障碍症状，严重者甚至昏迷。开颅血肿清除术是用于治疗外伤、高血压等原因导致的脑实质血肿的常规手术，手术方式较多，其中小骨窗开颅脑内血肿清除术因其具有术中创伤较小等优点，在临床治疗中应用范围较广[3-4]。小骨窗脑内血肿清除术采用不同入路可能会产生不同的治疗效果。经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路只需切开岛叶皮质，术中造成的创伤较小[5]。本研究观察高血压脑出血患者行经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路血肿清除术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2018年3月至2022年12月淮安市淮安医院收治的80例高血压脑出血患者分为对照组和观察组，各40例。对照组中有25例男性患者，15例女性患者；年龄56～81岁，平均年龄（68.71±10.32）岁；高血压病程2～9年，平均高血压病程（5.44±2.21）年。观察组中有23例男性患者，17例女性患者；年龄55～82岁，平均年龄（68.47±10.21）岁；高血压病程1～9年，平均高血压病程（5.03±2.14）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经淮安市淮安医院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。纳入标准：①符合高血压脑出血的诊断标准[6]；②年龄＞18岁；③无精神病史；④近1个月内无抗感染药物服用史。排除标准：①合并血液系统疾病者；②有脑出血疾病史者；③合并心、肝等重要器官疾病者。

1.2 手术方法 对照组患者行经颞叶小骨窗开颅脑内血肿清除术治疗。常规消毒、铺巾、麻醉，依据患者术前的影像检查结果定位血肿最大层面对应的颞部作5 cm左右直切口，并作2.5 cm×3 cm小骨窗，后经颞中回无血管脑皮质区脑穿刺针穿刺并定位血肿腔。在显微镜（徕卡，型号：M525 F20）辅助下沿穿刺的方向造瘘，通过脑压板牵离造瘘口皮质，进入血肿腔。清除血肿，并冲洗血肿区域，无明显出血后结束手术。观察组患者行经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路血肿清除术。常规消毒、铺巾、麻醉，对外侧裂、侧裂前点及下Rolandic点进行体表定位，颞部耳前斜朝后上作直切口6～8 cm，暴露外侧裂。解剖Rolandic点，显露岛叶中后方，电凝岛叶无血管区，切开1 cm。进入血肿腔，在显微镜下清除血肿。术后密切监测所有患者的生命体征。控制血压，维持颅脑灌注，给予神经营养、抗感染等治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标。统计患者的手术时长、术中出血量、下床时间及住院时长。采用称重法评估术中出血量。②比较两组患者术前及术后1 d血肿量、血肿清除率。通过颅脑CT扫描机（GE，型号：Revolution）对血肿量进行评估；血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。③比较两组患者炎症因子水平。采集两组患者空腹肘静脉血5 mL（采集时间点为术前和术后1 d），采用离心机（广州吉迪仪器有限公司，型号：JIDI-18RH）以3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），取上清液，采用全自动生化分析仪（天津诺迈科技有限公司，型号：LOC-200）测定白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）。④比较两组患者神经功能因子水平。取血清方法同③，血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经营养因子（NF）及S100-β蛋白（S100β）以酶联免疫吸附法测定，试剂盒来自大连泛邦化工技术开发公司。⑤比较两组患者并发症发生情况。并发症包括颅内感染、肺部感染、术后再出血及脑功能障碍。并发症发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。⑥比较两组患者预后情况。采用格拉斯哥预后量表（GOS）[7]评估患者预后。1分：死亡；2分：植物生存状态；3分：重度残障，无法独立生活；4分：轻度残障，可独立生活；5分：恢复良好，日常生活不受影响。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料以（）表示，组间和组内比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者手术时长和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组患者下床时间、住院时长更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（）

组别例数手术时长(min)术中出血量(mL)下床时间(d)住院时长(d)观察组4095.08±14.2635.07±6.113.56±1.0618.06±3.25对照组4092.86±13.1936.84±6.285.67±1.1522.92±5.44 t值0.7231.2788.5324.851 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者血肿量、血肿清除率比较 术前，两组患者血肿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者血肿量小于术前，且观察组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组患者血肿清除率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血肿量、血肿清除率比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别例数血肿量(mL)血肿清除率(%)术前术后1 d观察组4042.47±5.614.28±1.33*89.91±4.17对照组4042.95±5.389.37±2.39*78.18±3.65 t值0.39111.77013.387 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较 术前，两组患者炎症因子（IL-6、TNF-α、CRP及PCT）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者炎症因子各项指标水平高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

