基于郭子光教授“人-症-病-证”体系探究癫痫临床辨治路径分析

金宣佑，田茸，江泳，蒋萃

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

癫痫是全球范围的神经系统疾病，WHO于2018年实况报道，全球有超过5000万人口患有癫痫，我国则有900万人受累［1］。从现代医学的角度，认为癫痫是脑部神经元反复同步异常放电所致的神经系统疾病。西医主要通过手术与药物两方面来对癫痫进行治疗，其中药物干预治疗可以控制癫痫，而手术治疗后却仍需要服用抗癫痫药物预防、控制术后并发症，但绝大多数抗癫痫药物具有明显的毒副作用，会造成肝肾功能的严重损害、胃肠道不适反应、骨髓抑制以及对骨代谢、甲状腺功能和体重等产生不良影响［2］。通过中医药治疗癫痫具有良好的疗效且副作用小，能够缓解癫痫的发作，提高患者的生活质量［3］。首届国医大师郭子光教授提出了“人-症-病-证”诊疗体系，强调病证结合以个体化诊治癫痫疗效显著，形成治疗癫痫的有效优化方案。

1 基于“人-症-病-证”体系癫痫临床辨治路径

1.1 首辨人——重视体质及基础病

辨人论治即是强调在临证时需要注意患者体质的诊断。根据统计研究发现，癫痫的发作人群大多为儿童或老年人［4］，他们均有着体质的特异性。

1.1.1 小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，易致癫痫

儿童为癫痫的好发人群，有研究显示，癫痫的患病率大约为3.5‰ ～4.8‰，其中约有60%的患者在儿童期发病［5］。儿童癫痫的高发病率与小儿的生理特点密切相关。小儿的生理特点为“脏腑娇嫩，形气未充”［6］；万全提出小儿“五脏有余不足”理论［7］，“心常有余” “肝常有余” “肺常不足” “脾常不足” “肾常不足”。正是由于肺、脾、肾三脏不足，气化失常，水液代谢障碍，从而易造成痰浊停留；由于心、肝二脏有余，故邪气易化火扰动心神、引动肝风而出现惊狂、抽搐等症状。因此儿童癫痫离不开小儿生理、病理的特异性。

此外，胎中受惊而致小儿胎元不足亦为小儿癫痫的病因之一。《素问·奇病论》云：“人生而有病巅疾者……病名为胎病。此得之在母腹中，时其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”母体受惊，则精气逆乱不能供给于胎儿，故可致胎儿先天禀赋不足，而脏腑虚弱导致癫痫。

故对小儿癫痫的预防调养就需注意从胎儿时期开始，此期以调养孕母为主，在妊娠期间孕妇保持身心愉悦、防止跌扑、饮食适宜、勿滥用药物等，以此来防止孕妇大惊或其他因素导致胎元不固、不足使得小儿先天禀赋不足而导致癫痫发生。在幼儿时期以调养小儿为主，调理饮食以防止饮食不节或不洁而伤脾胃，导致痰浊产生。调适寒温、注意保暖防止外邪侵袭人体从而化火扰动心神、引动肝风，导致癫痫发生。

1.1.2 老年人基础病可能会导致癫痫发生

癫痫在老年人群中较幼年、成年人群更常见［8］。老年人脏气、阳气皆已衰弱， 《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚”， 《千金翼方》［9］云： “人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”皆提及了随着年龄的增长，人之五脏六腑开始衰弱，正气虚衰而易感受外邪，导致痰浊形成，阻滞脏腑气机。

此外，基础疾病亦是导致老年癫痫的重要因素之一。在《伤寒杂病论》中便已有了对于基础疾病的认识，如“风家”“疮家”“湿家”“衄家”等，皆是提示患者具有基础疾病，在临床辨证用药上需要注意。对于老年癫痫亦是如此，脑外伤、脑肿瘤、糖尿病、脑血管病变、颅内感染等因素皆有可能导致老年癫痫的发作［10-11］。所以在诊治老年癫痫时就需要注意积极治疗基础病，提高对癫痫的诊治效果。

1.2 次辨症——治疗主症救其痛苦

“辨症论治”即是指在治疗疾病时，专主于疾病发作时患者最感痛苦的症状和体征进行针对性地用药以缓解病人痛苦。如《金匮要略》中治疗骨节疼痛证时会使用如芍药、甘草等药物缓急止痛等［12］。

