基于“玄府”理论辨证论治雄激素性脱发

2024-01-02黄川睿左小红

成都中医药大学学报 2023年4期

黄川睿，左小红

（成都中医药大学，四川成都 610075）

雄激素性脱发（Androgenetic Alopecia，AGA），别称脂溢性脱发，中医病名为“发蛀脱发”“蛀发癣”。此病受多种因素影响，临床表现为从两侧额角逐渐扩展到头顶部的脱发，常伴有头皮油腻瘙痒。AGA作为皮肤科常见病、多发病，近几年发病率越来越高，发病群体逐渐年轻化［1］。中医药对于治疗AGA有独特的优势，本文从中医学“玄府”学说出发，深入探讨AGA的病因病机，并以“开达玄府”为要旨，作为临床辨证治疗思路。

1 “玄府”学说概述

1.1 “玄府”学说的理论溯源

“玄府”一词，首载于《黄帝内经》。《灵枢·小针解》曰：“玄府者，汗孔也”此处玄府仅为狭义之玄府，即汗孔。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，三焦通会元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之文理也。”将腠理的分布范围从体表肌肤拓宽至体内脏腑［2］。“玄府”学说的正式形成，始于金元时期医家刘完素［3］。《素问玄机原病式》曰： “皮肤之汗孔者，…… 一名玄府者，谓玄微府。”将其定义更加深化。又载： “然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户。”拓展了“玄府”分布范畴。基于玄府的结构和功能，刘完素还提出玄府“贵开忌阖”的生理特点，其临证重视“开郁”与清热，创制了防风通圣散、双解散等表里双解剂，疗效显著［4］。至此，“玄府”学说理法方药兼备，正式形成。

1.2 “玄府”学说现代发展概况

金元以后， “玄府”学说的传承发展逐渐式微，直至近代，眼科名家陈达夫首创“六经玄府”理论及开玄明目法［5］，用“玄府”来认识六经眼病，让“玄府”学说再次走进了人们的视野。后期，其弟子王明杰教授，则在继承前人学说的基础上，创立了“川南玄府学派”将“玄府”学说理论进行发散，认为玄府是经络系统中孙络的更深一步细化，与现代的细胞膜、微循环等微观层面有异曲同工之妙［6］，并将“玄府”学说推广至临床［7-11］。现代医家将“玄府”学说广泛应用于皮肤科、五官科、肾病科等疾病的治疗，尤其是皮肤病领域，如王明杰教授认为头皮之玄府郁闭是脱发的病机关键，强调用风药虫药开发固玄；李氏认为玄府郁闭，开阖失司是银屑病的基本病机，在药物治疗之外结合走罐疗法疏经络开玄府［12］；孙氏认为玄府开合失司会导致慢性荨麻疹的发生，以风药治疗此病［13］；岳氏认为玄府开阖失常酿生湿疹，以通调玄府之法治疗湿疹［14］。徐氏认为玄府郁闭，开阖失司是过敏性紫癜的发病关键而络虚邪瘀，阻滞不通是其反复的因素，临床治疗以辛味药通络逐瘀、藤类药祛络中滞邪、虫药搜剔伏邪、活血化瘀药贯穿始终［15］。疾病虽异，思路却同，可见“玄府”学说指导临床辨证论治的可行性，尤其是疑难杂症。

2 从“玄府郁闭”论述AGA的病因病机

2.1 “玄府通利”是头皮毛囊受养的重要前提

《素问玄机原病式》曰： “然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世人万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”说明了玄府的存在具有普遍性。而毛囊，作为皮毛肌腠的一部分，其生理结构和病理改变都与玄府之间存在着归属关系。从现代医学的角度看，毛囊是包围在毛根部的囊状组织，其在生理结构上与中医的“玄府”相类似。而AGA的产生，受多种因素影响［16-18］，其病理改变主要是由于毛囊内部的毛乳头被破坏，其内含的大量增殖活跃的间质细胞不再提供养分，玄府失养致毛囊萎缩而发生脱落。“玄府通利”是头皮毛囊头皮受养的重要前提，只有气血津液正常输布，营养物质才能通达头皮，毛发才能正常生长。

2.2 “玄府郁闭”是AGA发生的关键病机

《素问玄机原病式》载：“有所闭塞者，不能为用也，若目无所见……毛发堕落……悉由热气怫郁，玄府闭密而致。”表明玄府通路，贵开忌阖，若玄府闭塞不通，精气血津液运行受阻，必然导致毛囊萎缩，发失所养而发生脱落［7］。因此“玄府郁闭”是AGA的主要病因病机，具体分析如下。

