从《外科正宗》“疮疡全赖脾土”思想论治疮疡皮肤疾病

陈辉，黄莺

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

“疮疡全赖脾土”思想提出首见于明代外科医家陈实功所著《外科正宗》，其书亦被后人誉为“列症最详、论治最精”。而陈实功提出“外之证则必根于内也”的观点，在外在疾病内治中颇有章法，与“益疮全赖脾土，调理必须端详”［1］的观点相互呼应。“夫疮疡者，乃疮之总名也……疮之一字，所包者广矣。虽有痈、疽、疔、疖、瘰、疬、疥、癣、疳、毒、痘、疹等分，其名亦止大概而言也。”正如《外科启玄》所云，疮疡代指各种致病因素引起的体表疾患，多属现代医学的皮肤科疾病范畴。“疮疡全赖脾土”思想在当代的皮肤疾病，尤其疮疡皮肤疾病的发病及诊疗思路中有着重要的指导意义。陈实功在《外科正宗》一书中多处体现脾胃气血盛衰与外科疾患的发病、预后、转归有着密切的关系。其治疗痈疽疮疡的“消、托、补”三法，在理法方药各方面无一不贯穿着重视脾胃的思想，对后世医家及当代临床治疗疮疡等外科皮肤疾病有着基础的指导作用。

1 脾胃虚弱为发病之始因

陈实功在《外科正宗·脑疽论》中明确提出：“脾主肌肉，故思虑伤脾，脾气日损，又或膏粱损胃，胃汁干枯，以致中脘痞塞，气不运行，逆于肉里，乃生壅肿。”［1］由此可见，陈实功认为多种皮肤疮疡疾病的发病始因之一都与脾胃虚弱相关。正所谓外之证根于内，体表皮肤疮疡疾患的发生与内在脏腑失调密切相关，而脾居中焦，主肌肉四肢，不论五脏六腑，还是体表发肤均依赖脾胃的濡养，脾胃虚弱则精微水谷生化不足，素体虚乏，疾病易患，而脾胃健运则生化气血充沛，营卫充足，百病难生，即使患疾亦较轻易愈。皮肤疮疡疾病种类繁多，就发病机制而言，多以六淫、劳倦、饮食、情志失调四类有关。以上诸因均可妨碍中伤脾胃，直接或间接导致脾胃虚弱，而皮肤、肌肉、毛发失于濡养，可见皮肤粗糙干燥，缺乏光泽、毛发干枯、脱落，甚至皮肤僵硬，失去弹性等［2］。

陈实功认为“气血者，人之所原禀，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脉，全赖于此”［1］，其观点中以气血决定老少的命脉，直观强调了脾胃和气血在疮疡发病中的重要作用。脾胃虚弱则气血化生无源，在一定程度上诱发以疮疡为表现的皮肤疾病。从气血而论皮肤疾病的发生，正所谓“营卫不合，营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”［1］。皮肤疾病多由痰湿、火毒等而成，其中脾胃气血和病理产物的产生之间多有联系。无论六淫外伤、饮食情志等导致气机升降失调，若有先天禀赋不足，后有饮食失节、情志内伤等致元气虚弱，无力推动，津液气血运行缓滞，渐成病理产物，气停为气滞［3］，血停为瘀血，水停为痰湿。即使从根本消除病因，机体仍会被病理产物所扰所害，产生新的病变，且愈发严重［4］。临床常见疾病湿疮多与“脾虚生湿”的病机密切相关，《素问·至真要大论》云： “诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚生湿为主要原因。湿邪内蕴，急则湿郁化热，感受风邪则走窜，上发头面，甚者遍及全身，久病阴血耗伤，血燥生风，发展为慢性，更有迁延不愈［5］。现代研究同样表明，皮肤疾患与脾胃功能与密切相关，如王若涵［6］等通过益生菌灌胃调节小鼠体内肠道菌群，发现较抗生素组其毛发明显变光泽，从微生物层面证实了脾胃之于皮肤疮疡的重要意义。由此，发病之前顾护脾胃对于疮疡皮肤病患的发生十分重要，可预防多种疮疡疾病的发生。