癫痫的主要症状为四肢抽搐、角弓反张、意识障碍，治疗时以息风豁痰为主，息风以镇惊，针对癫痫发作时的四肢抽搐、角弓反张等肢体经络异常表现的症状，豁痰以开窍，针对癫痫发作时精神意识障碍的症状。除了癫痫发作时运用此法对症治疗外，在缓解期时也可使用此法来减少癫痫发作的次数。选用善息风痰的白僵蚕、全蝎以及豁痰开窍的石菖蒲与胆南星对症治疗。

1.3 重辨病——以病为纲，究其共性

1.3.1 脏腑虚弱、风痰瘀阻脑络为癫痫的共性病机

1.3.1.1 脏腑虚弱为核心病机

中医学称癫痫为“痫病”，其主要临床表现为突发性意识障碍，甚至突然昏倒，颈部僵硬，手足抽动，口中吐涎，或伴有喉中发出异常怪叫，片刻后苏醒，与常人无异。在“辨人论治”中可以看出癫痫的发作与脏腑虚弱有着密切的关系，此在小儿癫痫中尤为明显，《冯氏锦囊秘录·论五痫》［13］中认为： “五痫，皆先天元气不足而成。”在现代临床观察中发现小儿癫痫与正虚、脏腑气机失调有着密切的关系［14-16］。据此认为脏腑虚弱为癫痫的核心病机。脏腑虚弱的主要病位与治疗脏腑皆在脾，脾为后天之本，气血生化之源。依据《金匮要略》中薯蓣丸证一条： “虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，提示将脾脏作为脏腑气血阴阳俱虚的主要病位及治疗部位，通过调补脾脏以求治疗脏腑虚弱。

1.3.1.2 风痰邪气是癫痫发作的重要致病因素

中医学将癫痫的病因病机多责之于风、痰，其中痰为致病之本，无论是发作期的神志昏蒙，亦或是缓解期的诸多症状皆以痰为主导。朱丹溪［17］认为癫痫的病机： “无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。”《医学正传》［18］言：“痫病独主乎痰，因火动之所作也。”认为癫痫一病的本质病机为痰，在其发作期时便是由于痰火扰动所致。在现代医学的微观研究中也同样证实了痰证的实验指标与痫病的病理机制之间有着密切的关系［19］。

风邪为癫痫发作的先导，癫痫正是因为外风或内风引动伏痰而卒然发作。如《诸病源候论·风痫》［20］言：“风痫者……腠理开，风因而入”的外风所致癫痫发作，亦有叶天士［21］所言由内风引动者：“痫病……一触积痰，厥气内风。”不论外风与内风，皆由于人体气机失调，肝风内动导致癫痫发作。故癫痫病位不离于肝，肝为刚脏、体阴而用阳，邪气伤肝易使肝阳亢盛、肝风内动，肝主筋，肝风易扰动筋脉致四肢抽动。所以风痰邪气为癫痫发作的重要因素。

1.3.1.3 脑络瘀阻是癫痫的最终转归

癫痫病程长且病情反复，此与伏邪相关，静止期时风痰邪气潜伏不发而患者如常人，发作期时由风气引动伏痰而发病。现代医学中将癫痫认为是神经系统疾病，与大脑密切相关。脑为元神之府，邪气入脑则有神志异常的改变，如：昏仆、意识不清等［22］。此外，脑亦与心包相关联。陈潮祖教授［23］认为：“心包实为大脑之膜，”认为少阳三焦之膜与脑皆由足厥阴肝之膜延展而来，据此将温病学中“邪入心包”一说认为是邪气入脑而致精神昏蒙。因此脑为癫痫的病位区域，依据“久病入络”的观点络脉之中必有瘀血凝滞，故认为风痰瘀阻脑络是癫痫发作的重要因素及最终转归。所以癫痫的共性病机是脏腑虚弱、风痰瘀阻脑络。