2.2.1 精血亏虚，玄府痿闭

《黄帝内经》云： “发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽。”明确指出毛发的生长与肾中精血的盛衰有关［19］。《金匮要略·卷七》云：“盖以冲任之血，为肝所主也，……男子络唇口而生髭须，女子月事以时下。”提示肝之气血充足，则毛发荣［20］。《张氏医通·诸血门》载： “气不耗，归精于肾而为精；精不泻，归精于肝而化清血。”肝藏血，肾藏精，此谓“肝肾同源”，亦称“精血同源”［21］。肝肾精血是否充足会直接影响毛发的多少和色泽荣枯，若肝肾精血亏虚，则头皮“玄府”失于濡养，气血津液失畅，继而引起头发脱落。

2.2.2 湿热熏蒸，玄府郁闭

《素问·玄机原病式》载： “腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”此处的热邪并不单单指外感六淫之火热之邪，也可由其他内外邪气迁延导致玄府郁闭而产生，正所谓“六气，皆从火化”。毛囊作为玄府的一部分，若其阳热怫郁，熏蒸头面，则玄府密闭，头皮气血津液运行失畅，故发枯堕落［22］。火为阳邪，常可兼湿邪为病，《素问宣明论方·水湿门》言：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。”《临证指南医案》载： “湿喜归脾者，与其同气相感故也。”临床湿热多困脾，与饮食失度关系密切。《素问·五脏生成篇》载：“饮食自倍，肠胃乃伤……多食甘则骨痛而发落。”除此之外，湿热邪气还与体质、地域密切相关，有学者基于研究数据［23］，推断出湿热体质是AGA 发病的主要土壤［24］。

2.2.3 血瘀气滞，玄府密闭

《医林改错》云：“名医书皆言伤血……无病脱发，亦是血瘀。”阐明了血瘀脱发的病理机制，死血不去，新血不生，玄府失于濡养，开达失调则头发脱落。《临证指南医案》言：“初病在经，久病入络……”AGA临床若久治不愈，容易发展成顽固性脱发。“气为血之帅，血为气之母”，此二者不可截然分开，相互制约影响，但以“气血流通为贵”。肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，若肝之疏泄失常，其生发、舒展之性不足，气血不能周流濡养头皮玄府，则玄府郁闭，容易产生AGA［25］。

3 以“开达玄府”为思路治疗AGA

《金匮要略》云： “若五脏元真通畅，人即安和。”所以开达玄府是保证头皮玄府宣通的关键，更是治疗AGA的治疗思路。根据AGA临床表现之不同，治疗分为以下三法。

3.1 补益精血，养虚开玄

补益精血，养虚开玄是治病之纲。《金医宗鉴》载：“眉发脱落，以滋肝血，生肾水。”肝肾精血亏虚型AGA，临床治疗以玄府通畅为前提，治疗应兼顾“补”与“通”，补血养血以壮其源，开达玄府以顺其路［26］。临床用药上，应减少血肉有情之品等过于滋腻性药物的使用，尽量选择平补药，兼顾两脏。《医宗金鉴》以六味地黄丸加四物汤来治疗，填肾精亦不忘补肝血，补泻兼施，通补为功。国医大师禤国维提倡平调阴阳、平补肝肾，加减运用二至丸来治疗肝肾精血不足型AGA［27］。临床治疗上，多喜用四物汤，补血不滞血，用药则多用鸡血藤，取其活血补血，舒筋活络，滋养玄府又兼通补之功。

3.2 清热化湿，开郁通玄

清热化湿，开郁通玄是治病之纲。薛生白言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热两邪往往胶着难解，阻碍玄府正常流通，影响头发生长，若郁闭太过，则AGA反复缠绵不愈。临床可分湿热之轻重，根据偏重来指导用药，使药直达病所。《外科证治全生集》提出“蛀发癣”的治疗，热重用生地黄，湿重则用二妙散。倪诚教授选用茵陈蒿汤合升降散（大黄、僵蚕、蝉蜕）加减方作为治疗AGA的主方［24］，其中应用了虫类药来清热利湿，开郁通玄。王明杰教授认为虫类药作为直接开玄药的一种，走窜搜剔作用强，开通玄府之力显著［7］。对于湿热毒蕴的患者，可用达原饮，疏达膜原湿热毒邪，力大开玄，对于湿重于热的患者，则多用三仁汤，以清利之法开玄。

3.3 活血祛瘀，行气通玄

活血祛瘀，行气通玄是治病之纲。《素问·生气通天论》载： “气血以流，腠理以密。”只有气血周流通畅，玄府才能正常开通，促进毛发生长。王清任在《医林改错》用通窍活血汤加减来治疗，此方中用大量活血行气药，如赤芍、川芎等，尤以麝香味辛性温，开窍通闭，解毒活血，皆在开通郁闭之头皮玄府，恢复气血宣通。临床治疗上，对于气郁体质的女性AGA病人多用柴胡舒肝散，气行则血行，玄府得通，对于血瘀严重的病人，在活血行气之外加上风药，如防风、羌活、白芷一类，对于久病入络的病人，加入僵蚕等虫类搜风剔络。