2 脾胃健运为顺逆之关键

“托里则气壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”［1］，陈实功治疗各类疮疡疾病提出“消、托、补”思想，其中重要的一点即为顾护脾胃功能，使得气血充盛。自古医家认为，脓液为气血所化生，排脓是正气载毒外出的现象［7］。正气充足才能化脓，因为脓液虽是病理产物，乃由精血所化，需要不断耗伤气血，才能使溃疡成脓长肉，倘若脾胃虚弱，气血亏虚之人，化脓艰难，即使脓成溃破，愈合更难。另则疮疡欲化脓之时，若正气虚弱，邪气即可入里走营，疾病顺逆，犹未可知。恰如《素问·五脏别论》所言： “胃者，水谷之海，六腑之大源也。”人体饮食营养赖以脾胃吐纳运化，化生气血，而疮疡的愈合尤赖脾胃气血的濡养。辨治疮疡尤重气血，脾胃旺盛，气血生化有源，濡养有力则预后较佳，脾胃弱者，气血无源，滋养乏力则预后不良［8］。

陈实功的“疮疡全赖脾土”明确提出把重视脾胃作为皮肤疮疡疾病的诊疗思路，在治疗疮疡疾病中，选药也多体现顾护脾胃这一重要思想。例如， 《外科正宗》记载一年老患者背部生一发疮，可见微微肿起，形如龟背，颜色稍红，可根盘漫散，迟迟不能化脓。盖因“老年内虚，脓毒中隔，不得外发故也。”［1］年老之人，素体脾胃虚弱，自然气血不足，不能腐渍为脓，治以补托之法，以十全大补汤补之，可见脓液渐出。但年老体衰，应徐徐图之，再以人参养荣汤倍用人参、黄芪托脓外出，以腐肉脱落，新肉生长向愈。临床常见患皮脂腺囊肿或其他肿物手术切除后，伤口久不愈合，此时健壮脾胃为诊疗首选。又如，“疮疡溃破时，见恶寒发热，脓多自汗伴疼痛，可予十全大补汤；虚热眠差，不欲饮食，可予黄芪人参汤；食入不甘，恶心呕吐，可予香砂六君子汤”［1］。在其流注治法中也有“又或恼怒伤肝，郁结伤脾，荣气不从，逆于肉里”之言。此外，当前也有研究分析《外科正宗》托里剂的组方规律，并发现所载使用托里方法方剂22首，补益气血为主16首，健脾益气为主4首，补血养阴为主2首［9］。可见陈实功使用托里药主要以补益气血和健脾为主。在使用双解复生散、清热消风散等清热解毒之类寒凉之剂时，陈常佐以黄芪、人参等顾护脾胃，将 “疮疡全赖脾土”体现得淋漓尽致［10］。以上种种遣方用药，均在辨证论治的基础上，温补脾胃为先，慎用寒凉败胃，燥热伤胃，滋腻碍胃等药，认为“命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要”。以脾胃气血为人体之根本，注重脾胃，扶助正气亦即补益人体气血，此为治疗疮疡皮肤疾病的重要原则。

现代医家在皮肤疾病的诊疗中，亦尤重脾胃。赵炳南［11］对于慢性下肢溃疡、慢性湿疹、慢性足癣渗出液较多者，拟方健脾除湿汤，常以生薏苡仁、生扁豆、山药、芡实、白术、茯苓、大豆黄卷健脾除湿。其认为脾被湿困则湿盛，脾健湿运则病自去，旨在治本扶正以祛邪。朱仁康［12］对脾湿泛溢之浸淫疮，脾经湿热之缠腰火丹、小儿胎瘚疮等，症见身起水疱，流水发痒，皮色不红等，自拟健脾除湿汤，以苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻、六一散健脾淡渗利湿，并以桂枝或肉桂通阳化气。钟以泽、黄莺［13-14］治疗湿疹、特应性皮炎等疾病时，认为肺脾密切相关，五行中肺属于金，脾属土，脾虚则肺弱，应注重调理脾胃，意在培土生金，选方常以四君子汤、异功散为基础，其中白术苦温，健脾燥湿，可益气助运，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，三者合用健脾之力更佳。尤其脾为后天之本，小儿脏腑娇嫩，正气未充，若先天禀赋不足，导致后天脾胃虚弱，则运化功能失常，易致湿邪内生，故对于小儿，更应注重脾胃功能。这些均为陈实功“疮疡全赖脾土”思想的重要延续与应用。

3 脾胃调摄得当为预后之要素

“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补。”［1］陈实功认为，脾胃调摄得当、生发气血，对于决定疾病预后亦十分关键。发病、治疗与预后不可截然分开，素体脾胃虚弱，后期不注重调摄，预后较差甚者可复发。脾胃功能久弱，在疮疡发病过程中，甚有疮疡难愈，精气外泄而致脏腑虚损，无力抗邪，预后不佳。“溃脓之后，不可用内消，宜用托药”，陈实功针对疮疡预后的虚损证候，也提出了十全大补汤、黄芪人参汤等，强健脾胃、补益气血［1］。另则，陈实功在痈疽七恶中提出：“三形消瘦，脓清臭秽生，疮形多软陷，脾败不知疼”。脾胃衰败可见脓清疮陷，一定程度上亦说明脾胃失于运化将影响痈疽的转归与预后。陈实功尤其注重疮疡后期调养将息，疮疡溃后，开疮泄毒，气血亦随之外泄，且脏腑亏虚，不耐外邪，故载“溃时及药筒提拔之后，尤宜避风”［15］。患疾过程中损伤脾胃气血，耗伤神气，减损津液，故而疮疡愈后，亦不应立即停药，而应该注重素体脾胃调养，蓄养气血津液，待脾胃生化功能恢复再缓缓撤之。