1.3.2 依据共性病机确立治则与方药

基于癫痫的共性病机为脏腑虚弱，风痰瘀阻脑络，确立其治法为健脾化痰，祛瘀通络、息风止痉，选用基础方为半夏白术天麻汤加味：法半夏15 g，炒白术12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，天麻12 g，白僵蚕10 g，石菖蒲15 g，胆南星15 g，全蝎6 g，炙甘草5 g。方中半夏、陈皮燥湿化痰，陈皮兼能行气，使气行痰消。白术、茯苓、甘草健脾益气兼能燥湿，治疗生痰之源，使脾运健而痰湿去，白术甘温，除湿补中使水道通利。天麻平肝潜阳，息风止痉，《本草经解》［24］言： “天麻味辛，辛则润血气平，平则镇惊也；辛平之品润肝血而平肝气。”点明天麻通过润肝血以补肝体，防止亢盛肝阳伤阴之患。石菖蒲辛，温，归心、胃经，具有开窍醒神、宁心安神、化湿和胃之功，《玉楸药解》［25］言：“菖蒲辛烈疏通，开隧窍瘀阻，除神志迷塞，消心下伏梁，逐经络湿痹。”可见石菖蒲豁痰之力峻猛，对于痰涎壅盛的窍闭神昏具有显著作用。胆南星苦、辛，凉，归肝、胆、肺经，具有清热化痰、镇惊息风的功效，对于痰迷心窍、神昏惊痫的病症尤为适宜，《雷公炮炙药性解》［26］中言胆南星为小儿要药，小儿有着“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点［6］，故在针对小儿的用药上更须注意防止正气的耗伤，因此认为胆南星具有祛邪不伤正的特点，二药合用豁痰开窍醒神，针对性治疗因痰蒙孔窍所致的神志异常。癫痫“久病入络”，且风痰瘀阻脑络为其最终转归，故以虫类药搜风剔络化痰，选用白僵蚕、全蝎息风止痉、祛痰通络， 《神农本草经》记载：“白僵蚕，味咸，平。主小儿惊痫”，对于四肢抽搐、惊掣的症状具有良好的疗效。全蝎辛，温，归肝经，具有息风止痉、通络止痛、攻毒散结之效。《本草纲目》［27］中认为全蝎为“治风之要药，俱宜加而用之”，对于风邪扰动的四肢抽动病症犹宜。可见此方针对于癫痫的脏腑虚弱，风痰瘀阻脑络的共性病机十分契合，且在现代药理研究证实了半夏白术天麻汤原方对于癫痫实验小鼠的治疗作用［28］；石菖蒲、胆南星、白僵蚕、全蝎有明显的抗癫痫、镇静作用［29-34］；天麻具有保护神经的作用［35］。

1.4 再辨期——疾病有分期，治法有侧重

癫痫有发作期与缓解期之别，在临证治疗时也当根据不同分期症状的侧重表现不同分而论治。在发作期时，患者的主要表现为肢体抽动痉挛、意识昏迷，此时的治疗则以尽快解除患者癫痫状态，恢复其精神意识活动为目的，以息风止痉、豁痰开窍为基本治法、治标为主。在基本方的基础上加重石菖蒲、胆南星的用量，或加入蜈蚣以加强平肝息风止痉的作用。若患者神识昏迷严重，为痰迷心窍、内闭心包者，热证以安宫牛黄丸治疗，寒证以苏合香丸治疗，可用凉开水将成药化开后口服、鼻饲或用棉签蘸取药液后频频点舌［36］；若患者出现大汗淋漓、呼吸急促、四肢厥逆、脉微等症状，已为脱证，当回阳救逆、益气固脱，以参附汤、独参汤、生脉饮等方药救急为要。除了服药外，还可配合针灸、取嚏等外治法以尽快达到息风止痉、豁痰开窍的功用，此外，还必须配合西医急救等措施对因、对症治疗，进行抗癫痫、解除肌肉痉挛、开放呼吸道等治疗措施。在缓解期时以减少患者癫痫发作次数为治疗目的，以健脾化痰，息风通络为基本治法，治本或标本兼治为主。遵循辨证论治原则，在基本方的基础上加重白术、茯苓、陈皮的用量或加入消食药以健运脾气，再根据证型不同进行相应加减。

1.5 后辨证——兼顾个性，分证论治

临床治疗除了把握住癫痫的共性病机外，还需根据患者的体质、伴随症状等因素，确定其个性病机，针对化治疗，灵活化裁基础方，使治疗效果更加完善。以下列举临床常见证型：

1.5.1 风火痰热证

患者平素情绪急躁，兼见心烦胸闷，口干口苦，目赤便秘，舌红，苔黄腻或黄浊，脉弦滑数。当用基本方加入柴胡、黄芩、龙胆草、天竺黄、羚羊角等以增强清热豁痰。

1.5.2 肝盛脾弱证

患者癫痫反复发作，平素烦躁易怒，睡眠不宁，兼见头颈汗出，大便稀溏，纳差，舌淡胖，苔白，脉弦弱。当用基本方加入桂枝、白芍、枳实、柴胡、生黄芪等以平肝健脾。

1.5.3 气虚血瘀证

患者兼见神疲乏力，面色黧黑或萎黄，下眼睑黯黑，纳差，便溏，舌下络脉粗大，舌体胖大或边有齿痕，脉涩弱无力。当用基本方加入炙黄芪、人参、地龙、水蛭、川芎等增强补气活血通络之功。

