中医学关于猴痘病流行的认识与思考

周江明，夏铭阳，申重阳，郑彩慧

（1.华北理工大学冀唐学院，河北 唐山 063200；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.华北理工大学 中医学院，河北 唐山 063200）

猴痘病是由猴痘病毒（Monkeypoxvirus，MPXV）感染，导致人兽共患的病毒性疾病。疾病主要在非洲中西部流行传播，而目前在欧洲与美洲地区流行传播甚广，对人类健康造成损害。该疾病潜伏期较长，初期主要症见发热、寒战；发病后以大片皮疹为主要病症，主要分布于四肢躯干以及面部，伴随瘙痒和疼痛；病后留有色素沉淀甚至瘢痕等。作者以《猴痘诊疗指南（2022年版）》［1］中的中医治疗部分为参考，认为可将猴痘病归属为中医的“痘疹”，并对其病机以及已治疗方案展开讨论。

1 病名病因的思考

1.1 病名

猴痘病名源于西方现代医学，猴痘病毒最早发现于1958年，研究人员在进行一项脊髓灰质炎研究时，从出现水痘样皮肤病变的猴子体内分离到该病毒［2］。中医发展历程中，“痘”病的相关记载多与天花相关，如“豌豆疮” “痘疹” “痘疮”等［3］。早在晋代葛洪的《肘后救卒方》中便出现“虏疮”一词，经后世人比较天花症状，可确定其记载即是天花［4］。后续经过一系列的演变至明清时期，基本以“痘疹”来命名。清代吴谦编撰的《医宗金鉴·痘疹心法要诀》中对痘疹的症状有如下的论述“欲识小儿出痘形，类是伤寒发热惊”其自注为“痘证初起，见证大扺与伤寒相似，其后身体发热，不时惊悸。”［5］比较猴痘病的初期，发热、寒战与之描述相类似。猴痘病发病后的主症也符合古代对痘疹的症状描述。可由此将猴痘病归属为中医的痘疹，其病的诊治也可参考痘疹的有关治疗方法。

1.2 病因

关于“痘疹”病的病因，中医传统多认为是“胎毒”。此说最早见于《小儿药证直诀》：“小儿在胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出。”［6］认为胎儿食入母亲的五脏血秽形成胎毒，出生之后胎毒外发而成本病。《冯氏锦囊秘录》认为“痘本胎毒，俗名天疮。虽疠气之传染，实杀机之显彰，变迁莫测，酷恶难当”［7］。当下猴痘病的流行，显然不能归因于“胎毒”。通过对“胎毒”进一步研究可以发现，父母因真阴煎熬，血中形成伏火，受孕后伏火化毒传与婴儿，此谓之“胎毒”［3］。当下倘若因平日饮食、生活不节等因素致使真阴煎熬，亦可导致火毒伏于体内，形成与“胎毒”相同的致病因素。《保婴撮要》中叙述痘疹受病之由为：“或至天行时气，或惊骇跌扑，或饮食所伤，因而发之”［8］，其中的“天行时气”在《瘟疫论》中解释为： “夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”［9］这与万全所说“戾气”殊途同归，对病因的解释皆是天地间不正之气引动体内伏邪从而引发疾病的流行。在2022年，欧洲迎来了前所未有的高温，温而太过是为不正之气，即 “戾气”或 “天行时气”。《疫疹一得》［10］在疫疹穷源的论述中也指出痘、疹等传染性疾病的出现与气候变化有极其紧密的联系。

此外，当下猴痘病的传播大多出现在西方沿海城市，该地区多属海洋性气候，湿气素盛，故在讨论其病因病机时当考虑湿邪因素。其发病期出现的水泡、脓包等都是典型的湿毒病症。久居湿弥散之气，湿邪必然留恋体内，又有伏火郁结于内化而为毒，以时热引动内部毒邪发病，遂广泛流行。

2 病机发展的认识

猴痘病总体上是由时气引动伏邪发病，当下时气温热的不正之气，故在认识病机时，应参考温病的传变机理。

2.1 初期

目前的案例记载中，猴痘的潜伏期为7-14 d，前驱期为2-5 d。感染者出现咽痛，喉咙干痒，发热，肌肉酸痛等症状，发热1-3 d时尚未出疹。

疾病初期症见发热、畏寒、寒战等表证，还伴有咽喉肿痛等肿痛症状，属于温病卫分证。《叶香岩外感温热篇》中有言 “温邪上受，首先犯肺”［11］，温热邪气初入体内后盘踞在卫分，阻碍肺气宣降，阳气郁遏，不得运行，故发热、寒战，同时还会出现乏力等症状；见头痛，背痛等痛症，所谓“不通则痛”，亦是阳气郁阻，同时伴有湿邪，伺机侵袭阳气，阻滞气机或气血失养，皆会产生痛感。