重视脾胃还表现在愈后饮食调摄上。陈实功认为：“凡人无病时不善调理而致生百病，况既病后若不加调摄，而病岂能得愈乎”。百病生于不善调理，而病后更加不注重调摄，疾病向愈艰难。陈实功在《杂忌须知第十四》中有言“生干瓜、果、梨、柿、菱、枣生冷等类又能损脾伤胃”，又云“饮食太过必致脾殃”，告诫患病之人，尤其因脾胃虚弱致病之人要饮食节制，饥饱有度，少食生冷难以消化，有碍脾胃运化的食物［16］。《外科正宗》中疮疡后期的调理方剂可达24首之多［17］，并常常主张采用食疗之法顾护脾胃，书中记载多个药膳方，如人参糕、参术糕、白术糕、八仙糕等，早晚随食用以养后天之本，此即为培补脾胃。脾胃乃气血生化之源，脾胃健运，则气血生化有源，皮肤肌肉、脏腑经络得其濡养而康健［18］。

4 验案

患者男，40岁，因“背部肿物切除术后伤口渗血渗液1月”至我院门诊就诊。患者于外院行背部皮脂腺囊肿切除手术，经常规换药，伤口久不愈合。刻诊：查见伤口周围肿势不显，触之较硬，疼痛稍缓，皮下空腔肉芽组织稍暗，伤口愈合欠佳，引流纱布见少量脓液。患者体型偏胖，精神欠佳，纳眠一般，大便不成形，舌淡，苔厚腻稍黄，脉滑。辨证为“脾虚湿盛，蕴久化热”，治以健脾除湿，清热养阴，首剂依照《医宗金鉴》予除湿胃苓汤加减［19］：炒苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，炒白术10 g，泽泻15 g，猪苓15 g，茯苓20 g，脾虚为本，加太子参30 g，炒谷芽30 g，补气健脾，湿阻日久郁热，加用车前草15 g，引湿热从小便而去，另加赤芍15 g，鸡血藤15 g，是因疮疡疾病多有营血不和之忧，故予赤芍当归养血和血［20］。另外，除湿的同时加入鸡血藤等行气活血之药［21］，意在加速患者代谢，方能更有效地将湿邪排出体外，湿去则脾胃无困顿之忧，更升发有力。服法为每日一剂，诸药同煎，取汁服，一日分三次，一次150 mL。二诊伤口可见稍鲜红创面，触之疼痛感增强。患者饮食尚可，便溏，舌淡，舌苔较前变薄，脉缓有力。考虑湿已去半，予补中益气汤合莲米谷芽汤加减：炙黄芪30 g，南沙参30 g，炒白术10 g，升麻5 g，陈皮10 g，当归10 g，莲子30 g，炒谷芽30 g，石榴皮10 g，患者气虚不运，加炒枳壳10 g，并加合欢皮15 g，淡竹叶15 g，养心助眠［22］。考虑患者平素多食肥甘厚腻，脾胃功能受损，久而化湿，留滞于中焦，故加用藿香、佩兰二者共用能去除中焦湿气，并调理脾胃运化功能［23-24］。服法亦为1剂/d，诸药同煎，取汁服，3次/d，150 mL/次。总体用药以健脾益气，养血生肌为主，守方月余，患者伤口基本愈合，纳眠可，大便正常，精力充沛，收效甚佳。

5 结语

陈实功在《外科正宗》中提出了“疮疡全赖脾土”思想，强调脾胃的正气强弱以及生理功能状态在皮肤疮疡疾病的诊治中的重要作用，在其发病、遣方用药及预后调摄无不体现。而当代临床顾护脾胃常以治疗为重，忽略疮疡疾病全程。“疮疡全赖脾土”思想提示在临床中应认识到脾胃功能在皮肤疾病发病、诊疗及预后的重要意义，在皮肤疮疡疾病的认识及诊治中当以脾胃为要。《外科正宗》中“疮疡全赖脾土”思想为临床提供重要的指导意义，值得进一步发掘研究。