1.6 基于“人-症-病-证”体系治疗癫痫临床辨治路径图

基于“人-症-病-证”体系治疗癫痫临床辨治路径图（见图1）。

2 验案举隅

患儿，女，7岁，2019-12-08初诊。主诉：反复发作双侧肢体屈曲型痉挛3 a。患儿于2 a前诊断为“癫痫”。曾予左卡尼汀、丙戊酸钠治疗，癫痫有所控制，但血小板、肝功出现异常。现查动态脑电图检查仍有痫样放电发生；头颅磁共振检查未见特征性改变。患儿经常于睡梦中出现双侧肢体痉挛发作，1-2次/周，抽搐持续15 min后渐渐缓解，伴头晕、胸闷、心烦欲呕。平素食欲不佳、易怒、大便干、1次/3 d。家长发现患儿如果白天参与大量体育活动后，夜间入睡则容易发作。舌略胖，苔薄黄腻，脉弦滑不耐按。西医诊断：小儿癫痫。中医诊断：小儿痫证。辨证：痰浊阻络，心神失养，脾虚肝郁。

方剂：半夏白术天麻汤加味，具体方药：法半夏18 g，生白术30 g，陈皮20 g，茯神20 g，天麻15 g，白僵蚕15 g，石菖蒲15 g，胆南星20 g，全蝎10 g，瓜蒌仁20 g，远志20 g，酸枣仁20 g，麦芽20 g，柴胡20 g，枳实20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，甜叶菊2 g。10剂，制成免煎颗粒，1剂/2 d，3次/d，饭后1 h服药，每次用20-30 mL左右开水化开冲服，与西药错开至少1 h服用。

2019-12-30二诊：服药1周后癫痫发作频率减少，近10 d发作2次。且每次发作时间较前缩短，约5-8 min左右。睡眠、食欲有所好转，大便较之前易排，舌苔薄白腻，脉细滑。方剂：半夏白术天麻汤加味，具体方药：法半夏18 g，生白术30 g，陈皮20 g，茯神20 g，天麻10 g，白僵蚕10 g，石菖蒲15 g，胆南星10 g，全蝎8 g，瓜蒌仁20 g，远志15 g，酸枣仁20 g，麦芽20 g，柴胡20 g，枳实20 g，白芍20 g，炙甘草10 g，甜叶菊2 g。7剂，煎服方法同上。

2020-01-15三诊：半月来癫痫未再发作。纳眠一般，大便调，脾气和缓，舌淡红，苔薄白，脉细滑。方剂：半夏白术天麻汤加味，具体方药：党参15 g，法半夏15 g，生白术30 g，山药20 g，陈皮20 g，茯神20 g，天麻10 g，白僵蚕10 g，石菖蒲10 g，胆南星10 g，瓜蒌仁15 g，远志10 g，酸枣仁10 g，麦芽15 g，柴胡15 g，枳实15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，罗汉果10 g。用此方做膏方，续服3月。后随访，患儿未再复发。

按：患者已于2 a前诊断为癫痫，运用“人-症-病-证”辨证体系，以脏腑虚弱，风痰瘀阻脑络为病机核心，加之患者常于睡梦中癫痫发作，平素易怒、食欲不佳，劳动后易发作癫痫，舌略胖，苔薄黄腻，脉弦滑不耐按，故以肝盛脾弱、心神失养为其个性病机。故在基础方上加强养心安神、疏肝健脾之力。加酸枣仁、茯神、远志以养心安神；大便干结，以大量生白术健运脾气兼能通便；加柴胡、枳实、白芍合炙甘草为四逆散疏肝健脾；加瓜蒌仁增强化痰之力且有润肠通便之效；脾贵运不贵补，故加麦芽疏肝运脾，并同半夏、陈皮、四逆散增强受纳；因考虑到患者为小儿，加入甜叶菊矫正药味。二诊时患者癫痫症状缓解，谨守原方稍作加减。三诊时患儿病情基本稳定，故后续治疗予以膏方加强健脾益气，佐以安神化痰疏肝祛风，于原方中加入党参、山药增强健脾之功、培本固元；加罗汉果化痰润肠兼能矫正药味，适宜儿童长期服用。治疗3个月后随访，患者癫痫未再复发。