体内素有伏火湿毒，故在卫分的邪热很容易在其牵引下传入气分。邪气由卫分里传气分，热势更盛，易伤津耗气，乏力气短加重，发热亦加重；“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”［12］，热邪壅滞于少阳三焦表里之间化而为火，就会出现淋巴结肿大等症状。

总之在猴痘病的初期，以热邪盘踞卫分、气分为主，并兼夹湿邪。

2.2 发病期

热邪传入气分并未得到及时的治疗，便会继续传入营血分。热入营血，潜伏于阴分的伏火湿毒便被引动发病。

热邪传里客于阳明，阳明多气多血，气血行而不畅，郁热更盛，从而蒸阴血外达发而为疹。所以发作期皮疹初见为斑疹、丘疹，且多发于阳明经分布的头面。伏火湿毒藏于太阴。《医述》中言：“疹者，痘之末疾也。脾肺二经受病，内应手足太阴，外合肌肉皮毛，犹天地诊戾不正之气，故曰疹也”［13］，阳明邪热引动太阴伏热，蒸湿于外而成大量的疱疹、脓疱疹，好发部位也从头面转移到太阴所主之四肢。

综上在猴痘发病出疹阶段，湿热邪毒汇聚于营血分，发于阳明与太阴。

2.3 后期

邪热湿毒与正气交争，发而为痘疹。待疹出毕后，需判断疾病顺逆转归。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》对其预后顺逆描述如下：“发热和缓微微汗，饮食如常二便调，睡卧安然神气爽，此为顺证不须疗。”“发热神昏闷乱成，妄言喘满腹腰疼，不食不眠搐不止，干呕失血证逆凶。”［5］

若是疹溃热退，精神状态恢复，则属顺证。热邪随疹溃而散，湿邪也随之排出体外，此时可能尚有余热留恋体内，但经过一系列正邪交争后的正气必然有所损伤。若是仍有热盛之状，或有向神志异常方向发展趋势，此为逆证，正邪交争，正气无力抗邪，邪热深入少阴、厥阴。

猴痘病后期疹溃结痂后，不论是顺证还是逆证，总会有热邪存在于体内，需根据体质差异进行讨论。对于顺证的余热，平素气盛者不治便可自愈，素体虚弱者可能仍伴有一系列热证；对于逆证的热邪，总归是正气已虚，进一步会出现如肺炎、脑炎等热邪导致的疾病。

3 治疗方法的讨论

对于本病的治疗， 《猴痘诊疗指南（2022年版）》［1］中强调，目前国内尚无特异性抗猴痘病毒的药物，主要是对主症和并发症的治疗。在中医治疗的方法上，需以“审因论治”“三因制宜”为原则进行辨证施治。根据猴痘的临床症状表现，以及上述的分析，治疗方法上可参考痘疹的治疗原则。

关于痘疹的治疗，经过多年的临床实践与学术讨论，逐渐形成以“寒凉”和“温补”为治疗原则的两大流派。以钱乙为代表的“寒凉派”认为“疮疹属阳，出则为顺”［6］，提出辛凉宣透，清热解毒的治疗方法；以陈文忠为代表的“温补派”则认为痘疹多属虚寒，提出温补调畅的治疗原则。［14］在此基础上历代医家纷纷阐述了自己的认识，寒温学派学术争鸣不断。“一阴一阳之谓道”，两派学术思想看似相悖，实则相须。吴鞠通在《温病条辨·治痘明家论》中对寒温两派的治疗原则进行了进一步讨论与总结：七日前当用寒凉解毒，七日后正虚当补。［15］

鉴于猴痘病起病急且具有传染性的特点，结合上述病因病机的认识，治疗前期当用以寒凉，参考卫气营血辨证进行治疗；当疾病进入后期，疹退正虚，疾病性质属热，不宜用温，故当以补虚养阴为治疗原则，或兼退余邪。