4 验案举隅

患者，女，杨某，29岁，教师，于2022-10-22初诊，主诉：头顶及两额角处脱发2+a。述从小发量便少，3+a来参加工作后，工作压力大，作息不规律，掉发愈发严重，两额角处发量稀少，头顶头发稀疏，发缝明显，头面油脂分泌较多，头发容易油腻，2 d洗1次，头皮轻微瘙痒，少许头皮屑，1+a来夜尿多，容易起夜，每晚2次左右，末次月经2022-10-01，月经周期、经量正常，但月经来时颜色较深，且有血块，乳房微胀痛，无腹痛，容易腰酸，平素饮食偏于辛辣，二便正常，舌淡紫，水滑苔，脉弦细，尺脉弱。西医诊断：雄激素性脱发。中医诊断：发蛀脱发。辨证：肝肾不足，湿热蕴结。治疗：补益精血，清热利湿，开郁通玄。方剂：四君子汤合四物汤加减。处方：人参片5 g，熟地黄15 g，当归10 g，酒川芎10 g，茯苓15 g，芡实15 g，槲寄生10 g，灯盏细辛10 g，盐杜仲10 g，酒续断10 g，麸炒白术20 g，酒白芍20 g，炙甘草10 g，丹参20 g，鸡血藤20 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，地骨皮15 g，侧柏叶15 g，共7剂，饭后半小时温服，1剂/2 d，3次/d，150 mL/次。外用：大黄甘草洗发水（院内制剂）。

2022-11-05二诊。自述头发油腻瘙痒较前缓解，头面部油脂分泌减少，发量依然稀疏，未有明显好转，夜尿减少，仍需偶尔起夜，末次月经2022-11-02，月经颜色逐渐正常，血块减少，腰酸减轻，舌淡红，白润苔，脉濡，尺脉弱。诊断同前。内服：前方基础上去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮、鸡血藤、川芎、芡实、槲寄生、灯盏细辛、盐杜仲、酒续断，加生黄芪30 g，制黄精20 g，酒女贞子15 g，盐大菟丝子15 g，桑椹20 g，共7剂，煎服法同前。外用：大黄甘草洗发水（院内制剂），中药涂擦生发酊（院内制剂），梅花针扣刺生发疗法（局部扣刺脱发部位）

2022-11-19三诊。自述头发油腻已缓解，无瘙痒，头面部油脂少许分泌，头顶以及两额角处已新出软细毛发，夜尿减少，不再起夜，舌淡红，苔薄白，脉缓。前方加减结合外治继续治疗一月，复诊可见头顶部两额角毛发逐渐恢复正常生长，脱发减少，其余诸症皆好转。

其后以大黄甘草洗剂配合涂擦生发酊治疗至2023年3月，头发基本恢复正常生长，随访3个月，无异常，期间患者因其他疾病于我院妇科门诊就诊。

按：患者为青年女性，初诊述从小发量偏少，说明其先天禀赋不足，玄府失养。而夜尿多，起夜频繁，尺脉弱，是肾气亏虚，蒸津摄水功能失常。自述三年来工作压力大，作息不规律，头顶两额角出脱发严重，月经来时颜色深伴有血块，乳房轻微胀痛，舌淡紫，脉弦细，都与肝失疏泄，气滞血瘀，玄府郁闭密切相关。患者平素饮食辛辣油腻，头面油脂分泌较多，头发容易油腻瘙痒，水滑苔，可推知其脾虚失运，湿热熏蒸头面，则头面玄府闭塞，毛窍不通，发枯堕落。方用四君子汤益气健脾，四物汤加鸡血藤、丹参补血调血，桑白皮、冬瓜皮、地骨皮清热利湿，槲寄生、灯盏细辛、盐杜仲、酒续断温肾益精，侧柏叶生发乌发。外用大黄甘草洗发水，薄荷、苍耳子两味风药，助诸药清热利湿，开郁通玄。二诊，头发油腻瘙痒较前缓解，发量依然稀疏，夜尿减少，月经颜色正常，血块减少，腰酸减轻，结合舌脉，此时湿热已减，瘀血得化，应着重增强补益肝肾精血，养虚开玄的作用，故去桑白皮、冬瓜皮、地骨皮等清热利湿药，加生黄芪、制黄精、酒女贞子、盐大菟丝子、桑椹以养血填精，竹叶柴胡引诸药上行以共奏养虚开玄，开达玄府之功。