表3 两组患者炎症因子水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原。

组别例数IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)PCT(ng/L)术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d观察组4020.56±2.8128.41±3.05*29.15±2.4736.24±5.11*17.29±2.4627.59±3.26*195.33±20.84361.25±19.48*对照组4020.94±2.6339.27±2.62*28.78±2.2548.59±4.26*16.75±2.5335.48±2.88*197.17±21.15458.17±20.33*t值0.62417.0820.70011.7410.96811.4720.39221.770 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者神经功能因子水平比较 术前，两组患者神经功能（NF、NSE及S100β）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的神经功能各项指标水平均降低，且观察组降低幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者神经功能因子水平比较（μg/L，）

表4 两组患者神经功能因子水平比较（μg/L，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。NSE：神经元特异性烯醇化酶；NF：神经营养因子；S100β：S100β蛋白。

NSE NF S100β术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d观察组4016.94±2.448.12±2.07104.58±15.2142.87±8.310.41±0.090.22±0.06对照组4016.56±2.3211.76±2.95103.46±14.8571.65±9.460.39±0.080.30±0.07 t值0.7146.3880.33314.4561.0505.488 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别例数

2.5 两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者预后情况比较 与对照组相比，观察组患者预后情况更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨论

高血压会使患者血管的弹性下降，易发生玻璃样病变，使血管壁形成微动脉瘤，患者因情绪激动会引发血压迅速升高，造成微动脉瘤破裂，继而发生脑出血[8-9]。有研究显示，高血压脑出血是我国脑出血患者中最常发生的一类疾病，其治疗方式主要为手术治疗，包括开颅显微镜下脑内血肿清除术、神经内镜辅助下脑内血肿清除术等[10]。Rolandic区是大脑皮层运动区的一部分，与肢体运动功能相关。如果Rolandic区受到损伤或病变，可能会影响患者的运动功能，导致肢体活动障碍等症状。

本研究结果显示，观察组术式未延长手术时间、未增加术中出血量。分析原因，虽然经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路血肿清除术需要缓慢的精细操作，但未延长手术时间，也未增加出血量。另外，本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者下床时间、住院时长更短，术后血肿量更小，且血肿清除率更高，这提示观察组术式可帮助患者更快恢复，清除血肿效果更好。传统小骨窗血肿清除术入路，虽具有一定疗效，但其术中需对颞叶皮质层切割并造瘘，对患者脑组织造成的创伤较大，可能导致患者神经功能再次出现损伤，延长患者住院时间[11]。外侧裂是大脑颞叶与额叶在前端蝶骨发生交叉产生的一条间隙，内部埋藏有岛叶。经外侧裂进入血肿腔只需切开岛叶皮质，降低了术中对患者脑组织的损伤，帮助患者尽快下地及出院；此外，在分离外侧裂时，还可释放部分脑脊液，降低颅内压，使较深处血肿向外移位，提高血肿曝露率及清除率[12]。

在高血压脑出血的患者中，IL-6和TNF-α等炎症因子的表达水平会显著增加，这些炎症因子不但可以破坏脑组织，导致神经功能缺损，而且可促进脑水肿的形成，进而使病情加重。本研究还显示，术后1 d，两组患者炎症因子水平均升高，但观察组低于对照组，两组患者的神经功能水平低于术前，且观察组低于对照组；这提示观察组术式可更好降低患者术后炎症水平，改善神经功能。手术创伤会使机体应激水平升高，促进炎症反应。对照组患者术后炎症水平更高的原因可能与颞叶入路手术中需切开颞叶皮质层并造瘘、术中创伤更大有关。而外侧裂入路可更好地改善神经功能，其原因可能是：相较于颞叶入路，外侧裂入路具有更高的血肿清除率，且炎症水平更低，更能减轻血肿对脑组织、神经功能的损伤。与赵峻波等[13]的研究结果一致。

颅内感染、肺部部感染、术后再出血及脑功能障碍是本研究所用术式的常见并发症，但本研究结果显示，两组患者并发症总发生率无明显差异，且观察组患者预后情况优于对照组，提示观察组术式可更有效改善患者预后。但既往研究显示，经外侧裂入路小骨窗手术的并发症发生率较经颞叶入路更低[14-15]，与本研究结果存在差异，可能是本研究的研究样本量较小，导致结果产生偏倚。下Rolandic点分离外侧裂具有较高的可塑性，术中可灵活使血肿向前后分裂，并可调整岛叶切开方向，有更好的操作空间，术中对出血点的止血更加便利，且因血肿残留少，导致的脑水肿也比较轻微，而皮层造瘘导致的脑损伤更加严重，从而导致并发症风险增高[16-17]。

综上所述，经外侧裂小骨窗Rolandic点-岛叶入路血肿清除术既可以有效清除血肿，又可以降低患者的炎症水平，改善相关神经功能，具有较好预后，安全性理想，用于高血压脑出血患者效果较好。