3.1 邪入卫气—辛凉清热退湿

病之初起，先见表证，从其症状上来看，似属伤寒表证，但出现的咽痛是热证的典型病症。邪客肺系，咽为肺之门户，邪热上扰，故作咽痛，所以猴痘病属温病伤于热，而非伤寒寒证。“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，所以其治疗方法当用辛凉解表法，切不可辛温散寒。

“在表，初用辛凉轻剂，挟风，则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”［11］其病初期，热在卫分，故可用薄荷、牛蒡子、菊花、桑叶、连翘等轻清肺热，稍佐藿香、佩兰、苏叶等芳香之品以化湿，碍于其辛温之性，故稍佐不可大量使用，且当以辛凉解表药为主；青蒿为辛凉之品，既有宣透之功，又可清利湿热，当属治猴痘病初期之佳品。内湿主要存于中焦，可适当用厚朴、苍术化中焦之湿，但不可大量使用，防止其引邪入里，尤其黄连、黄芩、栀子等寒凉之药不宜使用，《叶香岩外感温热篇》有明确说明“在卫汗之可也，到气才可清气……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”［11］过用寒凉之药只恐邪郁于内，而无出路，王士雄也批注为：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”［11］批注虽为清气之原则，但气分尚需谨慎，何况于肺卫。

若病进，传里入气分，热证、乏力等症加剧，当以清气为主。故可用辛寒之药如石膏，石膏虽属大寒，但其味辛，有散邪外出之功。同样需慎用苦寒之品，如王士雄之言，防止邪不外达而内闭。热易伤气津，可佐清补之品如淡竹叶、西洋参、太子参等。

在方剂的选择上，猴痘病初期属于温病卫分证与气分证，卫分证辛凉解表，可以银翘散为基础方，稍佐芳香化湿之药；气分证辛凉清热，可以白虎汤加人参汤为基础方，佐芳香化湿，益气生津之品。

3.2 邪在营血—清热解毒透疹

疾病进一步发展进入发病期，此时以出痘、疹为主要临床表现。病机为外邪引动体内伏邪发而疹，外之温病邪热客于阳明，内之伏火湿毒潜于太阴。治疗当以清热祛湿活血并用治本，以发表透疹治标为首要治则。

清热以解毒为主，可用银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花等清热解毒之药；需重视运用“火郁发之”之法，王冰注： “火郁发之，谓汗令疏散也。”［12］“火郁”往往非单纯热证，伴有气机闭塞、泄之无门等病机。热证当以寒清热，但勿使寒凝，冰伏其邪，反而导致邪无出路，使病情则更加深重。用辛散芳香与苦寒结合，如栀子与石膏，僵蚕与蝉蜕，大黄与姜黄等药对配合，发挥内清外散之效。中医对于痘疹的顺逆评判标准中，二便通利与否是评判的关键。对于猴痘病也当如此，一定要重视二便的情况，若二便不通，当用大黄、牛蒡子、木通等苦寒通利之品。“凡寒凉清火解毒。必佐活血疏畅。恐凝滞气血也”［16］，故需佐活血凉血之药如赤芍、丹皮、生地、犀角等。

《医学正传》认为“解肌之法，葛根、升麻、紫苏之类可也”［17］，因此透疹可用蝉蜕、葛根、升麻、牛蒡子等辛凉宣透之品，柴胡尤为此类佳品，《本草从新》对其论述为“小儿痘疹，能散十二经疮疽血凝气聚”［18］；祛湿可用黄芩、黄连、栀子等燥湿之品。

方剂的选择上，可以升麻葛根汤、柴胡散子等为基础方透疹；以凉膈散、防风通圣散等为基础方清热解毒；以玄参升麻汤、凉血攻毒饮等为基础方凉血解毒。

3.3 疹溃正虚—扶正养阴退邪

中医认为，发疹是正邪交争的表现。在此阶段，当顾护正气为主，扶正祛邪，清热凉血养阴。

“入血就恐耗血动血”［11］，可用犀角、生地黄、丹皮、青蒿等清血中之热；热毒所致气阴两伤，可用西洋参、党参、绞股蓝、黄精等益气扶正；病后正气已虚，不论热之盛衰，皆不可肆用苦寒之品，当用甘寒、咸寒等药清补，如玄参、沙参、麦冬、鳖甲等。

预后良者，疹退不日则结痂而愈。若大热伤及下焦精血者，可以保元汤、十全大补汤等为基础方进行加减；邪热已退，气阴两伤者，可以益胃汤、三才汤等为基础方进行加减；若热之大势已退，余热未清者，可以竹叶石膏汤为基础方进行加减；若热去而湿盛者，可以五苓散为基础方进行加减；若热毒未尽者，可以黄连解毒汤为基础方进行加减。

若正气无力抗邪，正衰邪盛者，预后不良。邪热入里伤及脏腑，甚则引发脱证，依据辨证以“热者寒之” “清补兼施”等原则用药治疗。若见脱证当急用独参汤、参附汤等方救急；若血分热盛者，需清热凉血，可以升麻鳖甲汤、清营汤、犀角地黄汤等为基础方进行加减；若热毒在气血留恋者，可以玉女煎为基础方进行加减；若火毒仍盛者，可以清瘟败毒散等为基础方进行加减；若湿热未退者，可以龙胆泻肝汤等为基础方进行加减。待邪热去后再辨证给予扶正治法。

4 临证医案

由于猴痘病尚未在国内广泛流行，在中医领域缺乏相关临床验案记载。在“未病先防”的中医理论指导下，有必要提前对猴痘病从中医的角度进行思考、研究与讨论。因此从古籍中找到相关临床医案的记载，来达到对猴痘病的诊疗的进一步认识。

4.1 早期

病之初起，先见表证，而出现咽痛咳嗽则为邪热上扰，属温病伤于热。 《临证指南医案》记载：“郑痘发犹热身热咳嗽。乃风温入肺未解。诊其点粒粘着不爽。温邪郁滞气血。更体质素虚。此时应议开肺气以宣之。活血以疏动之。冀其形色充长。若一进沉降。恐无好音。用药连翘，桔梗为主，红花，牛蒡，甘草，炒楂，郁金，丹皮，鸡冠血。”［16］以达到疏散风热清热解毒的功效。连翘、桔梗皆属辛凉发散之品，以为主药，达到疏风散热的作用；由于患者已经有疹出的现象，所以佐以丹皮、郁金等活血凉血，以透血中止热。故辛凉解表散邪为治疗疾病初期的基本原则。

4.2 发病期

病情进一步发展，此时以出痘、疹为主要临床表现。《名医类案》中记载着朱丹溪治疗从子痘疮的案例：“丹溪治从子六七岁，痘疮发热，微渴自利……乃以黄连解毒汤加白术，与十贴以解丁香之热。利止疮亦出。”［19］由于其他医生误用丁香，内热更盛，反而没有取得疗效。朱丹溪的治疗法则是清热解毒与化湿相结合以透疹，其中黄芩、栀子又都具有凉血解毒的功效，白术既补气健脾，又能燥湿利水。因此热解湿祛，疹透利止。

4.3 后期

至病后期，当扶正养阴退邪，主清热凉血养阴。上述朱丹溪的案例经其治疗疹退后，出现“其后肌常有微热，而手足生痈疖”的症状，而后“与凉剂调补月余安”［19］，这就是邪退正虚，留有余热，故用凉剂，且以调补为主。

“程仁甫治吴氏子年二岁，痘疮靥后，仍有黑疔，遍身大小十五枚，在胸及右胫，大者二枚，如人口样，内烂至骨，不能食，发热，大便泻，小便赤少。”［19］此案例便为疹溃后正虚邪盛，热毒仍盛。 “用保元汤加术、茯、归、芍、柴、翘、荆、通六剂，外用芒硝猪胆膏涂之而愈。此乃余毒未尽之症，治当补养兼解毒。若纯用寒凉，即伤胃气矣。”［19］在治疗上采取扶正解毒，正气已伤，遂用保元汤顾护正气，后再施以解毒之品。因此在治疗后期正气的顾护是治疗的重要环节。

5 小结

中医在长期的发展与临床实践中，对于痘疹类疾病的治疗有了丰富的经验，并衍生发展出寒温两大学派。在学术争鸣中，历代医家百花齐放，丰富与完善了痘疹的治疗原则。由于猴痘病尚未在国内广泛传播，缺乏丰富的临床实践经验，因此本文以痘疹的诊疗原则为基础，结合寒温两派医家的学术思想，讨论了猴痘病病机发展的过程以及相应治疗方法。中医之术，承载于中医经典之中，在进行中医辨证论治的同时，不能忽略对古代典籍与学术思想的挖掘、探究与运用，正如本文将传统痘疹的治疗方法与当下猴痘病的流行相结合，既丰富了中医经典的认识与应用，又发扬了中医在治疗传染类疾病中的重要作用。